2023年2月对医疗机构的培训（新区医院版）

规范医疗服务行为依法依规使用医保基金

滑县医疗保障局

2023年3月目录一、国家政策解读：

一条例三令三意见二、我县政策解读（协议）三、医保、医疗所面对的政治形式四、我局检查方法暨你院规避违规的措施五、我县医疗机构常见违规问题（河南省医保局飞检中检发现的问题、我县医保局全覆盖检查中发现的问题）

一、国家政策解读一条例三令三意见一条例：《医疗保障基金使用监督管理条例》

（国务院第735号令）三

令：《基本医疗保险用药管理暂行办法》

（国家医保局第1号令）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局第2号令）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局第3号令）三意见：《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》

《加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》

《进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》

二、我县政策解读（协议及相关政策）三、医保、医疗所面对的政治形式02.以法制手段解决医保基金使用突出问题是当前的政治形式滑县从职工医疗保险、新农合到当前的职工医保、城乡居民医保，几乎实现了全覆盖。我们要清楚的是：基本医疗保险是以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则的，是对人身健康医疗保障的具体实施政策。所以说：是机遇也是挑战。四、我局检查方法暨你院规避违

规的措施检查工作方式飞查检查工作分工目录Contents工作分组安排带队领导：全面统筹、总体调度、把控质量、确保成效组长：制订检查方案和实施计划、人员分工编组工作；调取相关资质证明；实时掌握各组检查进展情况；落实检查组长布置的工作要求；完成检查工作反馈和报告。医学组：对医疗机构服务场所、诊疗设备进行巡视；对医技人员资质情况进行审核；对在院病历进行检查；调查询问相关人员；根据检查结果形成数据规则；对数据规则运行结果进行校验；形成小组总结报告及数据报表财务组：根据检查需要完成财务审计等事项；对财务、设备、信息数据进行审查完成药品、耗材盘存；形成小组总结报告及数据报表。其他组（信息组)：对信息人员、设备的分工及管理；对数据质量进行评估，完成数据清洗比对；根据检查需求进行数据分析；对各检查组业务需求进行统筹分配；调度数据提取工作并完成；数据保密工作任务。现场检查的方式由面及点注：一、通用规则确定依据：1.医保政策规定、2.后台系统规则、3.日常发现的问题、4.平时检查工作经验二、验证、精准核定：对依照通用筛选规则提取的数据，随机抽取部分病历进行核验，确定有无违规，通过反复抽查验证，对违规问题定性定量。

(3次验证，精准核定)*根据通用规则筛选数据，并随机抽取部分病历加以验证对于发现的疑点，到相关科室走访询问、现场核实与相关科室人员现场确认，并即时做《询问笔录》，固定证据现场检查方式对重点科室走访、病历抽查等发现的疑点，通知信息组做大数据筛查，评估是否具有普遍性筛查涉及人次及金额，随机抽取部分病历加以验证对于发现的疑点，到相关科室、病区现场核实与相关科室人员现场确认，并即时做《询问笔录》，固定证据与综合组沟通大数据筛查规则，通知信息组做大数据筛查（每个项目名称、涉及人次、金额及明细，单独建立excel表格留存）以点扩面现场检查重点抽查电子病历信息和收费明细清单，现场查对检查、检验及治疗设备，核查是否存在多收费、串换项目收费等违规行为是否存在过度医疗、违反物价部门相关规定等其他违规行为、核查耗材使用合理性通过核查医院内部收费组套，核查是否存在院内诊疗项目串换收费、重复、分解收费提取医院设备处、财务处、信息处耗材数据，对该院执行耗材价格管控、进销存管理、使用情况进行检查检查重点现场检查注意事项1.资质问题

国家及省级限制类医疗技术、康复理疗师2.药品问题

药品目录：对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》、《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方；其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。（国卫办医函【2019】558号）现场检查注意事项3.耗材问题

高值医用耗材收取在诊疗目录中的除外内容单独收取；高值医用耗材检查时首先核对发票和收取费用，核实医疗机构在2019年12月31日后是否严格执行取消耗材加成。其次核实一定时期出库量和系统使用量，耗材数量是否有小数，从而判断耗材有无重复使用。最后，查看病历，植入耗材和高值耗材单所贴条形码和手术记录、收费清单是否一致，必要时查看术中术后影像资料从而判定实际植入数量和收费数量是否一致。4.集中采购中选产品及非中选产品（指同通用名药品或者同类医用耗材）采购、使用、报销情况五、我县医疗机构常见违规问题（一）DIP付费改革后的常见医保违规行为（二）根据《河南省最新医疗服务价格管理手册》结合日常检查总结的多发风险点（三）省局飞检和我局全覆盖检查发现的问题（四）2019年-2022年国家医保局飞检中发现的问题（五）针对医疗机构列出问题清单（一）DIP付费改革后的常见医保违规行为1、高套病组：高套分组是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。（1）高套疾病诊断；（2）高套并发症/合并症；（3）高套手术操作；（4）无中生有：高套与本次治疗无关其他诊断；（5）高套入院标准。2、低标入院：有些医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。（1）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。（2）病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。（3）病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的。（4）病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。（5）向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。（6）其他认定为降低住院标准的情况。（一）DIP付费改革后的常见医保违规行为

3、分解住院：为了节省一次住院（一次DIP支付）中的成本、增加住院例数，有些医疗机构将原本一次住院切分为两次以上，或者按照DIP支付标准，严格控制患者住院天数及医疗资源消耗水平，在达到“一定标准”时就让其出院，形成对一次住院行为的分解，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。（1）在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。（2）在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的。（3）不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院。（4）在15日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院（相应疾病指南有具体规定的除外）。（5）其它可以认定为分解住院的行为4、转移费用：具体包括住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等，目的是减少住院范围内产生的服务成本，以获得更多结余。有些医疗机构把患者原本在住院期间完成的项目转移到门诊完成，如住院检查前移至门诊等；把医保政策覆盖的诊疗项目、药品、耗材等转为自费，引导患者到院外药店购买自费药品等。5、推诿患者：有些医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收资源消耗高的重患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等，从而降低资源平均消耗量。

（二）根据《河南省最新医疗服务价格管理手册》结合日常检查总结的多发风险点：

医疗服务价格手册是医院在进行医疗服务过程中重要的收费标准和依据，既能体现医生、护士、专家的知识、技术价值，体现医院服务的价值，促进医院自身发展，促进社会效益和经济效益发展的同时，也受医疗保障、卫健等政府部门和群众监督。

医疗服务价格手册共分为四大部分：综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医疗类。1、编码1开头的“一般医疗服务”，需要注意的是诊查费、床位费的收取，是掐头去尾的；取暖费仅限11月15日至次年3月15日期间内按实际住院床日收取。等等……2、编码2开头的“医技诊疗类”，需要注意的是医学影像加强、成像等（编码21）；超声检查类，需要特别提醒的是彩色多普勒超声常规是有项目限制的，比如腹部彩色多普勒超声常规，检查项目必须是肝胆脾胰双肾，少检查一项都不能收80元；颈部血管彩色多普勒超声，备注是：检查2根及以下血管的按50%收取。编码25的检验类，免疫法、金标法要分清楚；乙肝五项--乙肝表面抗原同时检验、粪便常规--粪便隐血试验同时检验；风湿三项、甲胎蛋白、电解质、B型钠尿肽、急性心肌梗死全定量测定等非常规纳入常规检查，等等……

3、编码3开头的临床诊疗类，物理疗法3401，康复疗法3402，精神科3115，还有手术、麻醉类，等等，都需要注意。临床诊疗类是出现违规频次最高的类别。举例说明：

手术：1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收；2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外)4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%。以上四种情况，麻醉费不再另外加收。5).中医传统手术项目如肛肠、中医骨伤，需在中医相应的诊疗项目中查找，不在此重复列项。6).六岁（含）以下儿童临床手术项目在成人收费标准基础上适当提高，提高幅度不超过10%。

编码3112开头的女性生殖系统及孕产(含新生儿诊疗)类，虚开的特别多，如后穹窿穿刺术、手取胎盘、人工破膜等；新生儿油浴、新生儿抚触、新生儿洗胃、新生儿游泳等。

编码3115开头的精神心理卫生要有精神科医师资质；

3109020051无痛电子胃（肠）镜含麻醉、药品、吸氧、心电监护、静脉输液等；

4、编码4开头的中医及民族诊疗类，首先必须有中医或者中西医专业资质和辨证施治方案。41中药熏洗、中药塌渍、中药封包等，不能同时重复应用；43针刺，要有辩证和穴位，电针和普通针刺不能同时收费；44灸法是按次收费，不能按穴位分解收费；45推拿“手指点穴”不能与“落枕推拿治疗”、“颈椎病推拿治疗”等同时收费；46中医肛肠手术类混合痔外剥内扎术等2021年9月之前的含麻醉和药物

临床医生应该把《河南省最新医疗服务价格管理手册》学通学透，最起码得把本科室涉及到的项目学透彻，掌握牢固，特别是每一项的备注、说明、项目内涵、除外内容等。此外，还要结合临床路径合理的选择收费项目。（三）省局飞检和我局全覆盖检查发现的问题

一、超标准收费

彩色多普勒超声常规检查、左心功能测定、颈部血管彩色多普勒超声、糖化血红蛋白定量测定”、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、血浆D-二聚体测定（D-Dimer）、全血D-二聚体定量测定(D-Dimer)、梅毒螺旋体特异抗体测定、“I”级护理

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床位费、护理费、诊查费、灸法、床边心电图加收、3401物理治疗项目

、

（一）彩色多普勒超声常规检查包括胸部(含肺、胸腔、纵隔)、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、胃肠道、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、产科(含胎儿及宫腔)、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。检查项目内涵低于医保规定数量，属于超标准收费，以腹部为例多数医疗机构收取全价费用，但报告单上只显示肝胆脾结果。（二）左心功能测定指普通心脏超声检查或彩色多普勒超声检查；含心室舒张容量(EDV)、射血分数(EF)、短轴缩短率(Fs)、每搏输出量(sV)、每分输出量(CO)等，但是报告单上缺少“每搏输出量（sV)”、“每分输出量（CO)”两项检查结果（三）颈部血管彩色多普勒超声检查

2根及以下血管的按50%收取项目内涵：含双侧颈动脉、颈静脉、椎动脉和锁骨下动、静脉，报告单上只显示两项检查结果，医保规定应按半价收取费用。（四）糖化血红蛋白定量测定与物价中该项目内涵不相符的情况。项目内涵:比色法、金标法，但试剂盒显示免疫散射比浊法（五）人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)

编码2504030190指ELAsA法、编码2504030191指金标法、硒标法、编码2504030192指免疫双向水平测流法。注意新的诊疗目录里面没有胶体金法。（六）血浆D-二聚体测定（D-Dimer）

项目内涵:全自动血凝仪测定不需要试纸测定（七）全血D-二聚体定量测定(D-Dimer)

编码s250203001项目内涵金标法、s250203002全血D-二聚体定量测定(D-Dimer)项目内涵干式法。注意查看编码是否对照串换、项目内涵是否正确，要求清单、报告单与诊疗目录通用名称一字不差，项目内涵里面的方法与试剂盒子上面的方法一致。编码、通用名称、项目内涵三对照（八）梅毒螺旋体特异抗体测定

编码2504030531项目内涵：指酶免法、编码2504030532项目内涵:指凝集法、编码2504030533项目内涵:化学发光法，注意查看编码是否对照串换、项目内涵是否正确，要求清单、报告单与诊疗目录通用名称一字不差，项目内涵里面的方法与试剂盒子上面的方法一致。编码、通用名称、项目内涵三对照。注意梅毒螺旋体特异抗体测定新的诊疗目录里面没有胶体金法。项目内涵错误此类问题全是硬伤，没有反驳余地，各医疗机构举一反三、对号入座涉及此类问题抓紧整改，（九）“I”级护理

患者住院周期内均收取“I”级护理，且住院周期内护理级别无变化情况

（十）床位费、护理费、诊查费

收取时间超住院天数（十一）灸法

按照穴位收费，实际应该按次收费。使用中医项目例如电针医嘱应有穴位描述和病程应该有辨证内容（十二）电针、放血疗法

与物价说明不相符情况，按照穴位收费，实际应该按次收费。使用中医项目例如电针医嘱应有穴位描述和病程应该有辨证内容（十三）床边心电图加收

非危重患者收取床边心电图加收费用情况（十四）3401物理治疗项目

超2项20计价单位，每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。（十五）氧气吸入

住院周期内每天收取超24小时氧气吸入（十六）阑尾切除术与肠粘连松解术

同时进行时肠粘连松解术未按半价进行收费

（十七）自制粉包

中药房自制粉包装袋收取“中药硬膏热服帖”费用二、重复收费

（一）

急性心肌梗死全定量测定

同时收取“血清肌酸激酶-MB同工酶质量测定”、“血清肌红蛋白测定”或“血清肌钙蛋白I测定”，项目内涵：含CTNI、MYO、CK-MB

（二）混合痔外剥内扎术”同时收取“基础麻醉”费用的情况（2021年9月前的收费情况）

（三）尿常规自动分析重复收取尿沉渣定量

（四）x线计算机体层（ct）扫描重复收取x线计算机体层（ct）成像（三维成像）

（五）肺通气功能检查同时收取肺最大通气量检查费用三、过度检查（一）常规心电图检查（十八导联）”作为患者入院常规检查（二）血清甲状腺素测定、血清促甲状腺激素测定、脂蛋白相关磷脂酶A2无指征检查，过度收取检查费用（三）动脉功能测定、体位血压测定、心音图、动脉硬化检测、作为患者入院常规检查四、分解收费（一）人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术分解收取下肢关节松解术（二）乙型肝炎五项分解为乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)、乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)、乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)。五、

串换收费

（一）串换服务设施

康复治疗仪串换为“中药定向透药疗法”。“中药定向透药疗法”治疗时没有相关中草药。

（二）颈部血管彩色多普勒超声串换四肢血管彩色多普勒超声

（三）电脑骨伤治疗仪串换低频脉冲治疗

六、限制药品

住院或者使用药品“马应龙痔疮膏”、“云南白药酊（酊剂）”、复方血栓通胶囊、龙珠软膏、银杏酮酯滴丸分散片、银杏叶片、银杏蜜环口服溶液这些药品只限门诊患者使用。百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。苯磺顺阿曲库铵限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者，无阿曲库铵使用记录。头孢硫脒、莫西沙星注射液限有明确药敏试验证据，无药敏结果。多索茶碱注射液限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者等等。七、其它

血液透析无透析器、血液灌流无灌流器、血液透析滤过无滤过器等

省局飞检和我局全覆盖检查发现的问题：五、搭车检查、搭车治疗、出院带药超量普遍存在。六、超限用药

(一)丹参酮IIA磺酸钠、限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天2021.3.1调整：限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天。（二）注射用天麻素限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天

（三）葛根素注射液

限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天

(四）甘草酸二铵注射液，限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者；（五）盐酸氨溴索注射液限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者。奥扎格雷钠、川芎嗪针、胞磷胆碱钠针、多索茶碱注射液等

七、病历书写不及时、不完整、不规范。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。书写病历是临床实践十分重要的工作，也是一种重要的法律证据，当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，认真地写好病历。（四）飞检常见违规问题国家医保局、河南省医保局（2019-2022）收费支付医疗招采卫健其他常见违规问题-收费问题行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.1重复收费是指：重复收取该项目费用。项目内涵：“含”的项目重复收取取暖费和空调费46开头中医肛肠相关手术已含“麻醉、药物”费用，但又另外收取“麻醉、药物”费用“经血管介入”项目中违规使用耗材“血管缝合器”收取椎管扩大减压术后重复收取椎管扩大成形术，同一手术重复收取“骨微动力系统”心电图与心电向量捆绑检查对不可单独收费的一次性耗材单独收取费用（纱布、棉签、碘伏、中单、乳胶手套等）“一次性呼吸机管路”收取“一次性使用呼吸过滤包”收取急诊留观床位费的同时收取一级护理费收取真空采血管的同时收取血样采集器收取普通导尿包的同时收取超滑抗菌导尿包收取24小时重症监护费的同时收取包床费电子胎心监测和电子胎心连续监测同一时间重复收取指脉氧监测与心电监护同时收费手术中所需的低值易耗品，定价时列入手术成本因素中考虑，均不另行收费：手术室使用腹腔引流管，手术室使用吸引器连接管收取“复杂视网膜脱离修复术”、“眼前段重建术”等手术费用时，重复收取“黄斑前膜术”、“结膜囊成形术”、“前房成形术”、“视网膜激光光凝术”等手术费用“脑外伤”患者收取“幕上深部病变切除术”费用，重复收取“大静脉窦旁脑膜瘤切除术+血管窦重建术”费用常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.2分解收费是指：收取项目内涵内包含项目。全身麻醉同时收取普通气管插管费甲状腺手术同时收取喉返神经探查术费用剖宫产术同时收取手取胎盘术腹腔镜一般常规手术同时收取腹腔镜肠黏连松解术经腹腔镜手术同时收取人工气腹术经胸腔镜手术同时收取人工气胸术剖腹探查术和其他已确定术式的手术费同时收取“椎间盘突出”患者，收取“低温等离子椎间盘射频消融术”费用，同时收取“后路腰椎间盘锐椎间盘髓核摘除术”、“脊髓后神经根粘连松解术”、“椎管扩大减压术”等费用两种麻醉同时应用时，主要麻醉收全额费用，另外一种麻醉收取30%的费用同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术费收取50%，双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术费的基础上加收50%，实际操作中违反此规定常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.2分解收费是指：收取项目内涵内包含项目。人工关节（球头）、人工关节（股骨柄）、人工关节（臼杯）、人工关节（内衬）四项，每项均对应“三大目录”中的人工关节，因分解收费造成人工关节超医保最高限价给予报销将黄斑、视乳头拆分收取频域后节OCT费用黑白一次成像（波拉）照片费用已包含在影像科相关检查中，但又单独收取“气管切开护理”和“吸痰护理”两个项目存在同时收费现象“重症监护”和“引流管护理”两个项目存在同时收费现象妇产科使用VISHEES4（生物刺激反馈仪）治疗时，分解收取4项物理治疗，包括电子生物反馈疗法、低频脉冲治疗、妇科特殊治疗及作业疗法康复科收取中频脉冲电治疗时应该按次收费，却按照部位收费在收气管插管术时，还收取特殊方法气管插管术同时收取同一切口手术费全价；同时收取经腹腔镜子宫全切术1次、输卵管切除术1次、肠粘连松解术1次收取心脏彩色多普勒超声检查与左心功能测定同时绑定收取室壁运动分析费常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.2分解收费是指：收取项目内涵内包含项目。“中药特殊调配”（实为片剂）在使用电子纤维胃镜行手术治疗时，除收取相关手术费用外，同时还收取“电子纤维胃、十二指肠镜检查”和“电子纤维食管镜检查”费用；在使用电子纤维结肠镜手术时，除收取相关手术费用外，同时还收取“电子纤结肠镜检查”费用收取“重症监护”费用同时收取“心电监护”费用，诊疗项目“重症监护”收费中包含“心电监护”指标参数收取“特级护理”费用同时收取“其他级别护理”费用，诊疗项目“特级护理”收费中包含“其他级别护理”常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.3超标准收费是指：高于价格标准进行收费。豫发改收费（2018）283号文第九条规定，简易病房床位费不得超过本病区最低床位费价格40%，实际按70%收费超短波治疗应收取一个部位费用，对置、并置均按两个部位收费病房加床床位费收费标准为“对因病情需要急需加床的，在征得病人同意后，按照本病区最低床位费的70％收取”，实际按按正常床位费收取在收取一次性吸氧管、避光输液器、一次性适用精密过滤器的同时未按收费标准要求治疗项目减少1元执行微量泵（收费编码1204000062）未按照规定前3小时按每小时4元收费，3小时后按50%收费。常用微量泵药物根据药理作用分为以下七类：①降压药物（硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平）、②降压降心率药物（艾司洛尔、地尔硫卓）、③抗心律失常药物（胺碘酮）、④抗心绞痛药物(扩冠)（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）、⑤强心药物（米力农、左西孟旦）、⑥升压强心药物（去甲、多巴胺）、⑦利尿药物（呋塞米）一般专项护理项目内涵包括：口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、褥疮护理。该患者护理记录仅有口腔护理、会阴冲洗和褥疮护理内容，相关费用已分别收取，不应再重复收取“一般专项护理”费大换药（30cm2）及特大换药（50cm2）不符合收费标准超标准收取床位费（未按审批的床位费标准收费）电脑血糖监测项目乡级应收5.6元/次，实际按照12元/次收取常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.4串换收费是指：将药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施等原有标准或不予支付，串换名称结算。“光子治疗仪”项目串换为“红光治疗”项目中医骨伤治疗将不允许收费的“理疗电极片”串换为“中药硬膏热贴敷疗法”将中药热奄包串换为收费价格高的中药硬膏热贴敷收费“空气波压力治疗仪”项目串换为“射频电疗”项目将“肌肉注射”、“超声波治疗”等属于医院自己编的项目编码，在申请结算时，未按医保结算系统响应项目对应项目编码小针刀治疗应按照部位进行收费，实际按按压痛点进行收费灸法（艾柱灸）应按次收费，实际按照艾条柱数量进行收费收取空气负离子治疗（340100016）（丙类），实际使用空气消毒机为病房消毒、“DR检查4-10次”(实为术中C臂透视)中频脉冲电治疗应按次进行收费，实际按照部位、时间进行收费“运动疗法”应按45分钟/次进行收费，实际按照部位进行收费“数字化摄影”诊疗项目收费计价为张，实际按曝光次数收取费用常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.4串换收费是指：将药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施等原有标准或不予支付，串换名称结算。无损伤线针（非报销项目）替换为特殊缝线（报销项目）酶联免疫检测法串换为胶体金快速检测法、发光法收费将医保目录非报销项目中药配方免煎颗粒串换成报销项目中药饮片藏红花足浴包串换成各类中草药进行收费将空气负离子治疗串换为消毒费收取将中药配方颗粒串换为中药饮片甲类进行收费将经颅磁刺激、脑电仿生电刺激、脑生理治疗串换为场效应收费将脑功能治疗仪串换为超声波治疗将可见光治疗串换为光动力疗法将“四肢血液循环泵”串换为“针刺运动疗法”收费将普通瞳孔观测串换为双眼瞳孔直径测量关节松动训练、运动疗法、中频脉冲电治疗，应按次收取费用，实际按部位收取未按照Triage双抗加心免疫荧光法检测，但收取急性心肌梗死全定量测定费用将表皮肿物切除术串换为骨骼肌软组织肿瘤切除术常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.4串换收费是指：将药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施等原有标准或不予支付，串换名称结算。小换药（＜15cm2）串换为中换药（15-30cm2）、大换药（＞30cm2）“中药颗粒”串换为中草药计费将医保甲类、乙类诊疗项目医保编码串换为丙类项目医保编码临床科室与制剂室违规串换医保诊疗项目“感觉统合治疗”包含训练等15个项目用时120-140分钟，经询问患者用时仅30分钟，所做项目和时间均不够规定量将“口腔护理、会阴冲洗、褥疮护理、床上洗发、擦浴”均收成并对应为医保可报销的项目“一般专项护理”CCU“心衰超滤机”套用“连续血液净化”收费将“输液泵”套收“微量泵”进行收费将内镜下的结肠息肉手术串换为“经内镜直肠良性肿瘤激光或套扎、电凝术”收费康复科所做的一些康复治疗项目按照诊疗项目中“等速肌力训练”进行收费医嘱是低密度脂蛋白亚分类检测1次，收氧化低密度蛋白定量测定3次常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.4串换收费是指：将药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施等原有标准或不予支付，串换名称结算。康复科病人大量使用康复机器人康复治疗，但因无相应收费标准，遂将相关收费项目串换为其他有收费标准的收费项目替代记账收费脑电治疗为精神科特殊检查项目，医院作为理疗项目收费常规心电图（十八导联）（310701031）实际是使用常规心电图（十二导联）X线计算机体层（210300001普通CT）串换成X线计算机体层（210300011,1-8层CT）将“低频脉冲治疗（340100009）”项目串换成“电子生物反馈疗法（340100018）”项目收费使用超声脉冲电导治疗仪通过超声耦合电极贴片对患者进行治疗时，应按超声波治疗（340100017）项目计费，但每一次治疗分别计费中药硬膏热贴敷治疗（470000010）1次和中医定向透药疗法（420000013）1-2个部位对高血压病人使用硝普钠注射液静滴控制血压，收取控制性降压（330100016）费用，属套用编码收费自制胃肠复元膏成药收取中药饮片、煎药费和临方粉碎费，并纳入医保报销将有特指激素名称的项目串换为激素类及其他项目进行报销，详见豫卫基层【2016】23号文将丙类项目“化学药物用药指导的基因检测”（编码250308011）串换为甲类项目“脱氧核糖核酸(DNA)测序”（编码270700004）一次性使用不沾电凝镊串换成脑科深部电极将自行采购使用的药品串换为中药塌渍治疗费用西咪替丁注射液（非报销项目）替换为复方丙钴胺西咪替丁片剂（报销项目）将肛门镜检查（11元/次）串换为电子乙状结肠镜项目收费常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.5虚假结算是指：伪造、变造医疗文书或财务票据或凭证或结算数据等；药品或耗材进销存账不符；不能提供药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施收费依据；动静脉置管护理，所有患者住院医疗费用中均记有该项治疗，但无医嘱、无该项诊疗所需的封管药品，现场查看，所有在院患者都收取动静脉置管费用，但都未行该项诊疗1.6自定项目收费是指：将无收费标准的项目，自定项目并收费。目录中无LED光动力治疗收费标准钠石灰、医用粘贴膜、手套、流产包、全麻包、弹力绷带、纱布绷带、3M胶带、中单等不应收费的项目均向患者收费1.7空挂床是指：病人或病情是虚假的。住院病人住院期间随意回家，院方表示都是附近村民，家里有需要干的农活儿以及家务。检查当天下午住院病房无一人在院。常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.9其它超使用次数多收费诊疗目录中物理治疗限每个住院周期支付2个项目、各20个计价单位，实际计费超此标准，“电子生物反馈疗法”、“亚低温治疗”、“气压治疗”等超使用次数多收费“认知知觉功能障碍训练”超限制次数使用，该诊疗项目限一个疾病过程支付不超过4次虚记治疗费清单显示有某项治疗费用，实际未做此项治疗虚记治疗费无医嘱收取检查费用虚记治疗费违反医保管理要求，进行高价检验项目，涉及乙型肝炎病毒定量检测及丙肝、梅毒、艾滋检测。豫卫基层2015[8]文件虚记治疗费未使用人工晶体却收取人工晶体费用；有“补片”收费无相关手术高靠收费标准收费耗材就高不就低（用国产耗材按进口耗材价格收费）高靠收费标准收费定点医疗机构应选择相同品种剂型中价格低廉的药品，实际医院针对同一种药品同一剂型同一规格，采购多个厂家的药品，且实际使用中选择价格贵的使用高靠收费标准收费用价格较昂贵的粉剂代替价格低廉的饮片多收费违反“床位费计入不计出”的原则多收费吸氧、心电监护、重症监护等通过多计算使用时间多收取费用常见违规问题-收费问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例1.9其它冒名顶替院内人脸识别系统发现冒名顶替住院5人捆绑式收费无医嘱收取一般专项护理费用，并与床位费绑定，按每人每天收费多收费在收取1次血液透析时收取4次血透监测降低住院标准“流产”、"先兆流产”、“人工流产”，病史记录没有明显疾病表现，住院天数1-3天，采取的治疗均可在门诊完成多收费妇科手术病人收取“阴式全子宫切除术”费用外，另外虚计“阴道前后壁修补术”多收费肛肠科病人行混合痔外剥内扎术，违规收取“椎管内麻醉”费用及“腰硬联合穿刺包”费用（手术收费中已包含麻醉、药物费用）多收费乳腺外科病人行乳腺良性肿物切除术，同时收取乳腺良性肿物切除术和任意皮瓣成形术费用，其中任意皮瓣成形术为虚增收费常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.1超医保支付范围是指：药品或诊疗项目或耗材或医疗服务及设施超医保目录支付范围，或超医保约定支付范围纳入结算。开药量和用药周期超限制支付，如口服药5-10种，开药量2-3个月小切口收大换药、中换药将超出医保限定支付次数的物理治疗项目纳入报销，低频脉冲、中频脉冲等3401项目电针每次限支付6个穴位，该院电针穴位数量远超病情所需急危病人麻醉适用于AsA分级：Ⅳ、Ⅴ，急诊手术，小儿（3岁以下）和高龄病人（75岁以上）全身麻醉物理治疗每个住院病程限制使用2个项目，每个项目限制使用20个计价单位人次常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.2超医保支付限定是指：超医保支付限定情形，包括药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施，如限住院或急诊、抢救、医院级别、科别、职称限定等。淀粉酶测定临床用于急性腹膜炎和急性胰腺炎等疾病，不能作为常规检查从入院到出院全部护理等级为I级或II级电针每天限支付3个计价单位，超过3个的拒付，普通针刺每次限支付20个穴位（4个计价单位），超过4个的拒付一级医疗机构使用限二级及以上医院药物吞咽功能障碍训练：限三级医院康复科或康复专科医院使用二级医疗机构将限三级医疗机构三、四级手术支付的诊疗项目（微创解剖系统、超声刀辅助操作项目）纳入医保支付范围支付入院患者第一天收取“床边心电图加收”，该项检查仅限支付危重患者常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.2超医保支付限定是指：超医保支付限定情形，包括药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施，如限住院或急诊、抢救、医院级别、科别、职称限定等。腺苷钴胺针限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者甲钴胺注射液限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者吗替麦考酚酯分散片，限器官移植益母草注射液，限生育保险银杏叶提取物注射液，限有明确的的缺血性脑血管疾病急性期患者银杏内酯注射液，限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。银杏二萜内酯葡胺注射液，限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。丹参注射液，限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者斑蝥酸钠维生素B6注射液，限原发性肝癌、肺癌法舒地尔，限用于蛛网膜下腔出血患者莫西沙星注射液限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎；复杂性腹腔感染常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.2超医保支付限定是指：超医保支付限定情形，包括药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施，如限住院或急诊、抢救、医院级别、科别、职称限定等。哌拉西林舒巴坦针、头孢替安注射剂、头孢美唑注射剂、头孢西丁注射剂、头孢米诺注射剂、拉氧头孢注射剂、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟注射剂头孢匹罗注射剂、氨曲南注射剂，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者二丁酰环磷腺苷钙注射剂限心绞痛急性发作、急性心肌梗死复方脑肽节苷脂注射液，限重症脑血管急性期、重度颅脑损伤急性期，且使用不超过14天血塞通注射液限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者血栓通注射液限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者脉络宁注射液限二级以上医疗机构百令胶囊▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化参芪扶正注射液限二级及以上医疗机构；与肺癌、胃癌放化疗同步使用并有血象指标低下及免疫功能低下证据的患者醒脑静注射液限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者使用常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.2超医保支付限定是指：超医保支付限定情形，包括药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施，如限住院或急诊、抢救、医院级别、科别、职称限定等。芪明颗粒限Ⅱ型糖尿病视网膜病变单纯型苯磺顺阿曲库铵注射液，限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者曲克芦丁注射液2020版限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天丁苯酞注射液限新发的急性中度缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天注射用红花黄色素，限二级及以上医疗机构心血瘀阻证冠心病稳定型劳累性心绞痛塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布，限二线用药红花注射液限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.2超医保支付限定是指：超医保支付限定情形，包括药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施，如限住院或急诊、抢救、医院级别、科别、职称限定等。参麦注射液，限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑）针剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者使用托烷司琼、格拉司琼、昂丹司琼注射剂，限放化疗且吞咽困难患者多拉司琼注射液，限放化疗且吞咽困难患者的二线用药阿扎司琼注射液，限放化疗且吞咽困难患者的二线用药帕洛诺司琼注射液，限放化疗且吞咽困难患者的二线用药多索茶碱针，限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者还原性谷胱甘肽限药物性肝损伤或肝功能衰竭复方甘草酸苷针、甘草酸二铵针、异甘草酸镁针、复方甘草酸单铵针、复方甘草酸单铵S针、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者奥曲肽（生长抑素）注射液限胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天。常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.2超医保支付限定是指：超医保支付限定情形，包括药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施，如限住院或急诊、抢救、医院级别、科别、职称限定等。氨溴索注射液，限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者蒙脱石口服混悬剂限儿童纤溶酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救磺达肝癸钠限下肢关节置换手术患者羟乙基淀粉注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者复方氨基酸注射液、15AA、20AA、6AA限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据结构脂肪乳（C6-24）注射液，2018版限肝硬化失代偿期患者；2020版限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药重组人粒细胞刺激因子限放化疗后的骨髓抑制炎琥宁注射液限病毒性肺炎三磷酸腺苷辅酶胰岛素限缺血性心脑血管疾病钠钾镁钙葡萄糖限电解质失衡或有禁食医嘱的患者常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.2超医保支付限定是指：超医保支付限定情形，包括药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施，如限住院或急诊、抢救、医院级别、科别、职称限定等。胸腺法新，限工伤保险使用静注人免疫球蛋白，限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征胸腺肽，限原发性或继发性T细胞缺陷导致免疫功能低下的患者复方血栓通胶囊限有明确的视网膜静脉阻塞的诊断证据舒血宁注射液，限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者疏血通注射液，限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性发作证据的重症患者丹红注射液，限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症患者喘可治注射液限二级及以上医疗机构支气管哮喘急性发作的患者双黄连注射液，限二级及以上医疗机构重症患者喜炎平注射液限二级及以上医疗机构重症患者恩替卡韦限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据常见违规问题-支付问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例2.3超用药范围是指：超说明书用药或超适应症用药或改变用药途径等。细辛脑注射液违规雾化沙丁胺醇注射液违规雾化万古霉素/去甲万古霉素做关节置换术时加到骨水泥里预防感染中医定向透药疗法使用的药物是“红花注射液”常见违规问题-医疗问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例3.2重复治疗是指：开展作用机理相同或相近的治疗。做冠状动脉造影术的同时做左心室造影住院期间同时使用运动疗法、微波治疗、红外线治疗、针刺运动疗法、关节松动训练、中频脉冲电治疗、颈椎推拿治疗、腰椎推拿治疗等多种中医、康复治疗项目光动力治疗和红外线治疗同时应用中药熏洗治疗和中药直肠滴入治疗同时使用3.3重复用药是指：同时使用药理作用相同的药品。同时应用头孢呋辛针、左氧氟沙星注射液、头孢克洛缓释胶囊同时应用左氧氟沙星注射液、哌拉西林针、阿莫西林克拉维酸钠胶囊同种静脉药物和口服制剂联合应用联合应用药理作用相近的中药注射剂使用两种以上活血药物，同时再使用中医活血诊疗项目丹参川芎嗪与血塞通、参芎与血塞通联合使用无二联预防用药指征，比如注射用头孢唑林钠+注射用克林霉素堆砌使用疗效相似的血栓通粉针、倍他司汀注射液、杏芎氯化钠大输液以及银杏二萜内酯葡胺注射液抗生素使用违规同时使用异甘草酸镁和甘草酸二胺，二者同为改善肝功能的药物常见违规问题-医疗问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例3.4无指征化验是指：与疾病诊疗无关，或短期内无诊疗依据反复多次化验。随机血糖、免疫八项电解质测定、甲型肝炎抗体测定已成为常规检查电解质测定、幽门螺旋杆菌抗体测定做为常规检查项目肿瘤内科收取病毒4项化验费，涉嫌过度检查内科、儿科、心脑血管科、康复科等无需手术、无侵入性操作的情况下化验凝血四项，免疫三项、甲功三项及其他化验检查项目康复医学科、疼痛科常规筛查疾病化验癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、肿瘤标志物测定无指征化验心肌酶、甲功七项、脑钠肽等将频谱心电图和心电向量图打包检查输血患者重复化验血型常见违规问题-医疗问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例3.5无指征治疗是指：与疾病无关，或无治疗依据反复多次治疗。非急重症患者每天24小时不间断吸氧应用局部麻醉即可完成手术的情况下，应用神经阻滞麻醉手术病人伤口可自然愈合的情况下，使用空气负离子治疗仪加速伤口愈合将手术室采用的“用药物等方式控制手术中病人血压用于临床科室，如用硝普钠加微量泵等方式降低病人血压，收取控制性降压费用中频治疗仪同时收取中频脉冲电治疗、穴位贴敷、超声波治疗费用，其中超声波治疗费用为不合理收费“体外反搏”治疗，但是方法是一种辅助疗法，被普遍使用超声刀辅助操作在手术过程中属可用可不用，实际中被广泛应用，且价格较高儿科存在收取一级护理过度情况，均在出院当天改为二级护理小针刀治疗”在手术记录中未全部标明具体部位出血后遗症患者住院期间，每天做中频脉冲电治疗、温针、红外线治疗、有氧训练、关节松动训练等15个康复理疗项目，个别项目一天多次一个疾病周期内同时使用针刺、艾炙、电针、中频治疗、低频治疗、红外线治疗、蜡疗等多种诊疗项目康复患者无论轻重基本上每人要做7项中医物理康复项目（红外线、牵引、运动疗法、作业疗法、电针、中医定向透药治疗、关节松动训练），每日1-2次所有住院患者在长期医嘱中均开具中药熏蒸治疗项目中药化腐清创术治疗，该项治疗适用于“溃疡初期、脓栓未溶、腐肉未脱或脓水不净，新肉未生的阶段”，实际应用中将该项目应用于术后即将康复出院患者全麻下经鼻内窥镜手术或常规腹腔镜手术收取控制性降压费运动疗法，项目编号为340200020，限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过90天，每日支付不超过2次对肛瘘、肛周脓肿患者进行大换药，创面在30cm²以上适合大换药，此类患者创面达不到大换药标准混合痔病人过度使用心电监护等诊疗常见违规问题-医疗问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例3.6无指征检查是指：与疾病诊疗无关，或短期内无诊疗依据反复多次检查。把一些非常规检查项目纳入常规检查，如胃功能检查、C反应蛋白检查在常规心电图即可完成诊断的情况下，开展频谱心电图、心电向量项目普通心脏彩超即可完成诊断的情况下，开展室壁运动分析项目ABO、RH血型鉴定应用于输血和拟输血病人，应用于普通病人心室晚电位、心房晚电位、心电向量在常规心电图已能明确诊断的情况下大量开展神经内科患者，入院查头部CT未见异常，又查头MRI和头、颈MRA（3.0T）血沉、全血粘度测定、血浆粘度测定及红细胞流变特性检查等均作为常规检查项目阑尾炎患者，却做了头部、腰部核磁共振、上腹部CT和胃镜各一次内科患者，无指征做心力衰竭全定量测定、急性心肌梗塞全定量测定、上腹部CT将脱氧核糖核酸DNA测序、中枢神经特异蛋白（S100β）测定等作为住院病人常规检查项目，不符合诊疗常规儿科将微量元素测定、血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定、衣原体检查/支原体检查、电脑血糖检测、降钙素原检测（PCT）等作为住院病人常规检查项目，不符合诊疗常规康复科将铁蛋白（Fer）测定、叶酸（FA）测定、维生素B12（VitB12）测定、游离甲状腺素（FT4）测定、游离三碘甲状原氨酸（FT3）测定、促甲状腺激素测定、视黄醇结合蛋白测定等作为住院病人常规检查项目临床各科室普遍存在将认知知觉功能检查（340200012）等作为常规检查儿童康复科所使用的“儿童行为干预治疗（311503031）、感觉统合治疗（311503014）”等项目超适应症范围常见违规问题-医疗问题（续）行为认定编码行为认定内涵具体情况举例3.7无指征住院是指：不符合住院指征。3.8挂床住院是指：住院期间未在院。长期住院患者治疗间歇期挂床住院3.9分解住院是指：一次住院分成二次及以上。患者出院当天或第二天再次办理入院，重复化验、检查、用药、治疗3.10其它降低住院标准，存在轻症入院、住院体检、小病大治常见违规问题-卫健问题行为认定编码行为认定内涵具体情况举例5.1资质不符是指：违反卫健相关法规，如超执业地点、执业范围、执业类别、诊疗科目等非精神科违规收取精神科治疗项目，“感觉统合治疗”、“行为观察和治疗”无资质开展核医学项目非中医医师开具中草药处方、开具中药无辨证康复项目作业疗法、等速肌力训练和运动疗法超出执业许可范围（非康复科）无设备收取相关设备的治疗费属消化科、呼吸科患者，却收取适用于烧伤患者的收费项目“翻身床治疗费”住院病人却收取社区卫生服务及预防保健项目的“疾病健康教育”费用无层流洁净病房检测合格报告，无收费依据，却按层流洁净病房床位费（千级）每日每床200元收费标准收取，另同时收取层流洁净装置病床加收35元费用除康复科外，其他科室违规收取康复项目（340200003）日常能力评定行为除康复科外，其他科室违规收取康复项目日常能力评定行为（340200003）除康复科外，存在其他科室违规收取康复科项目疼痛综合评定（340200044）除康复科外，存在其他科室违规收取营养测评（340200043）吞咽功能障碍训练，项目编号为340200037，限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用非精神科违规收取精神科特殊检查“脑电治疗(A620)（311502008）”项目费用无精神科执业许可，违规收取精神科A、B、C类量表（311501001、311501002、311501003）费用三、四级手术未经卫健部门批准；限制类医疗技术未备案“超声刀辅助操作”超诊疗目录规定的支付范围（限支付三级医疗机构三、四级手术）常见违规问题-其他问题行为认定编码行为认定具体情况举例6.4其他电子台账存量与实际存量不符一次性耗材均列入自费项目开具中药、中成药未进行中医辨证HIS系统收费目录中药品/诊疗项目对照不详细，不显示药品/诊疗项目具体名称第二诊断的疾病用药、诊疗、检查、过多住院病人收取门诊费用（当天急诊转入院的费用除外）乙类丙类告知未执行病例记录雷同无日清单长期医嘱不规范，长期与临时医嘱混乱医保登记时间晚于出院时间病例书写不规范诱导住院患者实际接受的治疗与病历医嘱不符药品进销存不符编造病历文书医院门诊收付费存在刷医保卡退还现金的情况诊疗项目未记录治疗单河南省定点医药机构现场检查清单序号违规类型具体事项序号检查项目检查内容1内部制度医疗保障基金使用内部管理制度建立执行情况2财务凭证、医学文书及资料保管、药品和医用耗材出入库记录3内部培训和自查4信息公开自觉接受社会监督5主动向医疗保障行政部门报告相关信息6通过信息系统及时报送相关数据河南省定点医药机构现场检查清单序号违规类型具体事项8一般违规（过度检查）电子胎心监测和电子胎心连续监测同一时间重复收取9常规筛查疾病开具癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、肿瘤标志物测定、糖化血红蛋白测定、甲功五项等10ABO、RH血型鉴定应该用于输血和拟输血病人，却常规用于普通病人11电解质测定、甲型肝炎抗体测定、幽门螺旋杆菌抗体测定作为常规检查12无需手术、无侵入性操作的情况下化验凝血四项、免疫三项及乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等测定13无指征测定基础代谢率14住院病人做乙肝六项检查，多收乙型肝炎表面前S抗原测定15同一患者住院期间多次查乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体测定；河南省定点医药机构现场检查清单序号违规类型具体事项16一般违规（重复收费）心电监护同时收取指脉氧监测17急诊监护费重复收取床位、诊查费等费用18全身麻醉同时收取气管插管术、基础麻醉、喉罩插管通气术19“经电子内镜食管胃十二指肠粘膜切除术”同时收取“经电子内镜食管胃十二指肠粘膜剥离术”费用20“经内镜直肠良性肿物激光或套扎、电凝术”同时收取“经肠镜特殊治疗”费用21“鼻内窥镜下低温消融术”同时收取“腺样体刮除术”费用22“经宫腔镜手术”同时收取“宫颈扩张术”费用23血液透析同时收取换药费、动脉加压费24气管切开护理同时收取吸痰护理25无痛肠镜、无痛胃镜收取麻醉费26中医肛肠项目（含麻醉、药物）同时收取麻醉费用27一次性导尿和留置导尿（第一天外）同时收取28血液灌流含透析、透析液，同时收取血液透析费用29同时收取急诊留观床位费和一级护理费30脊柱椎间融合器植入植骨融合术同时收取胸腰椎骨折切开复位内固定术费用河南省定点医药机构现场检查清单序号违规类型具体事项31一般违规（超标准收费）气压治疗应按部位收费，实际按气囊数量收费32小针刀应按部位收费，实际按压痛点个数收费33冷热湿敷计价单位应为次，实际按小时收费34非手术病人收取“控制性降压”35超范围使用非DEHP输液器（非DEHP输液器使用范围：循环系统药物、抗肿瘤药物、脂溶性药物），且无减收1元36普通患者收取“床边心电图加收”37超范围使用“选择性观看”项目，选择性观看限支付1-3岁婴幼儿38收取有创性血压监测却无动脉穿刺置管术39患者使用中药塌渍治疗，中药塌渍治疗由护理人员操作，无中医辨证40无等速肌力训练器械收取等速肌力训练费用41外科住院患者使用中医特色治疗，均无中医辨证施治42无适应症进行体外反搏治疗，计费次数大于实际次数43收取反搏治疗费用，但未收取导管、造影剂费用，涉嫌未治疗收费44护理费、诊查费收取时间超住院天数45从入院到出院全部护理等级为I级或特级46中医定向透药疗法只用电极片，病程记录无辨证施治、治则、部位、方法、组方等47放血疗法无穴位记录；电针、温针、灸法均无穴位描述河南省定点医药机构现场检查清单序号违规类型具体事项48一般违规（分解项目收费）“无痛电子胃镜”分解为“电子纤维食管镜检查”、“电子纤维胃、十二指肠镜检查”和“全身麻醉”三个项目进行收费49腹腔镜手术同时收取“人工气腹术”、胸腔镜手术同时收“人工气胸术”50剖宫产同时收取人工破膜术等51将角膜、房角、虹膜、晶体拆分收取频域前节OCT费用，将视网膜、黄斑、视乳头等拆分收取频域后节OCT费用52表面置换用人工膝关节分解为膝关节胫骨平台、膝关节股骨踝、骨关节胫骨垫片三项收费河南省定点医药机构现场检查清单序号违规类型具体事项53一般违规（串换项目）C型臂透视串换为X线机模拟定位收费54干涉波治疗仪使用串换为超声波治疗55将脑电仿生电刺激仪串换为超反射治疗56吞咽言语治疗仪串换为吞咽功能障碍训练和言语训练57下肢关节康复器治疗串换为“关节松动训练”收费58腰椎射频消融术串换为心脏射频消融术59乙类耗材“口腔护理包（护理型)、双极电凝钳、克氏针、特殊缝线”，串换为丙类耗材60乙类耗材“避光输液器”串换为甲类耗材61将3m绷带串换为外固定材料62D-二聚体的酶联免疫检测法串换为胶体金快速检测法收费63