某三级医院护理技术操作规范与考核评分标准全集

1．入院 (1) (3)4．手的清洁和消毒 (5) 7) 21．输血 (30)22．经外周穿刺中心静脉导管置管术(PICC) (34) 管插管的护理 (49)31．气管插管术后护理 (51)量不保留灌肠 (53) 34．经口咽、鼻咽吸痰 (56)鼻气管内吸引 (57)36．导尿 (59) 液标本收集法 (63)40．血液标本收集法 (64)41．粪便标本收集法 (65)42．痰液标本收集法 (66)43．铺床 (67) 49．约束带的使用法 (74) 52．协助患者坐轮椅法 (80)53．喂食 (82) 56．术后伤口敷料观察 (87)57．腹腔引流管的护理 (88)58．T型管的护理 (90)59．三腔二囊管的使用 (92)60．人工造口袋使用法 (93)61．洗胃 (94) 63．冷敷 (98)64．热敷 (100) 66．眼部手术剪睫毛法 (103) 69．鼻部手术剪鼻毛法 (106) 的护理 (109)触诊法 (110) 78．出院 (123) 一入院O悉医院环境及相关规章制度，并得到准确及时的治疗。.操作程序O评估 (1)入院的方式。 (2)初步诊断和一般状态。 (3)入院原因。 (4)床单位的位置：危重患者安置抢救室或距离护士站近的房间。O准备 (1)患者准备：在住院处办理入院手续。 (3)物品准备：体温计、听诊器、血压计、患服一套、空病历一份、床头卡一张和住院一览O实施 (2)建立病历：①建立入院登记；②填写床头卡、一览表；③填写病历楣栏项目页数，分别记录和绘制入院时间、测得的体温、呼吸、脉搏、血压、体重的数值；④排列成入院病 (3)护理评估：责任护士到床边做好自我介绍，按护理程序收集患者健康资料，进行护理评 (4)协助医生查体，如病情危急，立即参加抢救。 等。 (6)执行医嘱，通知营养室准备患者膳食。项O时，注意观察病情，按病情的轻重妥善安置患者。2二心肺复苏O.操作程序O评估 (1)观察脸色青紫，呼唤患者，拍打脸颊，压迫人中或眶上神经，观察瞳孔。 (2)摸颈动脉，先摸喉结，再向外侧滑动到胸锁乳突肌前缘，颈动脉沟内停留5—10秒；同时O易呼吸气囊、除颤器、脚垫。O实施 (1)胸外按压：②每按一次胸骨下降至少5cm，每次按压后，宜做极短时间停留于加压状态，反对跳跃或④婴儿抢救时一只手按压即可。小儿按压定位：乳头连线与胸骨中线交界处一横指，力度 (2)开放气道：仰头抬颌或托颌法将患者气道打开，及时清除口咽异物及分泌物。 (3)人工呼吸：以“EC”或“OK”手法固定面罩，面罩包住患者口鼻，无漏气，送气时间＞1 (4)每个周期5个循环。 (5)复苏成功的标志：患者面色转红，口唇红润，自主呼吸恢复，心跳恢复，大动脉有搏动， (6)生命支持：帮助医生实施除颤，并记录除颤前后及整个过程的心律。复苏成功后应立即转 (7)安慰家属。项O，患者置平卧。O破损，处于备用状态。O，保持气道开放，以便通气。O用力合适，防止压断肋骨损伤内脏。3三无菌技术基本操作O不被污染，防止一切微生物侵入机体，避免给患者带来不应有的损害。.操作程序O评估 (1)护理人员的无菌观念。 (2)环境是否清洁。 (3)操作的空间是否宽敞。 (4)无菌包、无菌持物钳等无菌物品是否过期。O准备 (1)物品准备：无菌持物钳及盛有消毒液的大口容器、贮槽(内置换药碗、钳子等)纱布罐、 (2)护理人员准备：戴好口罩、帽子，洗手。O实施 (1)使用无菌钳法 (2)无菌容器使用法时盖严。 (3)取用无菌溶液法正确。④盖瓶塞(必要时消毒后盖)。 (4)无菌包使用法 (5)无菌盘法①按无菌包使用法取一无菌巾于托盘上；铺盘，打开无菌巾，捏住无菌巾上层两角外面，4 (6)戴无菌手套法 (7)感谢患者的配合。 (8)整理用物。项O技术操作原则。O前通风换气。5四手的清洁和消毒O确保以下情况手的清洁 (1)接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。 ICU (3)接触血液、体液和被污染的物品后。 (4)脱手套后。O确保以下情况下手的消毒 (1)进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 (2)接触血液、体液和被污染的物品后。 (3)接触特殊感染病原体后。.操作程序O度。O准备 (1)病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。 (2)肥皂应保持清洁、干燥，有条件的可用液体皂。 (3)可用纸巾、风干机、擦手毛巾擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。 (4)不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。O实施 (1)洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部， (2)外科手消毒①消毒刷洗手臂法：在用肥皂流动水洗手的基础上，取无菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，指甲沟、指间、腕部。刷洗时，双手稍抬高。每遍刷完用流水冲净。冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手。刷洗完后，用无菌小毛刷洗。将胍类(氯已定等)—醇类(异丙醇或乙醇等)消毒液3ml~5ml涂擦于手和前臂，1按外科手消毒法进行。 (3)卫生手消毒：医护人员在各种操作前，应用皂液流动水冲洗双手。进行各种操作后，应进6如果手被感染性材料污染应使用有效消毒剂揉擦2分钟后，用流动水皂液洗净擦干后进②连续治疗和操作的消毒：若接连进行治疗和操作时，每接触一个患者后都应用抗菌皂液 (4)接触传染病患者后手的消毒：①医务人员为特殊传染患者检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每手。②若双手直接为传染病患者检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后，应将污染的双手③连续进行检查、治疗、护理患者时，每接触一个患者后都应抗菌皂液流动水洗手。或用④接触污染物品、微生物实验室操作后手的消毒：医护人员接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套用皂液流动水洗净。如手直接接触污项O动水将手洗净。O当手与患者接触前后或微生物污染源接触后(包括脱掉手套后)必须用皂液流动水或用含醇的O放置血管导管、导尿管、可选用手快速消毒剂进行洗手消毒。O臂、指甲等彻底洗净后，再按程序作外科手消毒。7五体温、脉搏和呼吸测量法O准确的监测；协助疾病诊断。.操作程序O识状态、病情、测量前的进食、运动、情绪等情况。O准备 (1)用物准备：测温盘内盛干净、干燥的体温计，读数在35℃。注意肛表与口、腋表分开放置。 O实施 (1)测量体温或说话；3分针后取出体温计，擦净，在视水平位置读取结果并记录在体温单本上；用净，计并将它轻轻的插入肛门3~4cm的深度，如在插的 (2)测量脉搏成90度角，下面用一支撑物，使患者手臂呈休息状态，手腕伸展，手掌 (3)测量呼吸1分钟，婴8 (4)感谢患者的配合。项O不能触及他物，以防撞碎。O儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。O时，护理人员应守护在旁。O符时，应在床旁监测。O免拇指小动脉搏动和患者的脉搏相混淆。O应选择健侧肢体。9六血压测量法O确地监测；协助临床诊断和治疗。.操作程序O评估 (1)核对医学诊断及测血压的原因；确定测量频率。 (2)评估影响血压的患者的因素以及外界的因素。 (3)评估不适于测量血压的肢体状况。 (4)核对最后测量结果及波动范围。O准备 (1)用物准备：选择合适的血压计袖袋型号、听诊器。 (2)患者准备：在测量前让患者处于稳定的、放松的、坐位或躺着，休息15分钟。O实施(上肢测血压法) (1)放置血压计：带好血压计至床旁，核对床号姓名，将血压计放置在垂直于患者心脏水平、 (2)上肢准备：患者取坐位或卧位，暴露患者的上臂，将衣袖卷至肩下，袖口不可过紧，必要 (3)包裹袖带：驱尽袖袋内的空气，平整地包裹在上臂中部，松紧以能放入一指为宜，气袋的力计。 (4)测压：护理人员面向血压计的方向站直或坐下并在视水平位置读取水银柱的位置。 (6)当听到开始的第一声(收缩压)时记录压力值。 (7)继续均匀地放出袖袋的气体，并记录消失音或声音减弱时(舒张压)的值。 (8)将袖袋内的气体完全放出直到零值。如果不能确定时，在至少30~60秒后重复测量一次。 (9)感谢患者的配合。 项O四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。O位：输液侧、偏瘫侧、乳癌术后患侧、外伤或手术侧。O，袖带不可过窄或过宽，过松或过紧，造成血压值误差。七患者意识程度测量法maScale.操作程序O、教育背景、成长背景、外在因素、眼疾、耳疾等。O斯哥昏迷量表、瞳孔检查的手电筒。O格拉斯哥昏迷量表步骤要点测试患者应难答问题或年月日置身何处等问题只能发出声音，无法令人理解其意应以测试健则项OO评定法作为判断意识障碍程度的参考和观察记录。正常状态14~15分；意识逐八瞳孔测量法O反射，协助疾病的诊断。.操作程序 (1)患者的情绪、是否服用药物(如扩瞳剂、麻醉药)、先天性缺陷、青光眼术后、白内障等。 (2)周围的光线是否足够、柔和。O屏风或床帘、瞳孔尺。O实施 (1)安抚患者，解释检查目的及过程。 (2)观测瞳孔：正常光线下让患者正视前方：①使用瞳孔尺测量每一单侧瞳孔大小，并注意左 (3)检查瞳孔的对光反应：①用屏风或窗帘使光线柔和；②站在患者前方；③用聚光手电筒由 m者注视测试者手指，当测试者收拾由远移近患者时，视觉焦点随测试者手指移动；④观察 (5)感谢患者的配合。项OO检查对光反应时，不可将手电筒置于患者前方，或让患者注视光源。连续测量瞳孔对光反应须九体重测量法O确的测量。.操作程序O评估 (1)核对医学诊断及测体重的原因；确定测量的频率。 (2)评估影响体重的因素。O准备 (1)用物准备：磅秤一把。 (2)患者准备：定时、定磅秤、定衣物。O实施 (1)患者及家属解释测量体重的原因。 (2)检查磅秤功能是否完好。 (3)晨起后排空大小便，穿同样多的衣服，使用同一磅秤测量体重，以公斤为单位记录体重。 (4)定时准确记录和报告患者的体重。项十出入液量的记录.操作程序O评估 (1)患者的病情及治疗情况；皮肤及体重变化情况。 (2)患者的饮食种类、水分的含量及换算。O、便盆、尿壶。O实施 (1)查对医嘱，根据医嘱时间，立即记录。 (2)告知：向患者及家属解释记录出入量原因、重要性和方法，取得配合。 (3)根据病情需要准备用物。限制饮水或强迫饮水的患者，根据病情和饮食习惯拟定入水量的 (4)随时记录出入液量，监测液体平衡。 (5)感谢患者的配合。 (6)评估异常的出入量，向主管医师汇报。项O造瘘口灌入、灌肠、静脉输液、输血等。O、引流液、呕吐物、穿刺液、失血等。O须注明并记录。O的统计，记录在临床护理记录单内。十一血糖水平监测O为治疗提供依据。.操作程序O疗用药、饮食情况、合作程度；血糖测量的频率。O准备 (1)用物：血糖仪、与血糖仪匹配的试纸、酒精、棉签、治疗盘、弯盘。 (2)患者：用温水和肥皂洗手。O实施 (1)洗手 (2)告知：向患者及家属解释测血糖的原因和操作程序。 (3)将针头装入采血笔备用。 (4)调整参数：打开血糖仪，调整血糖仪的模式参数与匹配的试纸参数相符。 (5)插入试纸：屏幕上闪现试纸样时，提示可插入试纸。 (6)取出试纸，盖紧试纸瓶。轻轻插入试纸，滴血区朝上；试纸插入正确时，屏幕上闪现血滴 (7)采血：戴手套，用酒精消毒无名指指腹外侧。待消毒部位酒精干后，用采血笔采血。 (8)滴血：将第一滴血弃去，轻轻挤压指腹，把血滴滴入试纸滴血区。用干棉签压迫止血。 (9)读数：等待显示数值，并记录。 (10)感谢患者的配合。 (11)整理用物。项O充满，不能见到黄色区。第一次滴血后勿再次把血滴入滴血区。O采静脉血做化验室检查。O监测相互比较。十二血氧监测O度的数值，协助治疗和诊断。.操作程序O评估 (1)评估患者的意识情况和配合程度。 (2)评估患者末梢紫绀的程度及呼吸情况。O监测仪。O实施 (1)检查仪器功能。 (2)将传感器与患者的食指连接，并定时更换部位。特别注意儿童和新生儿。 (3)根据不同血氧监护仪的种类调节需要的模式。 (4)观察皮肤对传感器的反应，并采取相应的措施。 (5)记录并汇报患者的血氧饱和度和呼吸情况。 (6)感谢患者的配合。项十三心电监测.操作程序 (1)患者病情及治疗情况，电极片安放位置的皮肤情况。 (2)心理状态与合作程度，是否愿意配合观察、治疗。O实施 (1)检查机器性能：检查电源与机器电压是否相符，及机器性能是否良好。 (2)体位：携用物至床旁向患者做好解释工作，患者取平卧位。 (3)开机：接通电源线路，开机预热，使心电监护仪处于备用状态。 (4)固定电极：按操作规定选择电极固定在患者身上：①先用酒精棉球，再用用软细纱布擦拭 (5)连接导联：通过导联电极与监护仪相连开始工作，或根据病情选择导联位置。 (6)重点观察内容：①心房与心室频率；②心跳节律是否规整；③有无P波存在；④P波QRS波有无关系；⑤QRS-T波群是否正常等等；⑥心电图示波器出现明显变化时须及时采取措 (7)感谢患者的配合。 (8)整理：机器使用完毕切记要把各控制器选择按钮恢复原位，关闭电源，取下电极板，擦去项OO免机器漏电，影响人身安全。十四除颤技术.操作程序O评估 (1)除颤仪性能完好。 (2)呼叫患者，评估患者意识。 (3)摸颈动脉，先摸喉结，再向外侧滑动到胸锁乳突肌前缘，颈动脉沟内停留5—10秒；无搏O实施 (1)判断意识：确认意识丧失，立即去枕，呼救，记录呼救时间。 (2)呼叫他人前来抢救，记录呼救时间。移开床头桌，推来除颤仪，拉上窗帘。 (3)暴露：充分暴露患者胸廓，检查身上是否有金属物品，除颤部位有无潮湿、敷料，电极片 (4)涂导电糊：确认室颤，将电极板表面用干燥纱布均匀涂导电糊，开机，确认电复律方式为非同步方式，选择能量(单项波360J，双向波200J)。 (7)观察：确认除颤成功，看抢救成功时间，关闭除颤仪电源。 (8)安抚患者：给患者清洁皮肤，穿上衣服。整理床单位。 (9)整理用物：除颤仪定点放置，充电备用，洗手，记录。项O除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位O无直接或者间接与患者接触。O接触，不能与金属类物品接触。O不能朝向自己。O。十五口服给药法.操作程序O评估 (1)患者一般情况(药物过敏史，口咽部是否有溃疡，糜烂等)。 (2)患者的病情、病程、文化教育程度、饮食习惯等。 (3)给药单上的医嘱是否正确。O准备 (1)患者准备：根据药物要求安排给药时间。 (2)护理人员准备：给药前洗手、戴帽子、口罩。 (3)物品准备：发药盘，有刻度的药杯、药匙、吸管、药片切割工具、研钵和杵，纸巾、小水O告知 (1)口服给药是最常用、最方便、又比较安全的给药方法，但吸收较慢。 (2)不同的药物服用时间不同，请患者予以配合。 可用吸管或引水管吸入药物，并且服药后要漱口。服用铁剂时不要饮用茶水，因为茶叶中同时服用多种药物时应先服用其他药物，最后再服用止咳糖浆。③服用磺胺类药和退热药刺激。 (4)服药后，如有不适反映，请及时与医护人员联系。O实施 疑问应耐心解释。 (3)卧位：协助患者取半坐卧位。 (4)协助服药：确认患者已将药物服下后方可离开。 (5)对无法自理者应予喂药(需胃管注入者按鼻饲法操作)。 (6)感谢患者的配合。 (7)整理用物：患者不在或不能当时服药，应将药品带回保管。药杯用清水洗净凉干后消毒备。 (8)签名、观察记录：在给药单上签署相关人员姓名。及早发现不良反应并采取适当措施并做项O开始服。O、对牙齿有腐蚀或染色的药物见告知。十六皮内注射法O过敏试验。OO程序。.操作程序 (1)患者病情及治疗情况，有否药物过敏史。 (2)皮肤局部有否皮疹、过敏、瘢痕等。O准备 (1)患者准备：清洁需注射的皮肤部位。 (2)护理人员准备：操作前洗手、戴口罩、帽子。 O告知 (1)皮内注射是将药物注射于表皮与真皮之间以达到药物过敏试验、预防接种等目的治疗方法。 (2)皮内注射的部位为前臂掌侧下段，因为此处皮肤薄，易于观察。但此处较敏感，患者可能 (4)拔针后请不要按揉、抓挠注射部位，防止局部皮肤发红，影响观察效果。 (5)与患者核对时间，嘱其休息，勿离开病室或等候在注射室外。如患者在观察期间出现任何 (6)当遇到假阳性时，护理人员会根据情况处理，如需要做对照实验时，请患者配合。 (7)观察结果后患者可自由活动。 (1)查对：护理人员按注射单备药，安瓿和密闭药瓶的消毒严格按无菌技术操作。将用物备齐做好“三查、七对”。 (2)询问过敏史：应详细询问有否过敏史，如存在禁忌症，应通知医生。 (3)选择正确部位：患者的肘伸直，将前臂放平，在前臂掌内侧下段或三角肌下缘。 左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上，和皮肤呈5°至10°刺入皮内。 (7)监测注射结果，观察过程中警惕并发症。20分钟后观察试验结果。 (8)感谢患者的配合。 (9)整理用物。 试验阳性反应，应记录在①医嘱单；②治疗单；③体温单；④项O过敏史，禁止皮试。O针勿过深，拔针不能按压，以免影响观察结果。O青霉素过敏性休克 (1)预防敏试验前，护士应详细询问患者的用药史、过敏史及家族史，如患者对需要注发现和处理病情变化。 (2)处理措施：气尽快施行气管切开。十七皮下、肌肉注射法.操作程序O评估 (1)患者病情及治疗情况，药物过敏史。 (2)是否接受过皮下或肌肉注射，肢体活动能力、对该操作的配合程度与心理状态如何。 (3)局部有否结节、瘢痕、皮疹、过敏等。O准备 (1)患者准备：告知患者做好注射准备，取适当的体位。 (2)护理人员准备：操作前洗手、戴口罩、帽子。 射器(规格根据需求备用)、砂轮(浸泡在75%酒精内)、棉签、开瓶器、药物、治疗卡、O告知 (1)皮下/肌肉注射是将药液注入皮下/肌肉组织内以达到治疗疾病目的的方法。 (2)皮下注射常用的注射部位为：上臂三角肌下缘、两侧腹壁、大腿外侧；肌肉注射一般选择 (3)注射时嘱患者不要紧张，姿势自然，肌肉放松，使药液顺利进入皮下、肌肉组织，以利于 (4)护理人员会协助患者摆放合适体位，请患者配合。暴露过多时，护理人员酌情遮挡患者。 (5)进针和推药时可能会有一些疼痛，请患者不要因为疼痛而扭动肢体，以免发生意外。 (6)拔针后按压针眼片刻，即可穿衣，自由活动。如果皮下注射的药物为胰岛素时，一定要等 (7)注射后如有不适反应，应及时与医护人员联系。O实施 (1)查对：护理人员按治疗单备药，将用物备齐携至床边。做好“三查、七对”。 (2)询问过敏史：如存在禁忌症，应通知医生。 (3)选择部位：协助患者取合适题为，选择注射部位，定位，常规消毒皮肤，待干。 (4)抽药注射：严格无菌操作抽吸药物，排尽空气，再次查对确认无误。，40度角，不宜大于45度。消瘦者可捏起注射部位，迅速刺②肌肉注射：用左手拇指和食指绷紧皮肤，右手握笔式持注射器，以中指固定针栓，针头 (5)感谢患者的配合。 6)整理用物、记录签名：注射毕，以消毒棉签按压进针点，整理用物，签名记录。项O刺激作用的药物作皮下注射，应该为肌肉注射。O，应注意配伍禁忌。O肌未发育好不宜选用臀大肌注射，应选用臀中肌或臀小肌注射。O。O，防止针头断裂。O皮下硬结 (1)预防换，避免硬结。 (2)处理措施：O针头断裂 (1)预防：切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。 (2)处理措施：万一针头折断，应先稳定患者情绪，并嘱患者保持原位不动，固定局部组织，十八静脉注射法O.操作程序 (1)根据患者的病情、有否过敏史、给药目的和药物特性评估给药途径。 (2)是否接受过静脉注射，对药物的认识与心理状态如何。 (3)选择合适的注射部位，避免损伤神经和血管。不能在局部皮肤肌肉有损伤、炎症、硬结、O准备 (1)患者准备：①注射前要嘱咐患者进食、吃药、排空大小便。②如静脉不明显要用热水浸泡 (2)护理人员准备：操作前洗手、戴口罩、帽子。 血。O实施 (3)选择合适的静脉，在其下放置小枕。 盈静脉、消毒皮肤：扎止血带于穿刺部位上6cm处，用安尔碘消毒穿刺部位待干再消毒 (5)进针：检查输液管确无气泡，针头与皮肤呈20°角进针，见回血后再进少许，松止血带、 (6)推药：以一手固定针头，或先用胶布固定头皮针，另一手缓慢推注药液。 7)观察局部和全身反应：穿刺部位有无漏液、针头脱出、阻塞、局部有无肿胀、疼痛，如发生不良反应应及时处理：①立即停止静脉给药；②迅速通知医生；③适当安慰患者；④配 (8)拔针：注射完毕，用无菌干棉签放于穿刺点处并迅速拔针，再按压穿刺点处片刻。 (9)感谢患者的配合。 (10)记录签名，整理用物。项O掌握注入药物的速度，并随时听取患者的主诉，观察局部及病情变化。O物，应防止药物外溢于组织内而发生坏死。十九静脉输液O持酸碱平衡；补充营养，供给热能。O压；利尿消肿。O病。.操作程序O评估 (1)患者的年龄、病情、意识状态、诊断、输液目的、心肺功能、营养状况以及实验室结果等。 (2)对输液的认识、心理状态及配合程度。 (3)穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。 (4)患者既往用药情况、有无过敏史；患者目前所用的药物的名称、有效期、药物的质量、作O准备 (1)患者准备：是否需要便器或需要上厕所；体位变换。 (2)护理人员准备：洗手、戴口罩。 瓶套、开瓶器、必要时备小夹板及绷带；按医嘱准备液体及药物；输液卡、输液架。治疗O告知 (2)在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护理人员反映。 (3)需要长期输液的患者，为保护和合理使用静脉，一般会从远端开始选择血管。 (4)穿刺时可能会有一些疼痛，请患者不要活动，以免损伤血管或造成穿刺失败。 (5)告知患者输入药物的名称、作用。O实施 浓度。检查药液质量， (2)药物准备：启开液体瓶铝盖中心部分，常规消毒瓶塞，按医嘱加入药物。根据病情需要有 (3)插入输液器：检查输液器质量，打开输液器，将输液管和通气管针头同时插入瓶塞直至针 (4)给药前查对：携用物至床旁，核对床号、姓名并解释，嘱患者排尿。再次查对所用药液， (5)排气：将穿刺针的针柄夹于一手指缝中，倒置茂菲滴管，打开调节器，使液体自然流入滴，同时上提滴管下端输液管，再慢慢放下，使液平面缓慢下降，直至排尽导管内的空气。关 (6)备好输液贴。 (8)再次排气及核对，进针：取下护针帽，行静脉穿刺，见回血后，将针头再平行送入少许。 (9)固定：固定针柄，松开止血带，瞩患者松拳，放开调节器，待液体滴入通畅，患者无不适 (11)撤除治疗巾及止血带。 (12)协助患者取舒适卧位。 (13)记录：洗手，在输液卡上记录输液的时间、滴速、执行者姓名。 (17)感谢患者的配合。 (17)整理、记录签名。项O查对制度。O质，有计划地安排输液顺序及时间，注意药物配伍禁忌。O更换溶液瓶或拨针，严防造成空气栓塞。O者的主诉，严密观察注射部位情况和输液情况。 (1)预防效期。 (2)处理措施医生。②发热反应严重者，立即停止输液，并保留输液原液和输液器，必要时送检验科做细菌培者，应给予物理降温，严密观察生命体征的变化，必要时遵医嘱给予抗过敏药 (1)预防幼儿和老年患者等。。 (2)处理措施上述表现，应立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许，可协助患者两腿下垂，减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。同时安慰患者以减轻紧张心镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药及强心药物，以稳定患者紧张情绪，扩张 (1)预防 (2)处理措施治疗。将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日两次，具有清热、止痛、消肿 (1)预防点。 (2)处理措施状态。二十外周静脉套管针留置术O注射给药，以减少不必要的液体摄入。O制所致的活动不便。.操作程序O评估 (2)心理状态与合作程度，如有无静脉留置经历，是否了解静脉留置的目的及是否愿意配合。O准备 (1)患者准备：嘱患者排尿，取舒适体位。 (2)护理人员准备：着装整齐、洗手、戴口罩。 必要O告知 (1)静脉套管针的套管比较柔软，因此不宜损伤血管，还可保证输液安全。 (3)在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，及时向护理人员反映。 (4)每天输液完毕后，护理人员会做封管处理，以保留到第二天继续静脉输液。 (5)封管处理后，患者可以自由活动，但穿刺的部位用力不要过猛，以免引起大量回血，而影响第二天的输液。正常情况下，静脉套管针内可能会有回血情况，这不会影响患者健康和 (6)如果套管针内回血量较多，请及时告诉护理人员。 (7)护理人员会将穿刺部位用透明敷料妥善固定，随时观察到穿刺部位有无红肿现象，同时护位的清洁、干燥。O实施 (1)查对，药物准备：备齐用物带入病室，进行三查七对，向患者或家属解释操作目的和意义 (2)消毒瓶盖，插输液器。 (3)排气，一次成功，不浪费药液。 (4)选择血管：选择粗、直、富有弹性的血管，避开静脉瓣。 (5)选择适当型号的留置针，应遵循静脉留置针的原则。 cm。 (7)进针：戴手套，松动外套管(转动针芯)针头斜面向上，用右手拇指和食指持针。绷紧皮肤，以15°~30°的角度进针。进针速度不宜过快，见回血后降低角度(约5°~10°)进 (10)固定：用无菌透明敷料作封闭式固定，固定延长管。 (11)在透明膜上记录穿刺日期。 (12)调节滴速。 (13)感谢患者的配合。 (14)整理，记录签名。 (15)巡视：定时观察输液情况。 (16)封管：抽封管用水5ml，分离正压密闭输液接头与输液器，注射器连接正压密闭输液接头项O。O过松或过紧。O要记录当时穿刺日期。O二十一输血O性出血。改进血液携氧能力。O，改善凝血功能，以控制及预防出血。O抵抗力。O减轻组织液渗出和水肿。.操作程序O评估 (1)患者的病情、诊断、输血目的、心肺肾功能治疗情况及既往输血史。 (2)患者的心理状态及接受能力，有无恐惧、焦虑等。 (3)穿刺部位皮肤、血管状况。 (1)患者准备：排空大、小便；取舒适体位，暴露注射部位并做好保暖。 (2)护理人员准备：着装整齐、洗手、戴口罩。 (3)用物准备：间接静脉输血法：同密闭式输液，将输液器换为一次性输血器，9号静脉穿刺针 (2)因为输血前要进行血型鉴定及交叉配血，故要抽取静脉血标本，请患者配合。 (1)输血前准备标本，以免发生混淆。即核对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血结果、血液种类和剂量，确定无误变质，不能输入。定无误后方可输入。 (2)输血携用物至床旁，核对床号、姓名，询问患者血型及输血史，并向患者解释输血水。上。④输血：将血压计袖带缠于供血者上臂并充气；选择粗大静脉(一般为肘正中静脉)。常规消项O集血标本，禁止同时采集两位患者的血标本。O作程序，输血前必须经两人核对无误后方可输血。O输血前应检查血袋内是否有变色、大形凝块及气泡，若有则立即与血库联系。因气泡表示有细O输血前应两人同时核对床号、姓名、病区、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血结果、血，则核对患者的床头卡。，送血库处理。O入其他药O发热反应 (2)处理措施②症状较重的患者应立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，如保暖或物理降质激素。O过敏反应 (1)预防 (2)处理措施气管插管或切开术；过敏性休克——O溶血反应 (1)预防 (2)处理措施治疗。保护肾脏。O循环负荷过重 (1)预防。。 (2)处理措施上述表现，应立即停止输血并通知医生，进行紧急处理。如病情允许，可协助患者两腿下垂，减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。同时安慰患者以减轻紧张心镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药及强心药物，以稳定患者紧张情绪，扩张O出血倾向 (1)预防：避免短时间内输入大量库存血。 (2)处理措施①短时间内输入大量库存血时，应密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、O枸橼酸钠中毒反应 (1)预防：避免短时间内输入大量库存血。 O空气栓塞 (1)预防点。 (2)处理措施：状态。二十二经外周穿刺中心静脉导管置管术(PICC)O长期输入高渗性液体和刺激性药物的患者，可保护血管不受损伤。.操作程序O评估 (1)患者的年龄、体重、病情、诊断、输液目的、出入量、心肺肾功能及营养状况等。既往有 (2)既往用药情况、对药物的依赖、对输液的认识。有无过敏史。 (3)了解静脉走向及静脉情况，有无切开或疤痕，穿刺可供选择的静脉有：肘正中静脉、贵要O准备 (2)护理人员准备：(需助手一名)着装整齐、洗手、戴口罩。 O告知 (1)经外周深静脉置管(PICC)目的和优点：反复静脉输注刺激性药物(化疗)、静脉高营养 (TPN)、输入血液制品及患者外周静脉条件差或需要长期输液时采用的深静脉给药的方法。液安全及有效治疗。 (2)经外周静脉置入的中心静脉导管属于有创操作，术前应由主管医生向患者及家属讲明置管的目的及可能出现的并发症，征得同意并签字。由于该项操作属于无菌操作，因此病室内 (3)术前向患者及家属简述操作过程及需要配合的注意事项，如注射局麻药处有酸胀感，置管 (4)PICC穿刺成功后护理人员会并随时观察穿刺部位有无红肿及外渗现象，定期为患者更换穿 护理人员反应。每天输液完毕后，护理人员会做封管处理(使用可来福接头者除外)，以保 (7)置管后，患者不要做剧烈运动，防止管道脱出，更衣时注意不要将导管钩出或拔出。穿衣部位用无菌透明敷料固定，再用保鲜膜包裹局部后进行洗澡。注意穿刺部位不要浸泡于水O实施 (1)嘱患者排尿，取平卧位。 (2)选择静脉：在预期穿刺部位上扎止血带，评估患者的血管状况，选择合适的静脉，贵要静 (3)测量定位：将手臂外展90°，测量导管尖端所在的位置。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿至右胸骨切迹，再减去2cm。测量上臂中段周径(臂围基础值)，记录测量结果。以供测量 C 到臂缘；先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。待两种消毒剂自然干燥；穿无菌手术衣，更 (6)导管准备：将正压密闭输液接头排气，将抽好生理盐水的注射器接T型管处，冲洗导管以 (7)穿刺：扎止血带，实施静脉穿刺，穿刺进针角度为15°~30°，直刺血管，一旦有回血立 (8)撤离针芯：松开止血带，用左手食指压住穿刺针座以防导管滑出静脉，用中指压住穿刺针 (9)送管：用镊子夹住导管头端送套管，动作要轻，以免损伤导管。 cm管，用左手指压穿刺外套管前端静脉 手臂，下颌靠近肩部，使导管顺利进入上腔静脉，送导管至导管的需点(皮肤)标记处。 (15)消毒：打开孔巾，再次酒精纱布消毒穿刺点，涂皮肤保护剂。 ：X线透视以确定导管位置。 (18)感谢患者的配合。 (19)整理记录并签名。项O及静脉情况，有无切开或疤痕，嘱患者放松，以免引起血管痉挛。OO脉禁忌穿刺，有出血倾向的患者要慎重。O易感染，应加强观察和护理。O (1)洗手 (2)去掉正压密闭输液接头，用10ml空注射器，尝试回抽一下，如果可以回抽，抽回凝块， (6)导管通畅后，回抽5ml血，以确保抽回所有药物和凝块。 (7)取下刚才回抽血液的注射器，换上一个抽有20ml生理盐水的注射器，接上正压密闭输液 (8)拔管 O出血 (1)预防 (2)处理措施①轻度出血更换穿刺敷贴，限制术肢的活动。②中度出血更换敷料，并用纱袋局部压迫至渗血停止，并注意观察术肢未端血液循环。③严重出血及时拔管，穿刺点加压包扎。 (1)预防管(即短暂而急促的一推一停，使冲洗液在管腔内产生漩涡，清洁和漂净管壁。冲洗液液同时拔出针头，确保封管液充满整个管腔)。 (2)处理措施CC器抽吸稀释的肝素钠溶液(每次＜2000U/ml是安全的，对凝血功能无明显影响，一般成UmlmlIUml体积相同的尿激酶溶③若导管完全堵塞,可拔除输液器接上预冲好的三通,三通一直臂接导管,另一直臂接0.5万二十三输液泵操作O续地输入患者体内，达到控制输液速度的目的。.操作程序O评估 (1)患者病情、治疗情况、心理状况与合作程度。 (2)穿刺部位，静脉血管情况。 (3)输液泵的性能完好情况。O准备 (1)患者准备：患者取舒适体位，暴露穿刺部位。 (2)护理人员准备：洗手，戴口罩、帽子。 (3)物品准备：输液泵，专属输液器。治疗盘：内有安尔碘消毒液、75%酒精、棉签、止血带、弯盘、胶布、肝素帽、头皮针、治疗巾(需要静脉留置的备留置针1付，保护膜1片)。O告知 (1)使用输液泵进行静脉输液目的是为了根据医嘱准确控制输液速度。 (2)介绍注射药物的目的、药品名称、剂量、作用、以及应用药物时的注意事项。注射后说明 (3)输液泵是利用机械推动液体进入血管的电子仪器，这种输液泵的优点是输液速度均匀、入 (4)使用过程中可能会出现报警，原因有：气泡、输液管堵塞、输液结束等。出现上述情况， (5)不要随意搬动输液泵，防止输液泵电源线因牵拉而脱落。 (6)输液肢体不要剧烈活动防止输液管道被牵拉脱出。 (7)输液泵内有蓄电池，患者如需要如厕，可以叫护理人员暂时拔掉电源线，回来后再插好。O实施 病室至床旁，进行三查七对，向患者或家属解释操作的原因和过程， (2)开机：将输液泵固定在输液架上。接上电源，打开电源开关。 (3)安装：排气，正确安装输液器。 (4)确定速度：根据医嘱调节所需的速率及输液总量，机器等待工作。 (5)建立静脉通道。 (6)运行机器：将输液器连接静脉输液通道，按START键，工作指示灯亮，输液泵开始工作。 (7)感谢患者的配合。 (9)整理用物，做好记录。 项O消毒处理。二十四微量推注泵操作程序O.操作程序O评估 (1)患者病情、治疗情况、心理状况与合作程度。 (2)穿刺部位，静脉血管情况。 (3)微量推注泵的性能完好情况。O准备 (1)患者准备：患者取舒适体位，暴露穿刺部位。 (2)护理人员准备：洗手，戴口罩、帽子。 (3)物品准备：①根据医嘱，按无菌技术操作原则精确配好药液，可使用50ml或20ml的注射弯盘、胶布、肝素帽、头皮针、治疗巾(需要静脉留置的备留置针1付，保护膜1片)。O告知 (1)使用微量推注泵进行静脉输液目的是为了根据医嘱准确控制输液速度。 (2)介绍注射药物的目的、药品名称、剂量、作用、以及应用药物时的注意事项。注射后说明 (3)微量推注泵是利用机械推动液体进入血管的电子仪器，这种微量推注泵的优点是输液速度 能会出现报警，原因有：输液管堵塞、输液结束等。出现上述情况，请患者 (5)不要随意搬动微量推注泵，防止输液泵电源线因牵拉而脱落。 (6)输液肢体不要剧烈活动防止输液管道被牵拉脱出。 (7)微量推注泵内有蓄电池，患者如需要如厕，可以叫护理人员暂时拔掉电源线，回来后再插O实施 病室至床旁，进行三查七对，向患者或家属解释操作的原因和过程， (2)开机：将微量推注泵固定在输液架上。接上电源，打开电源开关。 (3)安装：连接延长管，排气，装好针筒。 (4)确定速度：根据医嘱调节所需的速率，按STOP键，机器等待工作。 (5)建立静脉通道。 (7)固定：妥当固定延长管。 (8)感谢患者的配合。 (9)整理用物，做好记录。 项O速度及浓度，并将调好的速度进行口头和书面交班。O药液外渗 (1)预防 (2)处理措施二十五雾化吸入O、发炎、肿痛。.操作程序O评估 (1)评估患者的病情、意识状态。 (2)评估患者的呼吸情况。 (3)常用药液：①抗生素：如庆大霉素；②解痉药：如氨茶碱、舒喘灵；③稀化痰液：如a-糜O告知 (1)雾化吸入目的是：湿化气道、稀释痰液、减轻气道痉挛、减轻气道粘膜水肿、减轻气道炎 (2)请患者将口含嘴含于口中，嘴唇包严，用口深吸气，以使雾滴进入呼吸道深部，然后用鼻 (3)治疗时间一般为15~20分钟，在治疗过程中如有痰及时咳出。 (4)一次性口含嘴用后清水冲洗干净，以备下次再用。 (5)在治疗过程中，如有不适表现：头晕、胸闷、憋气、心悸及喘憋加重，应及时通知护士。O实施 (2)超声雾化吸入：①取超声雾化器置患者床头柜上。②按医嘱抽好药液加入雾化罐内。③接20分钟。⑤治疗完毕，先关雾化器开关，再关口含嘴消毒后备用。项O化罐底部的透声膜，质脆易破碎，应轻按，不能用力过猛。二十六氧疗法：面罩给氧和鼻导管给氧O含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。.操作程序O评估 (1)评估患者的生命体征、意识水平。O准备：氧气装置1套、一次性面罩或一次性鼻导管、弯盘内盛纱布一块、胶布、棉签，小药杯O告知 (1)氧气吸入是辅助人体维持组织正常氧合及基本新陈代谢需要而实施的治疗措施。 (2)机体患病时，很多因素可增加氧的消耗，如高热可使机体代谢增加，同时有氧供给或耗氧 (3)吸氧不妨碍患者的进食，使用方便。 (4)吸氧前护理人员会为患者清洁鼻腔，当患者有鼻塞症状时请告知护理人员。 (6)吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适症状，应立即通知护理人员。O实施 (2)单侧鼻导管法给氧：将一细导管插入一侧鼻孔，达鼻咽部。此法节省氧气，但可刺激鼻腔④停用氧气时，先分离鼻导管和玻璃接头，后关流量表开关，取下鼻导管置于弯盘内，清 使用。 (4)面罩法：将面罩置于病员口鼻部，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量， (5)鼻塞法：用塑料制成带有管腔的球状物，塞于鼻孔，代替鼻导管用氧的入注。鼻塞大小以者较为舒适，且使用方便。 流量，将漏斗置于病员口鼻处，项O意用氧安全，切实做好“四防”即防震、防火、防油、防热。O者的病情与动脉血气分析判断氧疗效果，从而选择适当的用氧浓度。Okpa时，即不可再用，以防灰尘进入筒内，于再二十七呼吸的护理O复肺功能。O出，防止肺萎陷及气道阻塞。O廊变形。O缩同时，呼吸肌的萎缩，增强呼吸肌力。O维持肩关节的活动范围，防止挛缩O静脉血栓。O恢复。.操作程序O评估：患者的年龄、病情和治疗情况、心肺功能、生命体征、意识、体重、营养、睡眠、心理O应平静，全身肌肉放松。O实施 (1)呼吸训练： (2)排痰训练： (3)松驰法与姿势训练： (4)呼吸肌的训练：仰卧起坐训练。 (5)增强全身肌力，耐力：①卧位与坐位的手足运动：肩、肘、手关节及膝、足关节主动与被动活动；上肢下肢的等 (6)自我护理的指导：以日常生活自理的原则，进行雾化，吸氧的方法说明。项OO进行。二十八呼吸机的应用O二氧化碳，纠正缺氧。O，提高动脉血氧分压。O氧消耗。.操作程序O准备：氧气筒、减压表或中心供气系统，呼吸机一台，模拟肺一个，呼吸回路(螺纹管道、湿化O实施 (1)检查呼吸机：使用前先检查呼吸机的各零件是否完善，硅管有无漏气，管道有无接错，喷上模拟肺。 (2)加温湿化瓶中按要求加入蒸馏水，水温一般保持在30~40℃之间，以防烫伤气道。 (3)带用物入病房，与患者沟通。接上呼吸机电源。 (5)打开电源开关，先开空压机再开主机及加温湿化器。 kg吸机辅助患者呼吸。敏感度调小些使患者呼吸肌减少耗氧量，如自主呼吸逐渐恢复可把敏感度调大些，促进自主呼吸恢复。纯氧开关：在低氧血症，心跳呼吸骤停等情况下，开纯氧开关键，给纯氧时间 (7)接通呼吸机：打开减压表的小开关接上人工呼吸机辅助呼吸，确认正常运转后接患者的气项O成角。O定。O，以免损伤呼吸道黏膜。O防止胃胀。O时翻身、拍背、吸痰、湿化。OO空气进气口端或空气压缩机出气端的气水分离器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象，O要锁住，防止机器移动。O使用手机等电子发射系统，以免干扰呼吸机的正常运转。二十九上呼吸道人工气道的护理O帮助呼吸困难、通气不足、换气功能障碍、呼吸心跳骤停的患者保持上呼吸道的通畅或进行机O搐时起保护作用，避免咬伤舌或损伤牙龈。.操作程序O评估 (1)口咽气道适应症：①舌根后坠而导致上呼吸道梗阻者；②有癫痫发作或阵抽搐者；③某些 (2)鼻咽气道适应症：用于因舌后垂引起的上呼吸道梗阻患者。O准备 (1)用物准备：不同型号的人工口咽气道、鼻咽气道；胶布；张口器。 (2)患者准备：插管前去除患者口鼻分必物。O实施 (1)口咽气道。④一手将患者下唇与上唇分开，另一手将口咽气道插入口中，弯头朝下并沿舌与上颚的自门的气道通畅。意不能封住开口处。 (2)鼻咽气道。出。咽部。项O前后应吸除导管外周的分泌物。三十气管插管的护理OO道分泌物，为给氧、呼吸机的使用提供条件。.操作程序O评估 (1)患者病情、治疗情况，肺部症状，呼吸情况。 (2)患者心理状态与合作程度。 (3)患者是否有活动性的假牙或门齿是否松动。 (1)患者准备：取适宜体位。与家属谈话，签属气管插管同意书。 (2)护理人员准备：洗手，戴好口罩、帽子。 (3)用物准备：麻醉喉镜、相应型号的气管导管，管芯、衔接管、牙垫、插管钳、注射器、麻醉面罩、简易呼吸器、氧气、吸引器、无菌吸痰导管、胶布、听诊器、寸带(清醒患者或燥动患者用)、呼吸机、生理盐水。O实施 (1)解释、指导、心理护理。 (2)检查用物：插管前应检查气管导管及其它用品是否齐全、合用。 (3)插管动作要轻柔、忌用暴力。插入合适的深度，用注射器向气囊内打入3~5ml气体。接简 (4)选用适当的牙垫，比导管略粗，避免患者将导管咬扁。 (5)固定导管：导管要固定牢靠，避免随呼吸运动使导管上、下滑动，以损伤气管粘膜。 (6)湿化气道：插管后氧气不可直接吹向气管导管，应注意湿化，防止气管内分泌物变稠、结 (7)检查导管插入的长度：检查气管导管插入的深度，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。 (8)体位：头部稍微后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫。1—2小时转动变换头部，避免体表压 (9)口腔护理：定时用3％双氧水和清水冲洗。 (10)若气道阻力大或管道过细、死腔量大，可把留在口腔外的导管剪除。 (12)气管插管气囊的护理：注入套囊气量一般为3~5ml。如采用高容积低压力气囊，采用气囊 (14)感谢患者的配合。项O人工通气。O插管不必麻醉。O察气管插管的深度，听诊双侧肺部情况。O气管插管脱出 (1)预防 (2)处理措施三十一气管切开术后护理.操作程序O一般病情、治疗情况、肺部症状、呼吸情况、心理状态与合作程度。O准备 (1)无菌方盘内置治疗碗1个、镊子2把、导管数根、纱布数块、另备无菌生理盐水，装有药 备 (3)床旁备：电动吸引管，氧气筒、消毒液小桶。 (4)护理人员的准备：洗手，戴手套。O实施 (1)查对、解释：核对床号姓名，向患者或与患者有重要关系者解释操作的原因和过程，取得 (2)体位：托盘放置床旁桌上，患者取平卧位，头稍后仰，颈项保持正中。 (3)打开方盒盖，倒无菌生理盐水于碗中，取一块纱布浸泡拧干后备用。弯盘置床头，取下盖 (4)稀释痰液：向气管内滴入配置的药液。 (5)检查导管是否通畅：用镊子夹导管与吸引器相连接，置碗中。 (6)吸痰：应注意吸痰管插入的深度与外套管长度大致相同，吸痰动作轻柔，吸痰管应自下而器旁的试管。 (8)如无换药，在套管上盖上双层湿纱布。 (9)换药：置无菌换药盘与床旁桌上，打开无菌巾，取镊子固定外套管，用另一把血管钳取出 m (11)用另一把血管夹取备好的内套管，固定好,夹开口纱布置于套管下面,夹盐水纱布盖在套管 (12)感谢患者的配合。 (13)整理：患者取舒适体位,整理衣领，盖好被子然后整理用物，脏的弯盘置于车下层,推车项O则。O气管套管固定正确(寸带松紧以仅容一小手指为宜)，套管气囊充气完好,每4h放气一次。O保持局部清洁，按时测体温、脉搏、呼吸，每周送检痰培养一次。O排痰，更换体位时，头颈及上身要同时翻动。三十二大量不保留灌肠O积气。O分娩作准备。O有害物质。O热患者降温。.操作程序O能力、排便习惯、便秘的特征和症状、肛周情况、对操作配合程度。O准备 (1)患者准备：排空膀胱。 (2)护理人员准备：洗手、戴手套、剪指甲 (3)物品准备：①灌肠筒一套(内盛灌肠液)、肛管、弯盘、血管钳、润滑剂(凡士林或肥皂液)、O告知 (1)灌肠的目的：通过向大肠内灌入大量液体以协助患者排便排气的方法。有时也借以灌入药 (2)灌肠前准备好卫生纸，并注意保暖。 (3)身体虚弱者或老年患者要家属陪同，并准备好便盆，注意安全，防止坠床或跌倒，告知患 (4)介绍灌肠体位，并协助患者摆放。 (5)灌肠时患者会产生便意，此时可采取张口呼吸，以减轻腹压和便意感。 (6)出现便意感觉时，操作护理人员会降低灌肠袋的高度，减慢灌肠液流入速度，帮助患者减 钟，保留灌肠者应保留1小时以上。鼓励患者将灌肠液保留的时间长一些，以利于软化粪分吸收。 (8)操作中及结束后，患者有无腹痛或其他特殊不适，及时告诉护理人员。O实施 (1)准备灌肠液：操作前按医嘱配制灌肠溶液，用水温计测量液体温度，用血管钳夹紧胶管， (2)查对、遮挡患者：将用物携至床旁，进行三查七对，向患者说明目的，做好解释，关闭门 (3)体位：协助患者左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部移近床沿，臀下垫一次性中单， cm，松开血管钳放出少量液体，排出管内气体，再夹紧肛管，分开臀部，暴露肛门，轻轻插入直 (6)拔管：护理人员一手扶灌肠筒底部，观看筒内液体是否流尽，筒内液体将要流尽时夹住橡尽可能保留5~10分钟以上，以利于粪便软化。不能下床者给予便盆，将卫生纸及信号灯 (7)感谢患者的配合。 协助患者洗手整理盖被， (9)记录：将灌肠结果记录在当天体温单大便栏内，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，1表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 3.注意事项O着凉。温并作记录；肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收，充血性心力衰O注意观察患者的病情变化，如患者出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、O妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。O由于肠道痉挛或出血引起的病情变化 (1)预防 (2)处理措施出现脉搏细速、面色苍白、大汗淋漓、剧烈腹痛、心慌气促、可能发生了肠道生。患者的生命体征以及腹部情况，如发生肠穿孔、肠破裂、按肠穿孔、肠破裂应三十三保留灌肠O使存留于结肠或直肠内一段时间，以达到特殊治疗的目的。.操作程序O便的能力、病变部位、是否了解灌肠的目的及是否愿意配合。O准备 (1)患者准备：嘱患者排便、排尿。 (2)护理人员准备：洗手，戴手套。 同大量不保留灌肠；②常用溶液：镇静、催眠用10%水化氯醛，剂量遵O实施 (1)其它准备同大量不保留灌肠。 (2)体位：肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜，灌肠时臀部应抬高10cm，利于药物保留。卧位位而定，如慢性痢疾病变多在乙状结肠和直肠，以左侧卧位为宜，阿米巴痢疾 (3)灌入液体：挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门不超过30cm、润滑肛管前端，松开血管钳放以排尽管内气体，再夹紧肛管，分开臀部，暴露肛门，指导患者呼气放松，轻 (4)拔管：灌肠完毕，将肛管末端抬高，使溶液全部注入，然后反折肛管，轻轻拔出。以卫生 (5)感谢患者的配合。 (6)整理记录。 3.注意事项表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。三十四经口咽、鼻咽吸痰.操作程序O评估 (1)患者病情、治疗情况，肺部症状，呼吸情况。 (2)患者是否有将分泌物排出呼吸道的能力。 (3)患者心理状态与合作程度。 (1)患者准备：体位舒适，取下义齿。 (2)护理人员准备：洗手，戴口罩，为呼吸道传染性疾病的患者吸痰时还应戴好护目镜。 生O实施 (1)解释：做好解释工作，以取得患者配合。 (3)连接管道：连接吸引导管到压力管道，戴手套，取出吸引导管，用生理盐水检测吸痰管是 吸引系统处于无吸力状态)。 (5)吸引：连接处无开口的吸痰管，将折压管道的手指放开；有侧孔的吸痰管，将一手指放在 (6)如果需要，重复吸引，必要时更换吸痰管。 (7)冲洗导管：推出吸痰管，抽吸生理盐水冲洗导管。 (8)观察病情：在整个过程中密切观察患者的呼吸情况。 (9)感谢患者的配合。 (10)整理记录。项O有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。OO气道出血 (1)预防 (2)处理措施三十五经气管内吸引.操作程序O评估 (1)患者及家属是否理解吸痰的目的。 (2)抢救器械和药物是否准备齐全。 (3)在吸引前、吸引中和吸引后评估患者的呼吸音、氧饱和度和一般情况。 (4)是否有效清理呼吸道。 (1)患者准备：体位舒适，配合操作。 (2)护理人员准备：洗手，戴口罩，为呼吸道传染性疾病的患者吸痰时还应戴好护目镜。 O实施 (1)解释：做好解释工作，以取得患者配合。 (2)打开吸引装置：检查吸引器，调节压力(同口、鼻咽吸痰)。 (3)连接吸痰管：连接吸痰管，戴好手套，用生理盐水检测吸痰管是否通畅。 痰，如痰粘稠不易吸出，将抽好的生理盐水注入气管插管(取下针头，成人3~5ml，小儿0.5~1ml)然后用简易呼吸囊膨肺3~5次，将痰液稀释松动，利于吸引。 (6)吸痰后护理：拔除吸痰管行冲洗时，应给予膨肺供氧，然后再将氧气调回原来的浓度。 (7)观察病情：听诊患者呼吸音、心率并观察肤色变化。 (8)记录：抽吸效果，痰的颜色、量、与粘稠度及患者咳嗽情形。 (9)感谢患者的配合。 (10)整理用物，清洗后放回原处。项O诊，评价吸痰的效果，注意观察吸出的痰液的颜色、量和气味。O布擦净面部的分泌物。4.4.不良反应O气道出血 (1)预防 (2)处理措施三十六导尿O液，以减轻痛苦。.操作程序O评估 (1)患者的意识状态、生命体征、临床诊断，导尿的目的。 (2)患者的合作理解程度。 (3)膀胱充盈度及局部皮肤情况。O准备 (1)患者准备：患者和家属了解导尿的目的、意义、过程和注意事项，并学会如何配合操作。 (2)护理人员准备：洗手、戴口罩。(3)物品准备：治疗盘内备：无菌导尿包(内装导尿管2把，血管钳1把，消毒棉球，石蜡油棉球，孔巾，治疗碗，纱布2块)、无菌持物钳、无菌手套、治疗碗(内盛消毒棉球、血管钳)、消毒溶液1瓶、一次性横单、消 O实施 (1)核对、解释：带物至病室，核对床号、姓名，对患者说明目的取得合作，遮挡患者。 (2)生活能自理者，嘱患者清洗外阴，不能起床者由护理人员协助清洗。 (3)体位：患者取屈膝仰卧位，两腿分开、脱对侧裤腿遮近侧腿上、对侧用被盖好。 放在床尾。 (6)戴无菌手套，铺孔巾，整理物品，润滑导尿管。 (8)插入导尿管：将无菌碗放在孔巾口旁，取血管钳夹导尿管，对准尿道口轻轻插入4-6cm (9)留取标本：若需作尿培养，用无菌试管接取尿液，管口消毒，盖好瓶盖。 (10)拔管：导尿完毕，拔出导尿管，撤下孔巾，擦净外阴，脱去手套放弯盘内，撤去导尿用 (11)感谢患者的配合。 (12)整理用物，助患者卧于舒适位置，整理床铺，记录或送标本。项O操作程序正确，熟练。O操作过程无污染。O患者自尊，关心患者。O动作轻柔，无损伤尿道粘膜，引起感染。三十七膀胱冲洗术O持尿管通畅。.操作程序O评估 (1)患者的病情、临床诊断，膀胱冲洗的目的。 (2)患者的合作理解程度。O实施 (1)准备：洗手，将各物备齐置车上，推至患者单位。 (2)核对解释：核对患者，向其解释，遮屏风。 (3)铺巾：铺一次性横单于患者髋骨下，协助医师戴上手套。 (4)分离导尿管：打开无菌治疗包，将尿管与尿袋自接头处分开，由医师铺上无菌治疗巾后，。 (6)抽液：缓缓回抽，将抽出液置入弯盘，直至抽液清洁。 (7)重新接回导尿管与尿袋，以胶布固定。 (8)感谢患者的配合。 (9)整理记录：将各物带回，用物洗净后放回原处，并记录。项O溶液加温，但手术后或出血时灌洗溶液不可加温。O者的隐私及避免污染床单。O力抽吸空气进入。三十八排便训练O正常排便。.操作程序。O准备 (1)患者准备：病情稳定，选择适合自身排便的时间。 (2)用物准备：便盆、便盆布、屏风、一次性横单、卫生纸。 (3)环境准备：提供患者单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。O实施 。 (2)屏风遮挡患者，检查便盆有否破损，冬季倒入少量热水加温，避免太凉。 (3)体位：协助患者取仰卧位，病情允许取坐位或抬高床头，将一次性横单、中单置于患者臀 (5)促进排便：排便时根据病情用手自右沿结肠解剖位置向左环行按摩，可促使降结肠的内容 (6)观察病情：排便完毕、嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士左手抬高患者腰及骶尾部，右 (7)感谢患者的配合。 (8)整理用物、消毒便盆、协助患者恢复体位。项O刮破皮肤。O少暴露患者，防止受凉。三十九尿液标本收集法O检验，为诊断疾病作参考。.操作程序O评估 (1)患者目前是否使用抗生素。 (2)患者目前的生理状态如女患者是否在月经期等。O准备 (2)患者准备：采集标本前做好卫生、消毒工作。 (3)护理人员准备：洗手O实施 (1)使用保留导尿管患者的尿液采集法①核对患者，并向患者说明。③遮蔽患者，适当露出采集尿液部位。⑥松开止血钳，将导尿管固定妥当。⑦感谢患者的配合。⑧移去用物，整理床单位及环境。⑨尿液标本瓶贴标签，连同检验单送检。 (2)中段尿液采集法①嘱患者用肥皂水、清水洗净外阴部尿道口。②用无菌尿液标本瓶采取中段尿液。③将尿液标本按规定送检。项四十血液标本收集法.操作程序 (1)核对：核对检验单(患者姓名、床号、病历号等)。 (2)视项目需要而备试管、标本瓶等。 (3)解释：核对患者并解释目的。 (4)采血：按照静脉穿刺步骤采取标本。 (5)协助患者按压穿刺点约2~5分钟。 (6)将血标本分别注入相应的试管中。 (7)再次核对患者姓名、检验项目，感谢患者的配合。 (8)整理用物，紧急标本立即通知送检。项O。四十一粪便标本收集法.操作程序 (1)了解患者的临床诊断。 (2)了解需作的检查项目，明确要收集的粪便标本的种类。O准备：清洁便盆1个、标本容器(依检查项目而定)。 (1)核对解释：核对标签及检验单上的患者姓名、床号、病历号。 (2)准备标本容器。 (3)向患者解释收集的目的。 (4)采取标本检验标本盒内。②粪便培养：请患者解便于便盆内，以无菌棉签沾取中央的粪便，或以无菌棉签沾取肛门④大便隐血实验：指导患者在检查前三天禁食肉类、肝、血、大量叶绿素等食物及服铁剂 (5)感谢患者的配合。 (6)整理用物：冲洗便盆，放回原处。包妥标本及检验单送检。项O四十二痰液标本收集法.操作程序 (1)了解患者的临床诊断。 (2)明确需采集痰标本的种类和检查目的。 (3)评估患者的理解合作能力。O准备：标本容器(视检验项目而定)、漱口水20ml。 (1)核对：核对检验单的患者姓名、床号、病历号。 (2)准备标本容器，贴妥标签。 (3)解释：向患者解释目的，以取得患者合作。 (4)收集标本本盒中。②痰找瘤细胞、痰找结核菌：指导患者清晨起床后，未进食前先漱口、清洁口腔，然后用内。③痰培养检查：嘱患者清晨起床后，未进食前先漱口、清洁口腔，然后用力咳出气管深处 (5)感谢患者的配合。 (6)整理患者床单位，协助通知送检。项O，可以抽痰法收集标本。四十三铺床O整洁、舒适，预防并发症。O。.操作程序O及实际情况铺备用床、暂空床、麻醉床。O准备 (1)物品准备：床单、被套、枕套、棉絮、枕芯。 (2)必要设备：①一次性横单1-2块。②麻醉护理盘备：无菌巾内置张口器、压舌板、舌钳、笔、弯盘、棉签、胶布、手电筒。③输液架、吸痰器、氧气筒、胃肠减压器，天冷时按需O实施 (1)准备：将用物备齐，按使用顺序放置。将用物用护理车推至床尾正中，离床约15cm，移开 (2)翻转床垫，上缘平床头。 (4)套被套：被套正面向外，开口端朝床尾，对齐床中线展开，棉絮“s”形折叠，套入被套内。 (5)套枕套：开口背门，平放床头。麻醉床将枕头横竖于床头。 (6)感谢患者的配合。 (7)整理床单位：移回床旁桌。椅子放对侧床尾。 (8)将麻醉护理盘放置床旁桌上，其他抢救物品放置床旁妥善处。项O用物，准备相应床单位。O动作轻巧、稳重、准确、省力。O单位整齐。O合理。四十四晨间护理O褥疮及肺炎等并发症。O断、治疗和护理计划的制订提供依据。O教育。O.操作程序O能力及耐受力、皮肤状况、各种引流管的固定和通畅情况。O准备：护理车上放置口腔护理盘(内有漱口液、吸水管、弯盘、棉签、碘甘油、石蜡油、治疗巾)、护理篮(内有带套的床刷、滑石粉、小剪刀、头梳及治疗巾)，患者衣裤、大单、中单、O实施 (1)准备：备齐用物推车入病室。解释。屏风遮挡，适当开窗通风。按需要给便器；如起床应放平床头、床尾(不宜放平者可保持原位)，松开盖被。 (2)清洁卫生：端口腔护理盘于床旁桌上，移开床旁桌20cm，帮助患者漱口、刷牙(昏迷或不 (3)解开衣扣、裤带，协助患者侧卧位背向护士。检查受压部位皮肤有否异常，擦洗背部及臀 (4)更换床单：妥善安置导管，松开大单、一次性横单、中单；用中单擦橡胶单，将中单卷起 (5)协助患者卧于铺好的一侧，护士转至对侧，一起松开大单、中单、橡胶单，将污单拆下放 (6)换被套：根据情况更换被套。如需要换被套，展开棉被，解开污被套带子，在被套内“S” (7)换枕套：取下枕头置换枕套，揉松，放回患者头下，开口背门。 (8)协助患者处于舒适卧位，感谢患者的配合。 (9)整理：移回床旁桌，整理用物，保持床单位整洁。 (10)记录晨间护理的患者口腔、皮肤状况及晨间护理过程患者的耐受情况。项O凉及坠床，换单动作宜轻稳，避免在床上抖摔。O换单时应防止其导管脱落、扭曲、受压和逆流。O可自床头向床尾更换。O病室整洁统一。四十五口腔护理O使患者舒适，预防口腔感染等并发症。O进食欲，保持口腔正常功能。O变化、特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。.操作程序O粘膜和舌苔、有无特殊气味、假牙、牙龈出血、牙齿缺损等。O准备 (1)患者准备：了解口腔护理的目的、方法及配合要点，愿意合作。 (2)护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩。 压舌板、弯盘)、石蜡油、碘甘油、棉签、口杯或茶壶(内盛口腔护理液)、吸水管、治疗O实施 (1)核对解释：将用物带入病室，核对床号、姓名，向患者说明目的，协助患者头偏向操作者 (2)观察口腔：打开口腔护理包置弯盘于口角旁，倒口腔护理液于治疗碗内，取压舌板和手电义齿者应取下义齿。 颊部，擦洗左外侧，沿牙齿纵向擦洗，由内洗向门齿，同法擦洗右外侧面，每擦洗一个部 (4)嘱患者张口，擦洗牙齿左上内侧→左上咬合面→左下内侧→左下咬合面，弧形擦洗颊部， (5)由内向外“Z”字形擦洗硬腭、舌面及弧形擦洗舌下。(勿触及咽部以免引起恶心)。 (6)处理口腔疾患：擦洗完毕，帮助患者漱口，口腔粘膜有溃疡者涂碘甘油，口唇干裂涂石蜡 (7)感谢患者的配合。 (8)整理床单位，清理用物。项助其张口。②擦洗时棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道。③棉球需用血管钳夹紧，每 (1)预防 (2)处理措施四十六床上擦浴法O肤清洁，使患者舒适。O肤排泄功能，预防皮肤感染和褥疮等并发症的产生。O情况，满足其身心需要。.操作程序O及活动能力、全身皮肤状况，有无压疮、破损及皮肤感染。O准备 (1)患者准备：排尽大小便。 (2)环境准备：冬天关窗，开暖气保持室温在24℃，夏天关冷气；围上屏风。 (3)用物准备：大毛巾、毛巾、小毛巾、清洁衣裤、头梳、治疗巾、剪刀、肥皂、量杯、滑石粉、弯盘、脸盆2个、热水(水温50~52℃)、污水桶，必要时备便盆及盖布、屏风。O实施 (1)核对解释：将用物带入病室，核对床号、姓名，说明目的，关好门窗，遮挡患者，松开盖 后及颈部皮肤皱褶处，依次再擦洗一遍(按洗前应松开领扣)。 至臂内侧。先用湿毛巾抹肥皂擦洗，再用湿毛巾擦去肥皂液，清洗毛巾后再擦洗一遍，最同时擦洗。 (4)擦洗胸腹部：更换热水，用大毛巾铺在胸腹部，从上向下按顺序擦洗；方法同手臂，注意 (5)擦洗背部：协助患者侧卧，背向护士铺大毛巾，擦洗背部、臀部，方法同手臂，观察皮肤 (6)穿上清洁衣服，(如有外伤，应先穿患侧，后穿健侧)助患者仰卧。 (7)擦洗下肢：更换热水，脱下裤子，遮盖会阴部，擦洗下肢(大腿根部—大腿外侧，腹股沟—大腿内侧，大腿后侧)方法同手臂，同法擦洗对侧。 (8)洗脚：将脸盆放在床尾大毛巾上，洗双脚，擦干。 (9)洗会阴部：换另一脸盆倒上热水，用另一条毛巾擦洗会阴穿上清洁裤子，脏裤子置于护理 (10)按需要为患者修剪趾甲，梳头及更换床单位。 (11)感谢患者的配合。 (12)整理：整理床铺，清理用物，适当开窗。 (13)准确记录擦洗过程中患者的耐受力及皮肤状况。项O力原则。O护患者的自尊，动作要敏捷、轻柔，减少翻动次数和暴露，防止受凉。四十七床上洗头法O除污秽和脱落的头皮、头屑。O防头虱及头皮感染。.操作程序O部皮肤的情况，有无外伤、破损等。O垫、洗发液或肥皂、纱布、棉球2只、梳子、量杯、别针、弯盘、水桶(内盛40~45℃热水)、污水桶、电吹风。 (1)解释：备齐用物，解释。按需要给予便盆，根据季节关窗，移开床旁桌。 (2)铺单：橡胶单及大毛巾铺在枕上，松开衣领向内反折，将中毛巾围于颈部，以别针固定。 (4)棉球塞两耳，纱布遮盖双眼，防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床单。 热水湿润，抹上洗发液，依头顶—两侧枕部顺序揉搓头发后，再用热水冲洗干净，挤去头发上积水，除去耳内棉球及盖眼纱布，用患者毛巾擦净脸部。解下颈编辫。 (6)观察病情：随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时应停止操作。注意室温和水 (7)感谢患者的配合。 (8)整理：整理用物，整理床单元。项O面色、脉搏、呼吸有异常时，应停止操作。O擦干头发，防止患者受凉。O，避免沾湿衣服和床单。O。四十八酒精擦浴法O皮肤血管扩张的作用，增加机体散热，使高热患者降温。.操作程序O评估 (1)患者的病情、循环和呼吸，有无发冷、疼痛等。 (2)引起发热的可能相关因素。 (3)有无禁忌症如体弱、新生儿、寒战、高热、对冷敏感、风湿病。O准备 (1)患者准备：排空大小便。 (2)物品准备：治疗碗(内盛25~35％酒精100~200ml温度27~37℃)，纱布2块(8×8cm2)O实施 (1)核对解释：备齐用物携至床旁，核对床号、姓名，向患者作好解释，按季