中医外科急性胆衰炎胆石症诊疗规范诊疗指南2023版

急性胆衰炎胆石症急性胆囊炎、胆石症属于中医“胁痛”、“黄疸”等范畴。中医学认为胆是六腑之一，以通降下行为顺，如因精神情绪不佳、饮食失调等，引起肝胆气滞，疏泄失常，通降失调，即产生“不通则痛”的症状。如湿热熏蒸，浸淫肌表，则可发为黄疸。急性胆囊炎、胆石症，为常见急腹症之一。大部分轻症的急性胆囊炎、胆石症病例都能通过中医治疗获得缓解，症状较重的亦可采取中西医结合治疗而缓解。如反复多次发作则在静止期可以考虑手术治疗。急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊积脓，急性阻塞性、化脓性胆管炎伴中毒性休克，以及在中西医结合治疗过程中，腹痛、高热、黄疸、腹膜刺激症状日见加剧的患者，均应及时采取急症手术治疗。【诊断】1.本病常有既往类似发作史，应注意其发作诱因、情况、次数以及发作时有无黄疸出现等。2.发作时右上腹疼痛，常伴恶心呕吐，吐后腹痛不减轻。如出现高热、黄疸，则提示炎症加重并有胆道梗阻情况。3.右上腹局限性腹痛，多为单纯性胆囊炎或胆囊结石；剑突下疼痛为主，向背部放射，多为胆管炎及胆总管结石；右肋缘下疼痛，并向右胸或右背放射，多为肝内胆管结石；阵发性腹痛，为总胆管口括约肌痉挛、结石嵌顿的特点。4.B超检查可发现胆囊内或胆管内有结石声影。5.寒战、高热、黄疽、右上腹疼痛为总胆管梗阻及炎症的表现。如患者神志淡漠、脉细、血压逐渐降低，则为急性阻塞性、化脓性胆管炎伴有中毒性休克的趋向，应引起高度警惕。【治疗方法】一、辨证论治1.辨证分型（1）气滞型：常因饮食或情绪诱发或加重，疼痛尚能忍，多为胀痛、阵发性。常诉口苦、咽干，不思饮食，或伴恶心呕吐，发热不重，苔薄白或微黄，脉弦紧或细。此型多见于慢性胆囊炎急性发作初期，或急性单纯性胆囊炎。（2）实火型：右上腹持续性胀痛，痛剧而拒按，上腹痞闷，高热气粗，口苦心烦，或有呕恶，便秘尿赤，舌质红、苔黄燥，脉多弦数。此型多见于急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊积脓等。（3）湿热型：右上腹胀痛持续，偶有阵发，寒热往来；或热势不扬，头昏目眩，身倦无力，心烦呕恶，口渴不欲饮。多有目黄、身黄，黄如橘子色，尿黄浊，便秘，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。此型多见于急性化脓性胆囊炎、胆管炎、总胆管结石等。2.治法清肝利胆、通腑泻热为主。方药举例：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g,黄芩、栀子各15g,柴胡10g,生甘草3g,生大黄（后下）10～15g。分型加减：①气滞型，加木香、香附、郁金各10g。②实火型，加黄连3~10g,黄柏10g,或蒲公英、败酱草各30g。③湿热型，加茵陈30g,川木通或苍术、厚朴各10g。症状加减：①疼痛加剧，加川楝子、延胡索各10g,或木香15~30g。②呕恶剧烈，加陈皮、半夏各10g。③便秘，加芒硝（冲服）15～30g。④热盛，加生石膏（先煎）30～60g,知母10g。3.根据天津南开医院及其他医院治疗经验，录方如下：（1）清胆行气汤：适用于气滞型胆囊炎。柴胡、黄芩、半夏、枳壳、香附、郁金、延胡索各10g,木香12g,白芍15g,生大黄（后下）10g。（2）清胆泻火汤：适用于实火型胆囊炎。柴胡、黄芩各15g,半夏、木香、郁金、栀子、龙胆草各10g,茵陈30g,生大黄（后下）、芒硝（冲服）各10g。（3）清胆利湿汤：适用于湿热型胆囊炎。柴胡10～15g,黄芩、半夏、木香、郁金、车前子、木通、栀子各10g,茵陈15g,生大黄（后下）10g。（4）胆道排石汤：金钱草30g,茵陈、郁金各15g,枳壳、木香、生大黄（后下）各10g。（5）排石汤（大连医学院附属医院）:虎杖、木香、枳壳、黄芩。加减：发热，加金银花、栀子、柴胡。热盛，加生石膏、知母。恶心呕吐，加半夏、竹茹。黄疸，加茵陈、金钱草。便秘，加芒硝。（6）利胆丸（中国中医研究院）:茵陈130g,龙胆草、郁金、木香、枳壳各100g,共研细末，加鲜猪胆汁或牛、羊胆汁500ml（先将胆汁熬浓到250ml）,拌入药末中并加适量蜂蜜，做成丸药。每丸10g,早