卫生部原发性肝癌诊疗规范之外科治疗导读

卫生部原发性肝癌诊疗标准

之外科治疗导读1整理ppt编写专家组学术参谋：吴孟超汤钊猷孙燕郑树森组长：秦叔逵

副组长：樊嘉沈锋蔡建强董家鸿成员〔按姓氏拼音排序〕：陈敏山陈敏华陈孝平戴朝六韩国宏蒋国粱李槐梁军刘连新陆骊工马胜林毛一雷施海彬滕皋军王建华王茂强王伟林邢宝才徐建明杨甲梅杨建勇叶胜龙周俭朱继业2整理ppt第一局部：背景第二局部：原发性肝癌诊疗标准 之外科治疗3整理ppt中国肝癌的发病率和死亡率都较高2021年的全球癌症统计资料显示东亚男女患者的肝癌发病率均居全球首位。死亡率居恶性肿瘤死因的第二位AhmedinJemal,DVM,PhD1，etal.GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2021;61:69–904整理ppt中国HCC的治疗现状及特点消融TACE放疗靶向药物手术HCC的治疗方法化疗HCC常用的治疗方法包括：手术、TACE、射频消融、化疗，以及索拉非尼单用或与其他治疗方法联合使用。上述治疗方法均在超出指南范围的情况下普遍使用。由于中国HCC患者的特殊性，中国的医生都倾向于按照当地标准从事临床工作。HCC治疗手段较多，缺乏权威标准指导5整理ppt国际治疗指南在中国有其局限性NCCNAPASLBCLCJSHAASLD……国际上已经存在的HCC治疗指南在中国没有一个能被完全接受中国医生作出的治疗决定在一定程度上更加依赖于临床经验，而非循证医学学术争议仍然存在，甚至像BCLC诊疗建议这样的国际指南也有很多学术争议6整理ppt中国医生在肝癌治疗中的作用及责任多方因素促成了制订有中国特色肝癌诊疗规范的必要性制订相关指南提高临床研究的质量7整理ppt外科手术是肝癌最重要的治疗手段

1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤1899年，William报告3例成功的肝切除术病例1911年，Wendel报告切除肝右叶肿瘤CarlLangenbuch(1846-1901)1.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.2.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.国际、国内的诊疗标准都认为：手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河8整理ppt我国肝癌外科治疗开展的三个阶段20世纪50年代初期20世纪70年代20世纪90年代发现了AFP,提高了肝癌的早诊率。说明临床型肝癌和亚临床型肝癌,提出“早诊断、早治疗〞的观念,小肝癌的手术治疗取得了辉煌成就分清了肝脏内部的管道系统微创外科技术,丰富了外科的内涵，适应症把握和平安性得到了进一步保障通过三个阶段的开展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列21世纪是肝脏外科的“世纪〞9整理ppt第一局部：背景第二局部：原发性肝癌诊疗标准 之外科治疗10整理ppt肝癌手术治疗的根本原那么 11整理ppt肝功能储藏评价方法通常采用Child-Pugh分级及吲哚氰绿(ICG)去除试验评价肝实质功能。对于肿瘤直径大于3cm的肝癌，可以采用CT扫描，计算预期切除后余肝体积。ICG去除试验主要反映肝细胞摄取能力〔有功能的肝细胞量〕及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率，正常值＜12%，或通过去除曲线可测定肝血流量。注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级评分123总胆红素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒＞6秒腹水无轻度中等量肝性脑病（级）无1-23-4肝功能Child-Pugh分级12整理ppt肝切除术

肝切除术根治性切除姑息性切除肿瘤数目不超过2个无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌术后影像学检查未见肿瘤残存；术前血清AFP增高者，术后随访2个月内降至正常。13整理ppt肝切除术的适应证之一

患者的一般情况(必备条件)一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-PughA级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储藏功能(如ICGR15)根本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。14整理ppt肝切除术的适应证之二根治性肝切除的局部病变，必须满足以下条件：单发肝癌，外表较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%，或受肿瘤破坏的肝组织>30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，结节≤2个，且局限在肝脏的一段或一叶内。15整理ppt肝切除术的适应证之三姑息性肝切除的局部病变，必须符合以下条件：3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。16整理ppt肝切除术的适应证之四姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(见下表)。原发性肝癌姑息性肝切除适应证原发性肝癌病变情况姑息性肝切除适应证原发性肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤17整理ppt肝切除术的适应证之四原发性肝癌姑息性肝切除适应证〔续表〕原发性肝癌病变情况姑息性肝切除适应证原发性肝癌合并胆管癌栓患者一般情况：基本要求同肝切除术这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等局部病变情况：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等18整理ppt肝切除术的适应证之四原发性肝癌姑息性肝切除适应证〔续表〕原发性肝癌病变情况姑息性肝切除适应证原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症可切除的肝癌有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术不可切除的肝癌有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗19整理ppt肝切除术的适应证之四此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。局部微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果疑心切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBVDNA／HCVRNA)检查；如有指征，应进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。20整理ppt肝癌诊疗标准推荐的治疗流程肝储藏功能位置特殊远处转移未发现远处转移不可切除

可切除姑息切除根治切除确诊HCC

全身状况或合并症肝移植候选者非肝移植候选者肝移植支持对症治疗符合条件者系统治疗TACE消融治疗〔射频、微波、无水乙醇〕放疗〔适形，或立体定向〕系统治疗〔索拉非尼…随访肝癌的治疗流程图标准推荐：肝癌患者“即使可以手术,术后复发率也比较高,长期生存率低，因此,有必要去积极采用多种方法进行综合治疗对于姑息切除的患者，更需要多种方法联合以提高疗效，其中包括与系统治疗的联合21整理ppt索拉非尼治疗肝癌的理论根底索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，为代表性的分子靶向药物。分子靶向治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面可能具有独特的优势。索拉非尼通过以下途径抗HCC:通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用22整理ppt索拉非尼在肝癌治疗中的地位两项关于索拉非尼的随机、双盲、平行对照的国际多中心Ⅲ期临床研究〔SHARP研究和Oriental研究〕说明索拉非尼能够明显延缓HCC的进展，在不同人群中的疗效及平安性均较好。因此，索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。多部国内、外临床实践指南和专家共识已经将索拉非尼列为晚期HCC患者一线治疗的标准药物。至于索拉非尼与其他治疗方法〔手术、介入、化疗药物和放疗等〕联合应用能否使患者更多地获益，已有一些资料，正在进一步深入研究。索拉非尼能够明显延缓HCC的进展，在不同人群中的疗效及平安性均较好23整理ppt〔全球前瞻性、双盲、Ⅲ期随机对照临床试验〕中国有多中心参加〔200例病例〕既往治疗切除术RFAPEI纳入标准

Child–Pugh5–7分中高危复发风险主要终点无复发生存次要终点至复发时间OS生物标记物其他索拉非尼

400mgbid.安慰剂随机化1:1n=1,100分层既往治疗地理区域://.NCT00692770手术联合索拉非尼的全球临床研究STORM研究结果令人期待24整理pptHCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·支持治疗·

支持治疗·

肝移植

(UCSF标准)·TACE·放疗·索拉非尼·系统化疗等等·TACE·手术切除·放疗·索拉非尼·系统化疗

+系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+消融·手术切除·消融≤3cm·肝移植（UCSF标准）·手术切除·TACE+消融·肝移植（UCSF标准）<5cm≥5m肝癌诊疗标准推荐的手术切除适用范围标准推荐：单个肿瘤直径<5cm或肿瘤数目2～3个、肿瘤最大直径3cm的患者，建议手术切除治疗。肿瘤数目2～3个，肿瘤最大直径>3cm或单个肿瘤>5cm的患者，如肝功能储藏允许或包膜完整科选择手术切除，否那么建议TACE治疗肿瘤数目4个以上的患者，一般不宜首先考虑手术切除。可与消融治疗联合对伴有门脉主要分支癌栓〔门脉主干和1/2级分支〕…当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入＋术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗＋TACE〞等以外科为主的综合治疗…25整理ppt手术禁忌证

以下情况不应进行肝切除治疗:心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；肝硬化严重，肝功能差Child-PughC级；已经存在肝外转移。☞肝移植术26整理ppt肝移植的选择标准——米兰标准最早由Bismuth提出，1996年经意大利Milan的Mazzaferro总结并得到公认。具体标准为：单个肿瘤直径≤5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。1998年，美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准(加MELD／PELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。27整理ppt肝移植的选择标准——米兰标准米兰标准的优点：疗效肯定,5年生存率在75%以上,复发率小于10%；仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作。米兰标准的缺点：Milan标准过于严格，使许多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由于供体的紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。其次，符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者，考虑到供体的缺乏及移植的高昂费用等因素，对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗广受争议。此外，Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。28整理ppt肝移植的选择标准——UCSF标准加州大学旧金山分校(UCSF)标准，2001年由美国Yao等提出,在米兰标准的根底上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包括：单个肿瘤直径≤6.5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率;因此,近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多。29整理ppt肝移植的选择标准——Pittsburgh标准匹兹堡(Pittsburgh)改进TNM标准，2000年美国Marsh等代表美国肝肿瘤研究组(AmericanLiverTumorStudyGroup)提出，分为：T0:无肿瘤;T1:1个癌灶≤1.9cm;T2:1个癌灶2.0-5.0cm;2或3个癌灶,均≤3.0cm;T3:1个癌灶>5.0cm;2或3个癌灶,至少一个>3.0cm;T4a:4个或以上癌灶,任何大小;T4b:T2、T3或T4,外加影象学发现肝内门静脉或肝静脉受累;N1:区域(肝门)淋巴结受累;M1:病灶转移,包括肝外门静脉或肝静脉受累;Ⅰ期:T1; Ⅱ

期:T2; Ⅲ

期:T3;ⅣA1期:T4a; ⅣA2:T4b; ⅣB期:任何N1,任何M1。30整理ppt肝移植的选择标准——Pittsburgh标准Pittsburgh标准将I期、II期视为早期肝癌，是肝移植绝对适应症，并优先供给肝脏，事实上其I期、II期与Milan标准完全一致；III期和IVA期为相对适应症,而IVB期为禁忌证。Pittsburgh标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近50％患者可以获得长期生存;但是缺陷比较明显。比方在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者个人可能由此受益，但其总体生存率却显著降低，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的时机。目前UNOS对肝癌肝移植的供肝分配主要参造Pittsburgh标准31整理ppt肝移植的选择标准——国内标准现在我国尚无统一标准，已有多家单位和学者提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准及成都标准等。对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。国内的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者因手术受益，可能更为符合我国国情和患者的实际情况，但是有待于标准的多中心协作研究加以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据到达公认和统一。32整理ppt肝移植的选择标准

——肝癌多学科综合治疗模式的建议目前，Milan标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植适应证标准。然而，Milan标准过于严格，使一些有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手术时机。适当扩大或改进标准，国外有UCSF标准等；而国内有上海复旦标准、杭州标准和成都标准等，尚无统一,对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤大小、肿瘤数目等要求不尽相同。经专家组充分讨论，推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5cm、所有肿瘤直径总和≤8cm。33整理ppt肝移植术后复发的预防

肝移植后预防复发的措施：

化疗

抗病毒治疗一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。34整理ppt肝癌诊疗标准推荐的治疗流程肝储藏功能位置特殊远处转移未发现远处转移不可切除

可切除姑息切除根治切除确诊HCC

全身状况或合并症肝移植候选者非肝移植候选者肝移植支持对症治疗符合条件者系统治疗TACE消融治疗〔射频、微波、无水乙醇〕放疗〔适形，或立体定向〕系统治疗〔索拉非尼…随访肝癌的治疗流程图目前肝癌肝移植手术多数是作为补充治疗。用于无法手术切除、不能进行射频、微波和

TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者35整理pptHCCPS0~2PS3~4血管