医院培训课件：《呼吸系统应用生理学与健康评估》

1呼吸系统应用生理学与健康评估

呼吸道以环状软骨下缘为界分为上呼吸道、下呼吸道。上呼吸道由鼻、鼻窦、咽和喉构成，气管以下部分称为下呼吸道。呼吸系统的正常解剖和结构一、上呼吸道：在呼吸道解剖死腔中占一半。上呼吸道对吸入的气体加温、加湿和过滤等方面起重要作用。二、下呼吸道：从气管向下逐级分支，分为23级，可分为传导气道和呼吸区。临床上气管位于胸腔外部分称为胸外气道，胸内气道和肺外部分主支气管又称为中心气道，在吸气状态下，管径大于2mm的气道称为大气道，包括叶、段支气管，小于2mm者称为小气道。呼吸系统的正常解剖和结构（一）传导气道：由气管分支的前16级组成，包括气管、支气管、细支气管和终末细支气管。其功能为气体的传导，并对吸入气体进一步加温、加湿。呼吸系统的正常解剖和结构1、组织结构①黏膜：黏膜上皮为假复层柱状纤毛上皮，包括大量杯状细胞，于支气管腺一起分泌黏液。在细支气管变为单层立方上皮，分泌黏液的细胞减少，到终末细支气管，纤毛和杯状细胞均消失。呼吸系统的正常解剖和结构②软骨：在气管、主支气管及下叶支气管为“C”字形，由平滑肌束和结缔组织连接，构成膜壁。上叶、舌叶及肺段支气管为不完全软骨环，越往下软骨环越不完全，到细支气管消失。呼吸系统的正常解剖和结构③平滑肌：气管及主支气管平滑肌仅在软骨缺口部，随着气管逐渐分支，在软骨减少的过程中，平滑肌随着增多，至细支气管时平滑肌呈螺旋网状围绕，细支气管的平滑肌纤维最多。功能：通过支气管口径的改变，进行气量的调节，使肺泡开放的程度和血流相适应。呼吸系统的正常解剖和结构④支气管腺体：黏膜腺位于气管和支气管的黏膜下层，以中等大小的支气管中的腺体数目最多。功能：分泌酸性和中性多糖，此外还有白蛋白和球蛋白，以及特异的抗体等。乙酰胆碱可使黏液分泌，对杯状细胞无影响，阿托品可减少黏液腺体分泌。呼吸系统的正常解剖和结构⑤支气管的纤毛：纤毛从黏膜纤毛细胞上生长。

功能：纤毛连续摆动形成波浪运动，可将颗粒、病原体等排出呼吸道，黏膜干燥可影响纤毛运动，黏液分泌过量可使纤毛运动失败。呼吸系统的正常解剖和结构2、气管及各级支气管的结构特点①气管：气管上端固定于喉部，下端与主支气管相连接，位置相当于第六颈椎到第五六胸椎之间，长度为10-12cm，部分在颈部，部分在胸腔内，气管下端分叉处为隆突，多位于第五胸椎上部水平。气管软骨环通常有14-16个，气管切开一般在第2-4软骨环。呼吸系统的正常解剖和结构②主支气管、肺叶与肺段支气管（1-4级）：右主支气管短而粗，左主支气管偏斜较大，细而长，气管插管与异物易滑入右侧。

左右支气管在肺门处分为肺叶支气管（2级），左肺分上、下叶支气管，右肺分为上、中、下三支叶支气管。叶支气管再分为肺段支气管（3级），再往下分为细支气管、终末支气管（4级）。下呼吸道的阻力主要在肺段支气管。呼吸系统的正常解剖和结构③小支气管（5-11级）：肺泡与小支气管间阻力不大，受胸内压影响而压闭可能性小。呼吸系统的正常解剖和结构④细支气管（12-16级）：直径小于1mm的细支气管因软骨消失，本身结构的坚固不再是维持气道通畅的主要因素，基底膜下疏松结缔组织与毛细血管间的弹性回缩，对保持气道通畅起到重要作用，气道口径受到肺容量影响。由细支气管往下分支明显增多，较气管面积增加200倍。一方面小气道官腔狭窄，易扭曲陷闭，另一方面发生炎症易黏液阻塞，是慢支及肺气肿等疾病的发病部位。呼吸系统的正常解剖和结构（二）呼吸区①呼吸性细支气管（17-19级）：是细支气管向肺泡过渡的阶段。管壁有部分肺泡，有部分气体交换功能。继续分支，管径无变化，数万终末细支气管可分出数十万最后一级呼吸性细支气管，气体的运输改为靠弥散作用进行。呼吸系统的正常解剖和结构②肺泡管（20-22级）：一个终末细支气管分出至少40个肺泡管和囊，包含有平滑肌，收缩时肺泡管变窄。③肺泡囊（23级）：是呼吸道的末端，每个肺泡囊有17个肺泡。④腺泡：一个腺泡可包括400个肺泡管和肺泡囊，由于平滑肌的收缩，使部分腺泡处于不工作状态。呼吸系统的正常解剖和结构（三）呼吸道的生理功能1、呼吸道分泌液和纤毛运动功能：①减少呼吸道水分的丢失；②在吸入刺激物时，与黏膜细胞之间形成一道物理屏障；③分泌物组成一粘液毯，通过纤毛运动将颗粒物质排出气道；④对病原体通过抗体或某些特异性免疫因子而起到抗感染的作用。

呼吸系统的正常解剖和结构在病理状态下：如慢性支气管炎时黏液腺分泌过多，黏液不易排出，过量的黏液还可能阻塞细支气管，加重感染。

同样纤毛运动需要适当的生理条件，①黏膜干燥或黏液分泌过多，纤毛运动不能有效进行；②吸入有害气体、吸烟过多或病毒感染抑制纤毛运动，甚至引起上皮细胞脱落，保护作用受到损害。呼吸系统的正常解剖和结构呼吸道粘膜下有丰富的传入神经纤维末梢，是机械和化学感受器，受到机械或化学刺激时，引起喷嚏和咳嗽反射，以高速度的气流将异物排出气道外，是呼吸道黏膜保护作用的另一种表现。呼吸系统的正常解剖和结构2、呼吸道的口径和平滑肌影响因素：①机械因素：肺内各级气管的外侧有弹力纤维与肺组织相连，弹力纤维可牵引气道管壁向外扩张；肺内与肺外胸膜腔之间存在压力差，呼吸道容量也随之缩小。呼吸系统的正常解剖和结构②生理因素：支气管平滑肌其紧张性受神经体液因素调节，迷走神经和乙酰胆碱引起平滑肌收缩，交感神经和肾上腺素引起平滑肌舒张。

组胺、5-羟色胺、缓激肽和内皮素以及由抗原抗体反应所产生的“慢反应物质”，对平滑肌有强烈的收缩作用。呼吸系统的正常解剖和结构（四）肺泡1、肺泡结构：肺泡是气体交换的场所，内壁由单层上皮细胞构成。肺泡与相邻肺泡之间为肺泡隔，隔内有毛细血管网以及少量胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维。呼吸系统的正常解剖和结构2、功能：①组成肺泡壁的上皮细胞和组成毛细血管的内皮细胞非常薄，之间的基膜与间质比较窄，三层组织合称为肺泡-毛细血管膜，有很大的通透性，方便气体交换。②肺泡隔有巨噬细胞，可以吞噬进入肺泡的极小颗粒粉尘，进入肺泡的细菌则被中性粒细胞消灭。呼吸系统的正常解剖和结构3、肺泡病理改变：①肺泡隔毛细血管网间隙中有小孔，肺泡气体可通过小孔与邻近的肺泡气体相通，肺气肿患者的肺泡隔组织受损，小孔扩大，许多肺泡融合成大肺泡，供气体交换的肺泡膜面积缩小，损害气体交换。②在肺水肿、肺炎等情况下，肺泡壁与毛细血管壁之间的液量增加，肺泡膜的总厚度增厚，肺泡内还有渗出液体，使得气体交换速度减慢。呼吸系统的正常解剖和结构4、肺泡细胞：①Ⅰ型肺泡细胞（肺上皮细胞或膜样细胞），组成肺泡的最外层，上皮下有一层基底膜，与邻近的毛细血管内皮基底膜组成血流空气屏障。②Ⅱ型肺泡细胞（分泌细胞或颗粒细胞），与表面活性物质的生成有关。③毛细血管内皮细胞，组成肺毛细血管床。④肺泡巨噬细胞，吞噬进入肺泡的微生物和尘粒。⑤肥大细胞，主要在胸膜下，可分泌多种代谢活性物质。呼吸系统的正常解剖和结构呼吸运动1、胸廓的机械运动2、胸内压和肺内压变化3、肺容量变化4、肺的通气5、呼吸力学肺循环一、肺血管肺由双重循环系统供应血液，一为肺循环，全身回心的静脉血均流经肺循环，在肺内进行气体交换。另一为支气管循环，包括支气管动脉和静脉，是肺、气道和胸膜的营养血管。肺循环与支气管循环之间通过动脉-动脉，静脉-静脉吻合支互相交通，因而当肺动脉分支阻塞时，其所支配的区域可由支气管动脉供血。肺循环二、影响肺血流分布的因素1、运动2、肺容积3、低氧和高碳酸血症4、神经调节肺换气一、通气与血流比例（V／Q）

正常人总的通气与血流比例（V／Q）为0.81、通气与血流比例（V／Q）﹥0.8：多因流经肺泡区的血流量不足，多见于过度通气或灌注不佳的肺组织。如肺气肿、肺栓塞、机械通气压力过高。肺换气2、通气与血流比例（V／Q）﹤0.8：多因肺泡通气不足而血流增加，多见于哮喘。肺换气二、弥散肺泡-毛细血管膜气体交换是通过物理弥散过程进行，除膜的厚度，影响因素有：①肺泡气与毛细血管血液之间的气体分压差；②弥散气体在肺泡膜间质中的溶解度；③肺泡毛细血管膜弥散面积；④弥散气体分子量的大小。呼吸运动的调节1、呼吸中枢2、呼吸反射3、化学感受器反射4、其他内外感受器的呼吸反射呼吸系统疾病的生活质量评价一、生活质量的基本概念和简介1、生活质量的概念WHO生活质量研究组给“qualityoflife”下的定义：个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受，涉及人们在生活中的文化和价值体系所反映出与其生活的目的、期望、标准及其关注的关系。从医学观点出发，联系医学实践，衍生出健康相关生活质量（HRQL）。HRQL关注疾病对患者从事日常生活以及享受生活的能力的影响，同时强调对自身价值和自我实现的认知以及对社会的责任和义务。呼吸系统疾病的生活质量评价2、生活质量评价的内容身体功能心理状态独立生活、活动能力社会关系环境上述五大类的中心是围绕生理、心理和社会三个方面的内容来评估患者的生活质量，全面评价疾病及其治疗方法对患者身体、心理和社会造成的影响。呼吸系统疾病的生活质量评价3、生活质量评价的层次第一层次：强调维持患者的生存，保持躯体完好，消除病痛以及维持生存所需的基本功能，主要面向患者。重点在它与医学中常用的生存率、生存分析等相关，易被医务人员接受。呼吸系统疾病的生活质量评价②第二层次：不仅强调维持患者的生存，而且强调患者的生活丰富内容、心情舒畅和与社会和谐，其构成内容包括生活的各个层面，测评的目的在于综合反映社会发展情况、探讨生活质量的影响因素。呼吸系统疾病的生活质量评价③第三层次：不仅强调前面两个方面的内容，还看重患者自身的价值的实现和对社会的作用，其内涵包括不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状态的体验，同时强调对自身价值和自我实现的认知以及对社会的责任和义务。呼吸系统疾病的生活质量评价4、生活质量评价的方法生活质量评价量表：其评价指标是某种疾病最重要的症状，也可以涵盖很多方面包括患者的精神状态，社会状况、日常生活能力及娱乐能力等。健康相关生活质量量表（HRQL量表）：用于评价患者总体生活质量，也可评价与某种疾病相关的特异的生活质量，据此可分为总体量表及疾病特异量表。呼吸系统疾病的生活质量评价5、影响生活质量的因素年龄肺功能疾病的严重程度全身活动能力营养呼吸困难呼吸系统疾病的生活质量评价6、生活质量评价的临床应用一般及特殊人群健康状况评价肿瘤及慢性疾病患者生活质量评价临床治疗方案的评价与选择预防性干预及保健措施的效果评价卫生资源配置与利用的决策探讨健康影响因素与防治重点呼吸系统疾病的生活质量评价7、生活质量测评时的注意事项患者的选择评价的实施方式测评员的培训语言表达和文化生活习惯8、生活质量研究史与展望。生活质量研究史生活质量研究中存在的问题生活质量研究展望生活质量研究的深入呼吸系统疾病的生活质量评价呼吸系统疾病的生活质量评价9、世界卫生组织生活