医院培训课件：《泌尿系统应用生理学与健康评估》

1泌尿系统应用生理学

与健康评估

肾

Kidney输尿管

Ureter膀胱

Bladder尿道Urethra功能

泌尿系统组成排除体内废物和多余水分，保持内环境稳定男女输尿管道第一节肾脏的解剖与功能排泄:机体代谢的终产物和进入体内的异物等，通过血液循环经排泄器官排出体外的过程。

排泄途径:肾脏尿肺脏CO2、H2O

皮肤汗、H2O、部分无机盐大肠胆色素一、肾脏的解剖外侧缘内侧缘前面后面肾门上端下端肾A肾V肾盂NL左长右短出入肾门的结构组成肾蒂由前向后:肾V肾A肾盂上下肾的位置贴于腹后壁脊柱两侧腹膜后方两肾排成八字形11胸椎下缘12胸椎上缘第2腰椎下缘第3腰椎上缘肾门平第一腰椎左肾右肾5cm上端下端12肋斜过左肾中部右肾上部竖脊肌外侧缘与12肋夹角(脊肋角)为肾门在腰区的体表投影，称肾区肾筋膜肾脂肪囊肾纤维囊肾的被膜肾前筋膜肾后筋膜剖面结构肾实质肾皮质肾髓质肾柱肾锥体肾乳头15～20肾窦肾小盏肾大盏肾盂接输尿管AVNL肾门向内凹陷形成的腔称7~82~3乳头孔肾的组织结构

肾单位nephron

肾小体（皮质迷路）renalcorpuscle

血管球肾小囊

肾小管renaltubule

近端小管

细段

远端小管

曲部

直部

直部曲部

髓袢

（肾单位袢）

集合小管（髓放线、肾锥体）

泌尿小管

球旁复合体肾皮质肾髓质肾小体肾小体肾小体毛细血管袢血管球毛细血管足细胞肾小体结构

血管球毛细血管袢（有孔）血管系膜血管系膜细胞系膜基质肾小囊壁层：单扁肾小囊腔：含滤液脏层：足细胞（突起、裂孔、裂孔膜）输入小动脉输出小动脉滤过膜（滤过屏障）

（血-尿屏障）肾小体功能：形成滤液（原尿）

有孔内皮基膜足细胞裂孔膜影响滤过的因素

分子量电荷肾小体滤过膜肾的组织结构

肾小管

近端小管

细段

远端小管

曲部

直部

直部曲部

髓袢

（肾单位袢）

泌尿小管各段在肾内的分布近端小管结构:LM--立方、边界不清、强嗜酸、刷状缘、基底纵纹EM-微绒毛、顶部小管泡、微体、溶酶体、质膜内褶、侧突功能：重吸收-糖、氨基酸、维生素、

80%水、盐分泌-铵、马尿酸、肌酐、药物泌尿小管各段上皮细胞结构模式图近曲小管和远曲小管远端小管结构

LM立方、色浅、核近腔、无刷状缘

EM微绒毛少、质膜内褶功能钠-钾汞、重吸收钠排出钾、重吸收水、分泌铵细段与远直小管集合管结构

LM立方上皮弓形集合管直集合管柱状上皮乳头管

EM紧密连接多、微绒毛少、线粒体少功能吸收水、99%水重吸收

1%终尿（1-2升/天）远直小管和集合管球旁复合体球旁细胞:入球微动脉，平滑肌上皮样细胞分泌肾素致密斑：远曲小管近血管极侧的上皮分化，为钠离子感受器球外系膜细胞：缝隙连接，传递信息功能：①调节机体血压、水分和电解质平衡②产生促红细胞生成因子组成球旁复合体致密斑肾的神经支配肾交感神经

肾动脉、肾小管、球旁细胞NE

(一)血供特点

1.丰富但分布不均

1200ml/min占心输出量1/5～1/4

皮质94%

分布外髓5%～6%

内髓<1%2.两套毛细血管网肾小球毛细血管网压力高利于滤过肾小管周围毛细血管网压力低利于重吸收

二、肾脏血液循环的特征(二)肾血流量的调节

1.自身调节肌源学说血压80～180mmHg

肾血流量相对恒定

管－球反馈：小管液流量的变化影响肾血

流量和肾小球滤过率的现象

2.神经－体液调节紧急状态下发挥作用

肾交感神经兴奋→肾血流量↓

NE、E、ADH、血管紧张素→肾血流量↓

PG、NO→肾血流量↑

二、肾脏血液循环的特征1.实验根据：滤过液成分分析

2.衡量肾功能的指标三、肾小球的滤过机能①肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate)：单位时间（每min)两肾生成的超滤液量。正常值：125ml/min②滤过分数（filtrationfraction)

肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。正常值：125/660×100%≈19%三、肾小球的滤过机能一、滤过膜及其通透性

1.滤过膜的结构毛细血管内皮细胞层基膜层肾小囊上皮细胞层

2.滤过膜的通透性①分子量选择性②电荷选择性三、肾小球的滤过机能

二、滤过的动力有效滤过压(effectivefiltrationpressure)

有效滤过压=肾小球毛细血管血压

—(血浆胶体渗透压＋肾小囊内压)入球端－15mmHg出球端－０mmHg三、肾小球的滤过机能滤过平衡：有效滤过压下降为零时三、肾小球的滤过机能三、影响肾小球滤过的因素

1.滤过膜(面积、通透性)2.有效滤过压①肾小球毛细血管血压②血浆胶体渗透压③囊内压

3.肾小球血浆流量三、肾小球的滤过机能四、肾小管和集合管的转运功能重吸收(reabsorption)物质从肾小管液中转运至血液中的过程。在重吸收的质和量上，近端小管居首位。进入肾小管的原尿称为小管液。

五、肾小管和集合管的重吸收机能(一)重吸收方式

1.被动重吸收（渗透、扩散）

2.主动重吸收（离子泵、吞饮）(二)几种物质的重吸收

Na+的重吸收近端小管——主动、被动重吸收髓袢——主动、被动重吸收远端小管——主动重吸收Cl-的重吸收

髓袢升枝粗段Na+主动重吸收，

Cl-继发主动重吸收，在其他部位

Cl-均为被动重吸收。HCO3-重吸收

85%HCO3-在近端小管重吸收

HCO3-的重吸收以CO2形式进行的，因此HCO3-重吸收率明显大于Cl-的重吸收率。H2O重吸收：

均为被动、量大、占99%；两部分:①近端小管重吸收65%～

70%，与体内是否缺水无关，为等渗重吸收。②远端小管、集合管的重吸收与体

内是否缺水有关，受ADH调节，调节机体水平衡。

葡萄糖重吸收：

继发主动100%在近端小管肾糖阀：尿中出现糖的血糖最低值。

180mg/100ml

氨基酸重吸收：机制同glucose，载体不同。其他物质：HPO4–2、SO4–2与Na+同向转运少量蛋白质——吞饮。K+重吸收:主动近端小管占67%

机制不清六、肾小管和集合管的分泌功能

分泌secretion：

上皮细胞将本身产生的

物质或血液中的物质

转运到肾小管腔内。

(一)H+的分泌

小管细胞中：CO2＋H2O碳酸酐酶

H2CO3→HCO3－

＋H+→分泌部位：近端小管、远曲小管、集合管在远曲小管、集合管中有闰细胞主要分泌H+、这里有K+-Na+

交换与Ｈ+-Na+

交换相竞争。

（二）K+的分泌

被动Na+重吸收造成电位差，使K+扩散入管腔，称K+Na+

交换。部位：远曲小管、集合管（主

细胞）（三）NH3的分泌

来源:谷氨酰胺脱氨，NH3扩散入管腔中

NH3＋H+→NH4+形成铵

NH3的分沁与H+

的分泌密切相关部位：远曲小管、集合管七、影响肾小管和集合管泌尿功能的因素（一）小管液中溶质的浓度

浓度高→渗透压高→尿多例：甘露醇→渗透性利尿（二）肾小球滤过率球－管平衡（glomerulotubularbalance)

机制：

1.近端小管对Na+定比重吸收

consrantfractionreabsorption2.肾小管重吸收↓→囊内压↑→有效滤过压↓→肾小球滤过率↓八、尿液的浓缩和稀释一、尿浓缩和稀释机制——逆流学说

(countercurrenttheory)

（一）逆流系统逆流倍增（二）肾髓质的渗透压梯度现象

(osmoticpressu-regradient)1.肾皮质→外髓→内髓，渗透压逐渐升高2.肾髓质渗透压梯度与尿浓缩、稀释的关系：

渗透压高对水有抽吸力小管上皮细胞受ADH调节

（三）肾髓质渗透压梯度形成的机制外髓部：NaCl内髓部：尿素

NaCl（四）直小血管维持髓质渗透压梯度的作用

维持髓质的溶质不被血流带走,水被带走。（五）尿生成的调节包括：1.对肾小球滤过的调节

2.肾小管重吸收和分泌的调节

一、抗利尿激素(antidiuretichormoneADH)

来源：下丘脑视上核和室旁核神经元分泌，垂体后叶贮存、释放作用：增加远曲小管和集合管对水的通透性机制：通过第二信使ADH分泌的调节

1.血浆晶体渗透压

血浆晶体渗透压↑→兴奋渗透压

感受器→ADH分泌↑大量饮清水→ADH↓引起“水尿”

waterdiuresis2.循环血量的改变血量过多→容量感受器→迷走神经→中枢→ADH↓→尿多3.其他因素

Bp↑→压力感受器→ADH↓→尿多冷刺激→ADH↓→尿多下丘脑病变→垂体→ADH↓(尿崩症）痛刺激、精神紧张→ADH↑→尿少↓二、醛固酮（aldosterone)来源：肾上腺皮质球状带作用：促进远曲小管，集合管排K+

保Na+保水机制：基因调控分泌的调节:1.肾素—血管紧张素—醛固酮系统

2.血中[K+]↑和[Na+]↓→醛固酮↑三、心钠素（cardination)

促进肾脏排Na+、排水抑制肾素的分泌对抗血管紧张素Ⅱ的缩血管作用九、清除率（clearance)

评价肾功能常用的方法：

1.尿浓缩试验尿稀释试验

2.酚红排泄试验3.血浆清除率测定概念及计算方法

肾脏在单位时间（1min）内，完全清除了某物质的血浆毫升数，称为该物质的清除率计算

C=

PUV

测定清除率的意义(一)测定肾小球滤过率（GFR）菊粉既不重吸收，也不分泌F==C=125ml/minUVP(二)测定肾血流量选定碘锐特和对氨基马尿酸钠，经肾循环一周可被完全清除掉的物质

肾血流量=X÷55%≈1200ml/minX==CX=660ml/minUVPX为肾血浆流量（三）推测肾小管的功能

1.清除率＜125ml/min该物质被重吸收或重吸收＞分泌

2.清除率＞125ml/min该物质被分泌出来或分泌＞重吸收排尿反射:

膀胱内压＞10cm H2O骶髓→

盆N㈩→逼尿肌收缩内括约肌松驰

阴部N㈠→外括约肌松驰腹下N㈠→内括约肌松驰大脑皮层十、尿的排放盆N等排尿↑↓第二节输尿管ureter

为一肌性管状结构，全长20~30cm。贴腰大肌前面下行，入盆腔后向内下方穿入膀胱。依其行程可分为腹段、盆段和壁内段。腹段上端接肾盂面下行沿腰大肌前左侧越过髂总A末端右侧越过髂外A起始处再向前男在输精管外下方与其女在子宫颈旁2cm处经子宫A后下方与其交叉沿盆侧壁向下盆段交叉斜穿膀胱壁3.壁内段开口于膀胱经输精管外下与其交叉达膀胱底后输尿管口

其盆段前方，在男性有输精管越过，在女性有子宫动脉越过（距子宫颈约1.5cm处）。

输尿管有3个狭窄：①肾盂与输尿管移行处；②骨盆上口跨越髂血管交叉处；③壁内段。三处狭窄起始处越髂血管处壁内段储尿的肌性囊状器官容积350－500ml新生儿占成人1/10第三节膀胱

UrinaryBladder第三节膀胱urinaryBladder一、形态分部膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈

底体颈输尿管尖膀胱三角Trigoneofbladder

位于两侧输尿管口与尿道内口之间，是膀胱结核和肿瘤的好发部位。输尿管间襞Interuretericfold

是膀胱镜检时寻找输尿管口的标志。

二、内面结构膀胱三角三、位置和毗邻

膀胱位于小骨盆腔内

前方：耻骨联合后方：在男性为精囊腺、输精管壶腹和直肠；在女性为子宫和阴道

下方：男性邻前列腺，女性邻尿生殖膈

上方：有腹膜覆盖，男性邻小肠，女性有子宫伏卧于其上

膀胱位置随尿量不同而变化第四节尿道

Urethra女性尿道较男性宽、短、直，易患尿路感染长3~5cm,开口于阴道前庭的尿道外口

兼具排尿、排精功能。全长约16-22cm，依其穿行结构不同分3部男性尿道maleurethra

前列腺部

膜部

海绵体部分部三个狭窄三个扩大

两个弯曲

膀胱镜检查第五节生殖系统

Reproductivesystem内生殖器外生殖器生殖腺生殖管道附属腺体概述

Generalarrangement男性生殖系统睾丸——

生殖腺附睾输精管射精管男性尿道生殖管道前列腺精囊尿道球腺附属腺体一、睾丸Testis位于阴囊内左右各一右高左低上下两端内、外侧两面前后两缘形态男性内生殖器男性内生殖器一、睾丸Testis白膜睾丸纵隔睾丸小隔睾丸小叶精曲小管睾丸网输出小管结构男性内生殖器二、附睾

Eepididymis形态

结构

新月形，分头、体、尾三部分。附睾管分部

睾丸部精索部（表浅）腹股沟管部盆部（最长）输精管的分部模式图皮下环腹环男性内生殖器三、输精管和射精管输精管末端和精囊的排泄管汇合而成，斜穿前列腺，开口于尿道前列腺部男性内生殖器三、输精管和射精管附：精索spermaticcord

自腹股沟管腹环至睾丸上端。

内容：输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经、淋巴管和鞘韧带等。

男性内生殖器四、精囊SeminalVesicle

长椭圆形的囊状器官位于膀胱底的后方男性内生殖器五、前列腺

Prostate外形底、体、尖前列腺沟男性内生殖器五、前列腺Prostate尿道穿前列腺分5叶临床：肥大前列腺沟男性内生殖器六、尿道球腺bulbourethralgland尿道球腺附：精液

spermaticfluid由精子及附属腺体的分泌物组成。不育症男性外生殖器一、阴茎Penis分头、体、根阴茎的结构筋膜和皮肤1条尿道海绵体2条阴茎海绵体

阴茎皮肤至阴茎颈处游离向前形成包绕阴茎头的双层环形皮肤皱襞——阴茎包皮。

在腹侧，包皮内层与尿道外口相连的皮肤皱襞称包皮系带。阴茎包皮男性外生殖器二、阴囊

Scrotum位于阴茎后下方的囊袋状结构，被阴囊中隔分为左右两腔，容纳睾丸、附睾、精索等泌尿系统的健康评估健康评估（一）健康史

1.患病史

泌尿系统疾病起病方式可急可缓，一般病程较长，病因各异。应详细询问起病时间，有无明显原因或诱因。有哪些主要症状，其性质、部位、程度、持续时间及症状缓解或加重的原因与经过。有无伴随症状及其特点。病情发作的频率以及症状演变发展的经过。此外，药物、毒素及严重循环衰竭等因素可引起急、慢性肾衰竭。

询问病人目前的主要不适及病情变化、一般情况、病人的精神、意识、营养状况，皮肤颜色光泽，有无尿素结晶、色素沉着、粗糙等改变，体重有无变化。饮食方式、食欲、排便习惯、睡眠等有无改变。慢性肾炎尤其伴高血压、水肿、肾功能不全者，在休息后可明显改善头昏、疲劳等不适，利于病情恢复。

健康评估（一）健康史

2.检查与治疗史

了解既往做过哪些检查、接受过哪些治疗，是否遵从医嘱治疗。用过所用药物名称、种类、剂量、用法、疗程、疗效等。有无食物或药物过敏史。有无长期使用对肾有损害的药物，如解热镇痛药、二性霉素B、氨基糖苷类抗生素、磺胺类抗菌药、第一或第二代头孢菌素等。

（二）辅助检查

1.尿液检查

包括一般性状（尿量、颜色、透明度、气味、酸碱度、比重等）、尿中常见的化学成分（蛋白质、葡萄糖等）、尿沉渣的镜下检查和定量计数（如细胞、管型、结晶体）、尿液的细菌学检查等。

健康评估（二）辅助检查

1.尿液检查

尿常规检查可随时留取任何时间的新鲜尿液，但为了提高检查结果的准确性，宜收集清晨第一次尿标本送检，因晨尿较浓缩和酸化，有利于尿中细胞、管型等病理成分的保留，又无食物因素干扰。尿标本留取后需立即送检，一般标本从排出到试验应在1小时内完成，气温高时，时间应更短。不能立即送检时，应加入防腐剂冷藏保存。收集标本的容器应清洁干燥，女性病人应避开月经期，防止阴道分泌物混入，必要时留中段尿送检。

尿细菌学培养，须用0.1％的碘伏清洗外阴再进行尿道口消毒，用无菌试管接取中段尿送检。

尿蛋白定性试验，应在24小时内第～次排尿后加入防腐剂，留取全部24小时的尿液后，量得24小时尿的总量，混匀后取适量送检。

健康评估2.肾功能试验

（1）肾小球滤过功能

1）内生肌酐清除率（Ccr）：是检查肾小球滤过功能最常用的指标，可动态观察并协助判断肾脏疾病的进展及预后，其测定方法简单，干扰因素少，不需多次抽血，且可较早反映滤过功能的异常。Ccr指肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除的能力。在严格控制饮食和肌肉活动量的情况下，血清肌酐的生成和尿中的排出量较稳定，且从肾小球滤过后很少被肾小管重吸收。

测定Ccr前让病人连续进食3天低蛋白饮食（每日摄入的蛋白质少于40g），并禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动，于第4日晨8时将尿排尽，最后一次排尿后加入防腐剂，准确收集24小时的全部尿液。取血2～3ml与尿液同时送检，根据测定的血、尿肌酐值计算出Ccr。另外，临**Ccr的测定可采取简化的4小时留尿，及一次空腹取血进行肌酐测定。

健康评估2.肾功能试验

（1）肾小球滤过功能

2）血尿素氮（BUN）和血航酐（Scr）：判断肾小球的滤过功能，但两者多在肾功能严重受损时才开始升高，故并非早期诊断指标。BUN值常受肾外因素的影响（如高蛋白饮食、高分解状态、上消化道大出血），故不如血肌酐准确地反映肾脏的滤过功能。同时测定两者意义较大，若两者同时增高，说明肾有严重损害。（2）肾小管功能测定：包括近端和远端肾小管功能试验。

（3）其他肾功能试验：肾血流量测定、酸碱失衡试验[血浆二氧化碳结合力（C02CP）测定等。

健康评估健康评估3.肾病免疫学检查

血浆及尿纤维蛋白降解产物（FDP）测定，尿FDP增加说明肾内有凝血、纤维素沉积及纤溶等改变，有助于疾病分型。

血清补体成分测定（血清总补体、C3等），对探讨肾小球疾病的发病机制、指导临床诊断及治疗有一定意义。

抗链球菌溶血素“O”的测定对链球菌感染后肾小球肾炎的诊断起重要作用。

4.肾脏影像学检查

包括泌尿系统平片、静脉肾盂造影及逆行肾盂造影、肾动静脉造影、膀胱镜检查、B超、CT、MRI等。可了解泌尿系统器官的形态、位置、功能及有无包块，以协助诊断。

静脉尿路造影术检查前应进少渣饮食，避免摄入胀气食物如豆类、粗纤维蔬菜、水果等，检查当日晨禁食，造影前12小时禁水。检查前晚清洁肠道，可于晚饭后2小时冲服或灌肠。因术中要使用碘剂，术前应做碘过敏试验，阴性者才能进行检查，在造影时需准备好急救药品，注射碘剂过程中密切观察病人情况。检查后嘱病人多饮水，以促使残留在体内的造影剂尽快排出，减少对肾脏的毒性。

健康评估健康评估（三）心理社会状况

1.评估病人对疾病的性质、进展、防治及预后知识的了解程度。

2.评估病人的性格特点心理状态，人际关系与环境适应能力。了解有无焦虑、恐惧、忧郁、自卑等心理障碍及其程度。

3.评估社会支持系统。了解病人的家庭组成、经济状况、文化教育背景；其他家庭成员对病人的关心、支持以及对疾病的认识程度；了解病人的工作单位或社会保障机构所能提供的支持情况；病人出院后继续就医的条件，社区保健设施及继续康复治疗的可能性。泌尿系统常见症状评估一、少尿和无尿（一）定义少尿：正常人24小时尿量约为1000-2000毫升。如24小时尿量少于400毫升，或每小时尿量小于17毫升称为少尿。无尿/尿闭：24小时尿量少于100毫升，12小时完全无尿。一、少尿和无尿（二）病因与发病机制每日原尿180L---肾脏---终尿1500ml肾前性：有效血容量减少肝肾综合征心脏排血功能降低肾血管病变肾性：病变致肾小球功能损害病变致肾小管功能损害肾后性：尿路梗阻尿路外压其他一、少尿和无尿（三）临床表现1.尿量减少2.原发病表现及伴随症状肾绞痛---栓塞、结石心悸胸闷、水肿---心衰伴皮肤干燥---脱水重度贫血---失血伴高血压、血尿---肾小球肾炎肾结石一、少尿和无尿（四）护理评估要点※确定是否存在少尿、无尿相关病史或诱因少尿、无尿对人体功能性健康形态的影响诊断、治疗及护理经过一、少尿和无尿（五）相关护理诊断※体液过多：与尿量减少、水钠潴留有关睡眠紊乱：与排尿规律改变有关焦虑：与预感自身受到疾病威胁有关二、多尿（一）定义多尿（polyuria）：24小时尿量超过2500毫升者称为多尿。二、多尿（二）病因与发病机制1.暂时性多尿：摄水过多，利尿剂2.持续性多尿：肾小管内溶质过多肾小管功能不全肾小管功能受抑制

二、多尿（三）临床表现溶质性多尿（1）糖尿病（2）渗透性多尿高渗葡萄糖、甘露醇非溶质性多尿（1）抗利尿激素缺乏（2）肾小管疾病（3）精神性烦渴二、多尿（三）临床表现尿量增多原发病表现和伴随症状多饮多食消瘦-糖尿病低比重尿-尿崩症尿比重1.015-1.025二、多尿（四）护理评估要点※判断是否存在多尿相关病史及诱因多尿对人体功能性健康形态的影响

水电解质紊乱、睡眠休息形态的改变等二、多尿（五）相关护理诊断※睡眠紊乱：与排尿规律改变有关焦虑：与预感自身受到疾病威胁有关体液不足：与排尿量增多有关

※三、血尿（一）定义血尿（hematuria）：包括镜下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常，经显微镜检查方能确定;后者是指尿液呈洗肉水或血色，肉眼即可见血尿。镜下血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞〉3个，或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时计数超过50万，可诊断为镜下血尿。三、血尿（二）病因与发病机制泌尿系统疾病：占98%。炎症、结石、肿瘤等全身性疾病：血液病、自身免疫性疾病，心血管疾病尿路邻近器官疾病：前列腺炎，急性盆腔炎尿路损害：药物副作用功能性血尿急性肾小球肾炎三、血尿（三）临床表现1.肉眼血尿尿三杯试验洗肉水样：每升尿含血量