循证护理理论与实践

循证护理理论与实践手术室内容1.循证护理概况2.循证护理概念和内涵3.循证护理的意义与环节

4.循证护理理解中的误区循证护理概况theSurveyof

Evidence-basedNursing疑问当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医务人员为我们所做的一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗？摘自--“健康报”?经验医学传统医学中，医务人员的经验非常重要、非常有用，但经不起检验；护理被看成是学徒关系，很少关注以研究为基础的实践，传统的“传-帮-带”在临床工作中起着非常重要的作用。在临床护理工作中,大多数护理人员遇到问题是向年资深、经验丰富的临床人员请教或查阅教材,经验式、直觉式的护理仍然占主导地位。临床护理工作中遇到问题怎么办？谁正确？不知道！因此，当有人说“我认为这是一种有效（或无效）的疗法或护理方法”时，你应该问“有何证据？”,提倡“建设性怀疑”缺乏相关的高质量临床试验证据为什么需要循证医学?一些有效的疗法长期得不到推广

一些无效或有害的疗法却广泛使用

高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法(eg.ICU/急诊）病人得到的医疗服务质量并不令人满意循证医学循证医学是从二十世纪九十年代在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。

循证医学的提出和发展（1）1948年：第一篇临床对照试验结果在英国发表。1972年Cochrane：应用随机对照试验（Randomizedcontrolledtrials）

的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠。1976年Glass：汇总分析（Meta-analysis，MA）1987年Cochrane：系统评价(systemicreview,SR)循证医学的提出和发展（2）1991年Guyatt：最先使用循证医学这一术语；（Evidence-basedmedicine，EBM）1992年Sackett:正式提出循证医学的概念核心思想：“是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。”1993年Cochrane：

英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。阿奇.考克兰

(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。大卫.萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任中国Cochrane中心中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。它是目前亚洲唯一的Cochrane中心。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。网址：目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-basedhealthcare，EBHC），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。

循证护理（Evidence-basednursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的新的护理观念,它既是循证医学重要的组成部分，又是一独立的实践和研究领域。循证医学发展趋势循证护理发生的基础在过去几十年里，护理学科发生了巨大变化：开展以病人为中心的整体护理用评判性思维（临床思维）寻求最佳护理行为实施全面护理质量改进程序以最低的成本提供最优质的服务有关临床实践和健康服务的护理研究论文增多护士掌握了计算机文献检索方法……促进了循证护理的发展循证护理的提出和发展（1）加拿大McMaster大学护理系AlbaDicenso教授1991年提出循证护理时，其观点迅速得到广泛的关注和发展；“遵循证据的护理学”AprofessorintheschoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editoroftheJournaladvancednursing.《NursingStandard》杂志1996年开始组织全球第一个“循证护理”中心该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果循证护理的提出和发展（2）1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心（JoannaBriggsInstitute,JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，在全球有64个协作中心，遍布大洋洲、欧洲、亚洲和非洲。中国有3个JBI循证实践分中心：香港中文大学JBI循证护理分中心（1997年）复旦大学JBI循证护理分中心（2004年）台湾国立阳明大学JBI循证护理分中心（2006年）

循证护理的提出和发展（3）复旦大学JBI循证护理分中心国内第一个循证护理中心（2004年11月28日）致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用、翻译并传播“最佳护理实践临床指南”标志我国循证护理已步入一个新阶段复旦大学JBI循证护理分中心网址：/xzzx/Index.asp循证护理的概念和内涵theConceptandConnotationofEvidence-basedNursing概念（1）护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。（Ingersoll2000,Cullum1998）概念（2）循证护理是循证医学在护理学领域的重要应用,是护理研究和护理实践的有机结合,是遵循证据的护理科学,根据现有的、最好的研究结果，为临床实践制定出完整的护理方案,是一种科学、有效地提高护理实践的方法。（王丹丹2010）审慎—审慎筛选文献

对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选明确—形成明确的推荐意见

对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明智—根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为

结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策是一种观念和方法可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题。●实证

证据：现有的“最佳证据”●三个基本要素什么是实证？实证：可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念。---《辞海》特点：可探知、可认同实证必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须是获得公众的认同和接受。●寻—寻找证据●审—评审证据●合—综合证据●传—总结传播证据●循—遵循证据循证护理的核心实践循证护理的要点使用高质量的证据：在临床实践中使用当前可得到的最好证据提供高质量的证据：在临床研究中开展当前可进行的最好研究

最佳证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且具有临床重要应用价值的研究成果或称证据。级别证据来源实用性一类实证系统文献回顾（systematicliteraturereview）研究趋势分析（Meta-analysis）可推荐给所有医院二类实证至少一项随机控制的实验性科研可推荐给医院三类实证类实验性科研可推荐给符合条件的医院四类实证定性研究或描述性研究护理专家的临床经验专家组的报告可供医院参考临床实证的分类（AHCPR1992）

如何评价原始文献的质量？JBI评价：0分不符合要求1分只是提到，但没有详细描述或描述不全面2分详细全面描述且恰当对RCT论文的评价1.研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？2.样本是否被随机分配到实验组和对照组？3.资料收集过程是否遵循盲法？4.样本是否足够大？5.实验组和对照组在基线时是否具有可比性？6.是否描述样本量的流失？7.资料收集的工具是否合适？8.对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？9.是否正确的描述所应用的统计方法？10.对研究结果的陈述是否恰当、准确？11.是否所有的重要研究结果均被讨论？12.该研究的结果是否与其它相关证据相符合？对病例对照研究的评价1.该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？（研究人群、危险因素、可能的受益和危害）2.回答研究问题的方式是否合适？3.选择病例组的方式是否合适？（代表性、实间跨度、样本量、把握度的计算）4.对照组的选择方式是否合适？（应答率、匹配的方式）5.是否准确测量暴露因素以减少偏倚？6.作者考虑了哪些混杂因素？（例如疾病严重程度、合并症）7.研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？8.研究的精确度如何？对估计发生Ⅰ，Ⅱ错误的精确度如何？（P值和可信区间）9.结果是否可信？10.结果是否应用于当地人群？11.研究结果与其它证据是否符合？对案例分析文章的评价标准1.该文章的来源是否清晰标注？2.撰写该文章的目的是否清晰描述？3.作者在该领域是否具有影响力？4.所推荐的观点或建议是否是以病人的利益为中心的？5.所推荐的观点或建议的分析是否具有逻辑性？6.对观点或建议的分析是否合适？7.支持所推荐的观点或建议的文献是否充分？8.所推荐的观点或建议与以往的文献是否有不一致的地方？循证护理基本要素可利用的最适宜的护理研究依据护理人员的个人技能和临床经验病人的实际情况、价值观和愿望

临床循证护理决策模式包括:基于临床经验的知识技能、病人的需要、最佳的研究证据以及可利用和获取的资源。（DicensoA，1998）循证护理临床决策模式最佳证据临床经验和技能病人参与临床决策误区三者完美结合英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清，特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件，实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。循证护理的意义和程序theSignificanceandProcessofEvidence-basedNursing开展循证护理的意义（1）对护理学而言：循证护理将护理研究和护理实践有机结合起来，有利于护理专业的发展，加强了护理科学性。对病人而言：循证护理可以为病人提供标准的、经济的、当前最好的、最有效的护理服务，即使在边远山区或者护理发展落后的国家也同样如此。对医疗而言：目前循证医学以成为医疗领域发展的主流，循证护理使护理人员以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调。对社会而言：为成本-效益核算提供依据，节约医疗资源。开展循证护理的意义（2）循证护理实践程序循证问题（Evidencetriggered）循证支持（Evidencesupported）循证观察（Evidence

observed）循证应用（Evidence

based）

循证问题实践问题和理论问题

实践问题:由护理实践提出的对护理行为模式的疑问如：静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好对特殊人群的疼痛管理方法

理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展通常这两方面的问题难以截然区分“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是提高临床研究质量的关键研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定问题的重要性？干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：心理护理对抑郁症病人有效吗？问题2：团体治疗法与个体心理辅导相比能改善产后抑郁病人的临床预后吗？如何构建一个良好的问题循证支持针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。

检索循证资源中文文献：

CBMDisc

中国期刊全文数据库CNKI，清华同方

中文科技期刊数据库VIP，维普

万方数据资源系统英文文献：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid循证观察设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式如：临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等要求：护士应熟练掌握医学统计学中有关实验方法的设计与实践知识,才能具备观察方法的设计与实施素质,更好的完成EBN模式中个性化的循证观察。循证应用在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。theMisunderstandingofEvidence-basedNursing循证护理理解中的误区误区一将循证护理等同于开展原始研究

原始研究：是指护理人员组成研究小组，根据事先确定的研究问题，设计科研方案、收集资料、分析资料，并将该研究结果应用到临床护理工作中，指导临床护理实践。

循证护理：“利用来自研究的外部资料”，是二次研究。误区二将证据等同于随机对照试验定量研究和定性研究定量研究和定性研究（1）定量研究中随机控制的实验性研究结果能提供最有力的实证，是卫生保健系统实践活动中设计最精密的、最能科学地反映干预效果的实证，被称为“最佳实证”。

留置导尿管病人更换导尿管时间

（定量研究实证）临床现状：对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。临床护理问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？查询文献：

①美国CDC推荐的实践原则：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。（硅胶管的硬化的时间是3-4周）查询文献：

②科研实证：随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞6.8）和非堵塞类（pH＜6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。（尿液pH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍）推荐做法：动态监测留置导尿病人尿液pH值，根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。Cullum曾查寻目前世界上最大的护理文献数据库CINAHL，结果发现一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用随机控制的定量设计方法。定性研究在发展护理专业的理论基础和学术内涵方面有着不可估量的作用

定量研究和定性研究（2）临床现状：在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。

临床护理问题：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？查阅文献：发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理

（定性研究实证）查询文献：一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。推荐做法：由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等，并通过过程评价反馈和改进该项目。

循证护理实践强调证据的多元性，只要是经过规范的、严格的评鉴，无论是RCT还是质性研究提供的证据对临床实践都具有重要的指导意义。误区三简单的将循证护理等同于文献综述后的结果应用于临床实践

有些护理人员在确立了研究题目后，进行相关的文献综述，采用文献中获得的科研结果指导临床变革，简单的认为就是开展循证护理，这是对循证护理简单化的认识。在循证护理过程中必须对证据进行系统评价，这不同于一般意义上的文献综述。例：证据老年人跌倒的危险因素证据来源

JoannaBriggsInstitute循环卫生保健中心“证据总结”资料库（2011）临床问题有关老年人跌倒风险因素的最佳证据是什么？证据描述跌倒会加重老年人的衰弱，并且会导致健康医疗支出的增加。老年人跌倒的危险因素包括个体1和环境2两方面年龄：一项系统评价指出，60岁以上老人跌倒风险较高，而80岁以上老人跌倒的风险更大1。（Levell)性别：女性是公认的跌倒危险因素3。（Levellll)精神状态：认知改变包括意识混乱或定向障碍，可显著增加跌倒的风险1。（Levell)跌倒史：研究显示，有跌倒史的住院患者中，16-17%会再次发生跌倒1。（Levell)身体健康状况：关节炎导致行动不便、糖尿病导致视力障碍等，均会增加跌倒的风险3。（Levellll)药物：使用中枢神经系统药物（如镇静剂）是跌倒的危险信号1。（Levell)多重用药：一项包括262名研究对象（平均年龄76.2岁）的横断面研究显示，多重用药与跌倒风险相关4。（Levellll)行动能力：（包括肌力、步态、平衡和协调能力）降低：研究表明，低体力是一个非常重要的危险因素5。（Levell)姿势平衡和运动体能：一项针对58名女性研究对象（平均年龄80.5岁）的观察性研究发现，跌倒者和非跌倒者的握力与跌倒效能量表、功能性伸展测试、起立-步行时间测试、Berg平衡量表、运动体能量表、运动功能性独立测试（FIM）之间具有明显的相关性6。（Levellll)如厕频率和紧迫性：尿失禁和服用利尿剂均与跌倒显著相关1,3。（Levell)环境因素：临床试验发现，仅对家庭的危险因素进行修正，跌倒的发生并没有显著减少。因此，家庭患者和社区环境都是识别跌倒危险因素的关键2。（Levell)营养：营养缺乏会极大地影响肌肉的功能，研究证实，维生素D与钙剂联合使用可以改善躯体功能，降低跌倒发生的风险7,8,。（Levell)睡眠：一项随访一年的观察性研究发现，在对健康状况、药物和活动进行调整后