肺栓塞的诊断及防治课件

肺栓塞的诊断及防治PulmonaryEmbolism肺栓塞的诊断及防治肺栓塞

（PulmonaryEmbolism，PE）：

各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺梗塞（PulmonaryInfarction）：

肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死约10％～15％的肺栓塞病例发生肺梗塞（肺的双重血供）。肺栓塞的病理和临床改变取决于肺血循环的状态和栓子的大小定义（Definition）肺栓塞的诊断及防治定义（Definition）肺栓塞的诊断及防治血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%肿瘤栓塞：13.3栓塞的来源和分布肺栓塞的诊断及防治最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者较少见血栓一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺双肺下叶受累的机会为上叶的4倍栓塞的来源和分布肺栓塞的诊断及防治栓塞的来源和分布肺栓塞的诊断及防治栓塞的来源和分布1856年RudolfVirchow假设发生静脉内凝血的三要素:血管壁的局部损伤;高凝;血液淤滞.肺栓塞的诊断及防治高凝状态引证评论V因子基因突变Bertina3Ridker5谷氨酸取代了506位点上的精氨酸，避免V因子被激活的C蛋白灭活抵抗激活的C蛋白Zoller8抵抗激活的C蛋白分子的背景是异质性C蛋白基因突变Allaart7与C蛋白缺陷有关S蛋白缺陷Gladson9S蛋白是C蛋白的辅助因子抗纤维蛋白酶III缺陷Hirsh10自体优势遗传纤维蛋白溶酶原缺陷Hach-Wunderle11纤维蛋白溶酶原功能正常抗磷脂抗体Hughes12包含抗心磷脂抗体以及狼疮抗凝剂；与动静脉血栓形成有关VIII因子浓度升高Koster13静脉血栓形成的相对危险度是5倍，此类患者V因子浓度较高>1500IU/L静脉血栓相关的高凝状态病因（Etiology）肺栓塞的诊断及防治手术/缺少活动/创伤年龄大口服避孕药/妊娠/产后癌症（有时为隐性腺癌）和癌症化疗中风/脊髓损伤中心静脉导管留置促使静脉血栓形成的获得性因素病因（Etiology）肺栓塞的诊断及防治

PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；美国因静脉血栓（PE及深静脉血栓）住院人数650000／年，死亡人数100000人／年，其死亡率占全死亡原因的第三位；不经治疗的PE死亡率20%～30％，诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％～8％。临床流行病学（Epidemiology）肺栓塞的诊断及防治静脉血栓栓塞的风险分布美国450-600，000发作/年Steinetal:RegionalDifferencesinRatesofDiagnosisandMortalityofPulmonaryThromboembolism;AJC2004;93:1194-1197临床流行病学（Epidemiology）肺栓塞的诊断及防治静脉血栓栓塞：危险度的人口统计学分析法国Brest地区英国Olmsted地区美国医院调查（2004）美国黑人，白人总体静脉血栓栓塞的发病率1.22–1.83/1000DVT0.48–1.24PE0.34–0.69美国医院调查（2004）AJC2004;93:1194-1197亚洲人，PI’s香港20040.23/1000DVT0.17-0.20PE0.039–0.05临床流行病学（Epidemiology）肺栓塞的诊断及防治

绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67％～79％。漏诊的原因主要是：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段临床流行病学（Epidemiology）肺栓塞的诊断及防治未处理者死亡率30%（vs2-8%）占院内急诊死亡的10-15%每年死亡100-200，000人（US）未诊断者>50%<30%的致命性PE伴有有征象的DVT临床流行病学（Epidemiology）肺栓塞的诊断及防治肺栓塞解剖阻塞神经体液作用↑肺动脉压力↑右心室后负荷右心室扩张/心功能不全↓右心室排血量室间隔移向左心室↓左心室前负荷↓左心室排血量↓体循环灌注↑右心室壁张力↑右心室氧需右心室缺血↓右心室氧供↓冠状动脉灌注低血压↓体循环灌注病理生理学（Pathophysiology）肺栓塞的诊断及防治无症状（5%）大约50%的DVT伴PE的患者–无症状性70-90%的术后伴PE的患者–无症状1/2的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状无典型（22%）通常不典型，症状轻微–通常为呼吸困难肺梗塞症状（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循环衰竭（8%）临床表现（Manifestation）肺栓塞的诊断及防治117例既往无心肺疾病的PE患者的症状症状呼吸困难胸痛咳嗽下肢肿胀下肢疼痛咯血心悸喘气心绞痛样疼痛发生率（%）7366372826131094临床表现（Manifestation）肺栓塞的诊断及防治117例既往无心肺疾病的PE患者的体征体征呼吸急促（＞20/分）罗音（爆破音）心动过速（＞100/分）第四心音肺动脉第二心音亢进临床明显的深静脉血栓形成大汗体温＞38.5℃喘息Homans征右室抬举胸膜摩擦音第三心音紫绀发生率（%）705130242311117544331临床表现（Manifestation）肺栓塞的诊断及防治急性肺栓塞的六种临床表现综合征表现右室功能不全治疗巨块型气喘、晕厥和紫绀伴持续性体循环动脉压降低；典型表现大于50%的肺血管堵塞存在肝素加溶栓治疗或机械性介入治疗中到大片体循环动脉压正常；典型表现肺扫描大于30%的灌注缺损存在肝素加溶栓治疗或机械性介入治疗小到中度动脉压正常无肝素肺梗塞胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺实变征象；典型表现为外周小血栓少见肝素和非甾体抗炎药逆行性栓塞突发体循环事件例如中风少见多变非血栓性栓塞最常见的是空气、脂肪、创伤的骨折碎片或羊水少见支持临床表现（Manifestation）肺栓塞的诊断及防治不完全性或完全右束支传导阻滞Ⅰ、aVL的S波>1.5mm转换带移至V5Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波QRS轴>90°或不确定肢导联低电压Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联T波倒置物理检查肺栓塞的诊断及防治胸部X线平片可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少（Westermark征）；未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）；肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量～中量）；X线胸片也可“完全正常”。

物理检查（PhysicalExamination）肺栓塞的诊断及防治动脉血气检查PE的筛选方法；肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症，发生率约76％，PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血症；

86％～95％有P（A－a）O2增大；后二者正常可能有助于排除较大的PE。

实验室检查（LaboratoryExamination）肺栓塞的诊断及防治超声心动图直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不良有关）。间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV／LV比值增大（＞0.5），肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快（3～3.5m／s）。最近报道，右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。物理检查（PhysicalExamination）肺栓塞的诊断及防治物理检查（PhysicalExamination）肺栓塞的诊断及防治通气灌注扫描影像学检查（Radiology）临床可能性扫描分类80-10020-790-19总的可能性例数PE/PTS(%)例数PE/PTS(%)例数PE/PTS(%)例数PE/PTS(%)高度可疑28/29(96)70/80(88)5/9(56)103/118(87)中度可疑27/41(66)66/236(28)11/68(16)104/345(30)低度可疑6/15(40)30/191(16)4/90(4)40/296(14)接近正常/正常0/5(0)4/62(6)1/61(2)5/128(4)总计61/90(68)170/569(30)21/228(9)252/887(28)PIOPED:肺栓塞情况肺栓塞的诊断及防治通气灌注扫描正常扫描主要排除PE敏感度41%较CTA-CT血管造影应用少影像学检查（Radiology）肺栓塞的诊断及防治通气灌注扫描肺栓塞的诊断及防治通气灌注扫描肺栓塞的诊断及防治（EtiologyandMechanism）通气灌注扫描肺栓塞的诊断及防治通气灌注扫描肺栓塞的诊断及防治识别14-44%的VQ扫描难以确定的PE精确到肺段水平可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更易普及。CT血管造影影像学检查（Radiology）肺栓塞的诊断及防治CT血管造影肺栓塞的诊断及防治CT血管造影对周围性PE（亚肺段PE）精确度稍差敏感度71-84%

肺栓塞的诊断及防治无需静脉内碘造影剂可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉造影）空间分辨率低，时间长，昂贵，较CT不易普及MR血管造影肺栓塞的诊断及防治肺动脉造影目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有：（1）血管腔内充盈缺损（2）肺动脉截断现象（3）某一肺区域血流减少肺栓塞的诊断及防治PE诊断的金标准缺点死亡率<1%，病死率2-5%；对结果解释不一致；非栓塞性病变可引起假阳性结果，如纵隔病变；4%的患者结果不完整或者无法诊断。 肺动脉造影肺栓塞的诊断及防治D-dimer检测ELISA–昂贵，需片段检测batch-tested，不方便敏感度96%，NPV99.6%DunnKLetal，JACC2002乳胶凝集法–快速，简单，易得DVT:敏感度82.6%，特异度70%（compressionUS）Andersonetal（theEDITEDstudy）:JThrombHaemost2002PE:敏感度73-100%，特异度24-77%并非100%敏感:阴性可以排除VTE肺栓塞的诊断及防治心电图胸部X线平片超声心动图动脉血气通气灌注扫描CT血管造影MR血管造影肺动脉造影D-二聚体检测几种检查的比较肺栓塞的诊断及防治全身和局部溶栓大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗

对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗建议不要使用经导管局部溶栓治疗

接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴治疗（Treatment）肺栓塞的诊断及防治证实为非大块肺栓塞

LMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）UFH优于LMWH（2C）高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）大块肺栓塞溶栓、介入、手术治疗（Treatment）肺栓塞的诊断及防治导管抽吸或粉碎术大多数PE患者，不推荐适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者肺动脉血栓切除术大多数PE患者，不推荐适用：某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者，或病情严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者腔静脉阻断-腔静脉滤器适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者治疗（Treatment）肺栓塞的诊断及防治介入治疗（InterventionalTreatment）肺栓塞的诊断及防治肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月6个月12个月长期*可能需要长期治疗3个月6～12个月长期*3～6个月12个月长期*长期*6～12个月肺栓塞的诊断及防治缓解疼痛和增加氧供（非甾体抗炎药）：可能比麻醉剂缓解胸膜炎痛更有效；暂时性机械通气；多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺动脉扩张作用；一般来说，不应要求使这些病人增加容量负荷，因为心室间相互作用可导致左心排量进一步降低。对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭病人，吸入一氧化氮可能逆转右向左分流，改善氧合作用。辅助治疗肺栓塞的诊断及防治无症状（5%）大约50%的DVT伴PE的患者–无症状性70-90%的术后伴PE的患者–无症状1/2的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状无典型（22%）通常不典型，症状轻微–通常为呼吸困难肺梗塞症状（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循环衰竭（8%）临床表现（Manifestation）肺栓塞的诊断及防治静脉血栓栓塞（VTE）及干预目标近端深静脉血栓VTE的危险因素远端深静脉血栓（DVT）肺动脉栓塞（PE）死亡复发栓塞后综合征慢性血栓栓塞性肺动脉高压25%50%2年后3.8%Pengo,NEJM20046个月内7%1年内17%;5年内28%KearonCl:NaturalHistoryofVenousThromboembolism;Circulation2003;107:I-22-I-30肺栓塞的诊断及防治肺栓塞危险概率DVT的临床表现/症状其他诊断可能极小心率>100bpm在过去的4周有外科手术史或移植史曾经患VTE咯血肿瘤（根治疗法，姑息疗法，或在过去的6个月里治疗过）3.03.01.51.51.51.01.0<2.0:低概率2-6:中等概率>6:高概率WellsPSetal:

ThrombHaemost83:416-20，2000肺栓塞的诊断及防治机械性预防分级加压弹力袜（GCS）：可减少72%的非整形术后DVT；

间歇性充气压迫（IPC）：可防止静脉血流停滞，从而预防静脉血栓形成，并似乎增高全身血管内皮纤溶活性。肺栓塞的诊断及防治常规抗凝剂普通肝素间接凝血酶抑制剂（需要抗凝血酶）加速Xa因子和凝血酶的抑制>1000X双香豆素类减少维生素K依赖性凝血因子，如凝血酶原“直接凝血酶抑制剂”肺栓塞的诊断及防治低分子量肝素通常与肝素一样有效与蛋白和内皮的结合性较弱可预计性高，半衰期更长出血更少每日剂量无须实验室监测分型Enoxaparin（Lovenox）Dalteparin（Fragmin）Ardeparin（Normiflo）Nadroparin（Fraxiparin）Tinzaparin（Innohep）Reviparin（Clivarine）肺栓塞的诊断及防治X因子抑制剂Fondaparinux（Arixtra）合成的肝素化多糖出血和HIT的发生机率低与DVT中LMWH等效Buller:AIM140:867;2004与PE中普通肝素等效MatisseInv:NEJM349:1695;2003FDA批准:用于膝，髋关节置换术后预防DVT肺栓塞的诊断及防治直接凝血酶抑制剂水蛭素（Hirudin）不依赖抗凝血酶适用于HIT（heparin-inducedthrombocytopenia）患者Ximelagatran（Exanta）口服，起效快