心血管守护及心脏病人非心脏手术麻醉研讨培训

一、围术期心律失常的诊断与治疗心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、严重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常麻醉药物的影响血管活性药物的影响气管插管引流管刺激疼痛手术创伤，尤其是心血管手术异常体温出血代谢紊乱电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症）其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗死）

电除颤是抢救病人常用的方法。(1)适应症心室纤颤与扑动(2)除颤方法1)胸内除颤的电极板有成人和小儿两种，平时需消毒备用，将除颤器电源连接好，充电能量成人为20~30J，小儿5~10J。操作者将电极板置放于心脏两侧，并用力夹紧使其紧贴心脏，另一人按放电按钮放电。为使电极板导电良好，可先用生理盐水浸透后使用。胸内除颤法2)胸外除颤时，一个电极板放在胸骨上端右侧锁骨下，另一个放在左乳头左侧的腋前线。也可一个电极放在心前区，另一个电极放在心脏背后面。除颤能量100~300J，不超过400J，小儿2J/kg。二、正性肌力药与血管扩张药的临床选用正性肌力药与血管扩张药的临床选用原则

1、要有明确的临床疾病诊断。

2、要用最少的药物达到最好效应。1、肾上腺能神经与效应器效应表一肾上腺素能神经兴奋效应器作用受体类型效应心脏窦房结β1HR传导系统β1传导加快心肌β1收缩力血管平滑肌皮肤粘膜α1血管收缩内脏α1、β2收缩舒张冠状动脉微少α1、β2舒张骨骼肌肾脏α1、β2多巴胺受体α1受体收缩舒张舒张收缩

支气管β1β2扩张2、儿茶酚胺类药对正常人的血流动力影响表二受体效应药物α1β1β2Dopa去甲肾上腺素++++++++--肾上腺素++++++++-去氧肾上腺素+++++/---异丙肾上腺素-++++++-多巴胺++++++++++多巴酚丁胺-++++++-多培沙明-+++++表三心血管效应药物PCWPSVRHRBPCO肾血流Dopa（Dopamine）/

Dobut（Dobutamine）/—Epi（Epinephrine）Neo（Neosynephrine）Nor（Norepinephrine）Dope（Dopexamine）Isop（Isoprenaline）

—表五正肌扩管药血流动力学影响三、冠状动脉旁路移植手术麻醉CABG的现状与趋势分析

万2009年北京安贞医院2000—2010年CABG手术例数例数（年）1984-2009年CABG手术共17087例

冠状动脉解剖

CABG术式1逆行性CABG顺行性CABG

乳内动脉—左冠前降支主动脉—大隐静脉—左冠（对角支、锐缘支、廻旋支、左室后支）

—右冠（主干、后降支）全动脉化CABG

乳内动脉—左冠前降支主动脉—桡动脉—左、右冠脉分支胃网膜右动脉—后降支、左室后支双乳内动脉—左、右冠脉分支全静脉化CABG

主动脉—大隐静脉

—左、右冠脉分支“微创”CABG安贞医院原创

乳内动脉“Y”型动静脉续贯吻合

Off-Pump左室壁瘤成形+取拴

Off-PumpCABG+瓣膜置换（成形）冠脉内膜剥脱+冠脉成形静脉动脉化CABG术式2

CABG麻醉思考钙通道阻滞剂β受阻滞制剂扩血管药正性肌力药物重要脏器保护心脏复苏抗心律失常容量治疗氧供给PAC/APCO/TEE监测主动脉内球反搏（IABP）体外膜式人工肺氧合（ECMO）术前评估病人入室麻醉诱导麻醉维持ICU监护自然苏醒

容量监测术后镇痛循环维护呼吸、循环、内环境On-Off-Pump药物选择镇静完善困难气道降低焦虑准备抢救及时供氧快速监测心脏功能冠脉造影合并症情危险因素四、动静脉穿刺置管技术与并发症防治中心静脉穿刺置管方法Swan-Ganz导管技术并发症预防及治疗动脉穿刺置管方法中心静脉穿刺置管方法中心静脉穿刺置管意义解剖学穿刺置管方法:1.颈内静脉穿刺

2.锁骨下静脉穿刺

3.股静脉穿刺

4.置管中心静脉穿刺置管意义生命延续通路监测血流动力学，为诊断治疗抢救病人提供科学数据解剖学解剖学颈内静脉和锁骨下静脉示图来自上肢、颅内、颅外、颈部静脉血回流解剖学股静脉示图——来自下肢静脉血回流颈内静脉穿刺示意图锁骨下静脉穿刺置管法示意图PCWPwave5-12mmHgCVPwaveRVwavePAwave4-8mmHgS15-30mmHgD0-8mmHgS15-30mmHgD5-15mmHgSwan-Ganz导管技术示意图并发症预防及治疗血肿血、气胸气栓、血栓神经损伤胸导管损伤感染导管或导丝折断入心脏心律失常动静脉瘘肺动脉出血Swan-Ganz导管打结或被术者缝合固定导管入异常通道常见并发症五、先心病及大血管介入手术麻醉

首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科王成彬chengbinwang@主要内容导管室麻醉的困难导管室麻醉的实施导管室麻醉意外的处理TCI技术全身麻醉

对病情较重、体质较差或较小的婴幼儿以及手术时间长或手术对循环干扰较大时，可考虑选择气管内插管全身麻醉。实施气管内插管全身麻醉后，可以保留自主呼吸或呼吸机控制呼吸，这样可以确保呼吸道通畅。麻醉管理呼吸管理循环管理六、妊娠合并心脏病剖宫产麻醉处理与风险评估2005年,成立北京市妊娠合并心脏病诊治中心北京安贞医院麻醉科SICU妇产科心内科心外科体外循环科儿科呼吸科北京市卫生局

我国妊娠合并心脏病病种大致分布剖宫产>80%>80%七、小儿复杂性心脏手术麻醉管理

八、肺动脉高压前言

肺动脉高压病因复杂，多为继发性。由心脏、肺及肺血管本身疾病引起。先天性心脏病及瓣膜病、硬皮病、红斑狼疮、长期服用抑制食欲的减肥药这些因素都能导致肺动脉高压！

原发性肺动脉高压是一种凶险的疾病！

肺动脉高压的定义肺动脉压正常值成人：24/9（15）mmHg

胎儿：70/40（50）mmHg中国惯用诊断标准：收缩压>30mmHg

平均压>20mmHg轻度：PMP21~30mmHg中度：PMP31~50mmHg重度：PMP>50mmHg

九、心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策

预防性冠脉再通术非心脏手术前进行冠脉再通术（CABG或PTCA）可降低麻醉风险提示：1、非心脏手术须在PTCA术后30~40d才可做，理由PTCA术后抗凝血不彻底或抗凝导致大出血

2、CABG术者30d才可行非心脏手术术中监测无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变）无创性血压、SPO2、R、经食管超声心动图术中监测有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查十、颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理

前言

相关背景CEA可有效疏通颈动脉，改善脑供血，预防和治疗一过性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)及缺血性脑卒中。据我国居民第三次死因调查结果显示，脑血管病已成为国民第一位的死因。

前言

相关背景CEA可有效疏通颈动脉，改善脑供血，预防和治疗一过性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)及缺血性脑卒中。据我国居民第三次死因调查结果显示，脑血管病已成为国民第一位的死因。十一、心血管麻醉新进展

心血管麻醉新进展微创、不停跳杂交手术快通道/超快通道心脏麻醉微创心脏手术麻醉医师(跨学科、边缘型)心血管麻醉新进展我院特点心脏手术围术期容量治疗与心功能监测血管活性药物的选择心脏手术后/CPB后血管麻痹综合征心脏手术几个临床注意的问题一心脏手术围术期容量治疗3.容量监测_功能性容量指标

——每搏量变异度（SVV）Flotrac/VigileoFV系统___动脉心输出量监测系统(APCO)监测中的VigilanceⅡ监测系统和Vigileo监测仪十二微创心脏外科手术与麻醉管理

广义微创心脏手术（minimalinvasiveheartsurgery）包括经肋间侧切口手术、小切口手术、不停跳冠状动脉搭桥手术、微创体外循环下手术（minimalextracorporealcirculationsystem）。狭义的微创心脏手术主要指小切口直视心脏手术、胸腔镜心脏手术、机器人心脏手术。北京安贞医院微创心脏外科中心

2009年北京安贞医院开展新型微创心脏外科手术65例，使用德国Geister微创外科手术器械，股动静脉和颈内静脉建立闭合胸腔的体外循环，和部分胸腔镜辅助技术。手术种类包括成人先天性房缺、室缺修补；二尖瓣成型、二尖瓣置换；Ebstein畸形根治、三尖瓣成型；主动脉瓣置换、主动脉瓣联合二尖瓣置换（2例），通常选择右前外侧4cm小切口，主动脉瓣手术也选择靠近胸骨旁小切口；不停跳冠脉