医院培训课件：《体外循环及心脏移植术后护理》

体外循环及心脏移植术后护理体外循环体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）是将回心的上下腔或右心房静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换）再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。完成体外循环的装置称为人工心肺机。

体外循环体外循环体外循环体外循环示意图将回心血从上、下腔静脉或右心房引出体外、在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉过程。如此可获得无血和静止的心脏手术野。体外循环基本构成血泵（人工心）氧合器（人工肺）变温器体外循环管道体外循环体外循环后病理生理改变血液变化：血细胞破坏，游离血红蛋白升高，溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少，后者常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血代谢变化:可引起代谢性酸中毒，与组织灌注不良、代谢产物堆积有关若过度换气则可出现呼吸性碱中毒。多器官功能减退：长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可导致肾功能衰竭。肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。电解质失衡:常见的有低血钾，以在术前长时间服用强心利尿药而转流过程中尿量又多的病人多见。体外循环术后常规观察和处理神志体温心率/脉搏、血压呼吸小便、肢端状况引流胸部查体电解质、血气分析镇静、镇痛神志清醒——对语言反应灵敏嗜睡——语言可唤醒，反应迟钝昏睡——强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在浅昏迷——无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在深昏迷——强刺激无反应；生理反射消失——需记录瞳孔及光反射情况其他异常情况体温T<35℃——电热毯或变温毯复温35℃<T<36.5℃——棉被保温T>38.5——注意观测T>39℃——物理降温：酒精擦浴、冰袋\变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）结合肢端情况以及病情需要心率及血压

普胸、成人先心儿童先心换瓣CABG、大血管心率60~12070~13080~13060~110收缩压mmHg90~13080~13095~13095~110常用血管活性药物肾上腺素类多巴胺降压药硝普钠硝酸甘油前列腺素E

，受体阻断剂钙拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂常用血管活性药物去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素血压++++++±心率-+++++++心律失常+++++±+++外周血管阻力+++±+--肾血流-----+++++-呼吸带呼吸机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见下述“呼吸机参数记录及调整”停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等）尿量及引流根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等小便量低于2ml/kg∙hour，通知医生根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等引流量高于100ml/hour，通知医生术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生肢端情况及查体CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，Qh发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，Q2h发现可疑情况，及时通知医生电解质先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5-5.0mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后2-3小时复查换瓣术：回ICU后半小时检查；K+理想水平为4.0-5.0mmol/L；K+<3.0者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.1~6.0者给予利尿处理，1小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每4~6小时复查一次，直至术后36小时CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5-5.5mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.6~6.0者给予利尿处理，2~3小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每6~12小时复查一次，直至术后36小时CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失常），在处理的同时检查电解质，作相应处理其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）血气分析回ICU后半小时检查出现呼吸性酸碱紊乱时，调整呼吸机参数出现代谢性酸中毒时，予补充碳酸氢钠代谢性碱中毒时给与精氨酸，处理后1小时左右复查稳定的带机病人6小时左右复查一次镇静及镇痛非带机患者——注意镇静剂对呼吸影响安定类杜冷丁非那根、鲁米那钠镇痛泵带机患者持续镇痛镇静——芬太尼+咪唑安定或丙泊酚间断推注镇静、镇痛剂呼吸机治疗呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。呼吸机模式SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。PS：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。SIMV＋PS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。呼吸机基本参数设置呼吸模式：A/C（辅助/控制）/SIMV基本通气控制方式：容量控制通气（VC）吸气气流波形：递减波或方波呼吸频率（f）：儿童：16-22次/分；成人：10-15次/分潮气量（VT）：10-15ml/kg吸气末暂停：0.1-0.5sec吸/呼比（I:E）：1:(1.5-2)初始吸入氧浓度（FIO2）：60%触发灵敏度：1-2㎝H2O（压力触发）或2L/min（流量触发）

PEEP：成人0；4岁以下2～3cmH2O呼吸机停机拔管(1)综合指标①达到呼吸机治疗目的者②神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好③全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳④无严重的组织水肿和酸中毒⑤无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等⑥心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用。外周循环好，排尿量不少。估计心功能较好地耐受拔管后预期增加的呼吸功⑦引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征呼吸机停机拔管(2)生理指标①PaCO2<45mmHg②Pa02>80mmHg③FI02≤40％④PEEP≤4cmH2O⑤自主呼吸潮气量成人≥8ml／kg，小儿≥5ml／kg停机观察30’~1hour后，无上述指征的反指征出现，即可拔管或可改为SIMV模式逐渐减呼吸机次数，减至4～6次后15分钟查血气基本正常，直接拔管。常见问题处理低血压处理心律紊乱处理心跳骤停抢救程序低血压处理低血压判断：符合下述三者之一收缩压<90mmHg；儿童<80mmHg脉压<25mmHg平均压<65mmHg监测CVPCVP降低CVP正常或升高为血容量绝对或相对不足，应补充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L补充红细胞补充血浆或血定安等胶体液相关因素检查处理：缺氧，酸中毒——调整呼吸机参数，补碱等引流量多——二次开胸心律紊乱——解除诱因，相应处理气道压进行性升高——排除痰液堵塞、气道痉挛等因素后试穿，穿出气/液后安置胸管心包填塞?脉压小，颈静脉充盈怒张，心音遥远，脉搏细速，肢端循环不良，烦躁床旁开胸解除填塞，必要时进手术室处理正性肌力药物及其它强心药物、对症处理是否心律失常处理呼Companyname否判断是否心跳骤停？意识突然丧失P〈40；大动脉搏动消失；室颤或停搏自主呼吸停止胸外心脏按压呼吸机辅助：FiO2:100%;A/C判断心跳骤停类型及可能原因，查血气电解质胸外电除颤，从200Ws开始，逐步递增利多卡因50~100mg静推去除诱因肾上腺素1~2mg静推对因、对症处理；5%碳酸氢钠50~100ml恢复正常治疗是否室颤是否是CPB病人可立即开胸，胸内心脏按摩无效无效心跳恢复对症处理心跳恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳恢复心跳恢复心脏移植心脏移植是终末期心脏病（扩心病、冠心病、瓣膜病和复杂先心病）最为有效的治疗手段。ShumwayBarnard1968同济医院（中国-瑞士）心肺移植中心心脏移植数量及质量连续三年全国前三肺移植数量及质量连续三年全国前三亚洲首例肺部及肝脏联合移植国内首例心脏及肾脏联合移植国内唯一可以同时开展心脏及肺移植的中心心脏移植器官获取及保存器官转运心脏移植术后护理心脏移植手术中国器官移植困境中国器官移植困境中国器官移植困境中国器官移植困境飞机误点供体告急警车开道运送器官双肺移植双肺移植社会广泛关注生命的接力三地专家千里奔袭心脏移植六岁幼儿心脏移植救助六岁幼儿心脏移植救助同济医院（中国-瑞士）心肺移植中心心脏移植术前护理改善营养：是提高心功能的重要手段遵医嘱强心、利尿、扩血管治疗，积极改善心功能。纠正酸碱、电解质紊乱，预防心律失常的发生。发生低钾血症时，补钾的同时注意补镁。限制液体入量，准确记录出入量。心脏移植术前护理改善肺功能：间断吸氧，3次/日，每次30分钟。定时雾化吸入；指导病人深呼吸、正确的咳嗽、咳痰方法。等待供心期间，应用IABP、ECMO及心室辅助的护理。注意休息，预防感冒。保持大便通畅完善术前各项检查及术前准备工作评估患者的心理素质及给予心理护理，做好病人、家属的交流、沟通工作。心脏移植术后护理隔离病房及物品的准备：物品的准备：病人的被服（床单、被套、被子、枕套、病号服）以及毛巾、内衣等提前消毒备用。备好消毒的隔离衣以及一次性口罩、帽子。药品及用物准备齐全，以免频繁进出房间。心脏移植术后护理隔离病房及物品的准备：房间的准备：用健之素消毒液擦拭：包括监护仪及所有导线、呼吸机、输液泵、点滴架、床、小桌、柜子、椅子、地面、窗台、玻璃、门、卫生间、垃圾筐等。首先对房间进行初步的清洁房间内备好抢救车及一切物品紫外线灯照射2小时房间消毒后，禁止入内。工作人员进入隔离病房必须洗手、穿隔离衣、穿鞋套、带帽子、口罩。禁止穿隔离衣离开房间心脏移植术后护理床单位的准备：调试好监护仪，备好导联片、换能器（BP、CVP）、氧饱和度监测指套等。呼吸机参数的设置床上备好2-3块尿垫准备好胃袋、尿袋，并注明日期，每周更换一次。随脏随换，注明日期。准备好吸痰用物（吸痰管、吸痰盐水、手套），检查负压装置是否良好，并且试用。准备好特护记录单心脏移植术后护理血流动力学的监测：供体心脏无神经支配，缺少机体的神经调节作用。应用阿托品类药物无效，常规应用异丙肾。出现室上性心动过速时，按压眼球无效（心率不变慢）。血压下降时，无心率增快的反应。术后早期供心窦房结功能在恢复之中，故心肌水肿，心动过缓多见。术后高血压常见，平均压>80mmHg会使供心增加不必要的负荷，且全身血管阻力增大，心肌耗氧增加，易产生心肌损伤。常用药物：硝普钠和硝酸甘油。心脏移植术后护理血流动力学的监测：控制输液量和利尿药的协调治疗，减轻右心室后负荷，避免出现右心衰竭。补充足够的血容量，调整血管活性药物的速度。注意补液的数量、种类，HCT<30，应输入全血，HCT30-35，可输入晶体。术后24-48小时，给予白蛋白及利尿剂。供心因缺血和再灌注损伤，可导致心肌水肿，心功能常暂时受到抑制，术后早期应用正性肌力药物以增加心排血量，改善外周灌注。更换药物时，小心谨慎。心脏移植术后护理血流动力学的监测：循环监测包括应用多功能监护仪、漂浮导管的动态测压，目的在于全方位监测血流动力学变化。注意观察并及早发现有无急性右心衰：若CVP持续升高，提示有发生右心衰的危险。密切监测肺动脉压力变化发现心率（律）异常，及时做床旁ECG。移植心脏的心率变化主要依赖体液调节，在机体代谢需求发生变化时，心率变化比正常迟缓。可应用异丙肾或起搏器调节心率，保持心率≥100次/分。心脏移植术后护理感染的预防与护理：严格无菌操作各种测压管如动脉测压管若病情需要应在术后第5天重新更换。根据病情尽早拔除漂浮导管（3-4天）。深静脉导管可保留3-5天，如需保留，可更换导管。护理小组成员相对固定，入室洗手、更衣、带口罩、帽子、穿鞋套方可进入。病室内勿摆花卉、植物或未经削皮的水果，因可能存在霉菌。每日拖地两次，每晚消毒房间。6周之内每周做空气培养。体温的监测：每日测6