骨科ERAS-胫腓骨骨折ERAS实施流程

胫腓骨骨折ERAS实施流程实施项目项目内容介绍实施时间负责人术前管理目标患者教育门急诊宣教通过门急诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒门急诊接诊护士/外科医师入院宣教1.所有患者在术前应接受专门的咨询服务。管床医生确定评估进入ERAS通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。2.行肺功能锻炼：如何进行有效咳嗽排痰；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。3.康复指导：指导肢体的肌肉静力收缩运动，健侧直腿抬高运动等，以适应术后的康复锻炼。接诊后至术前护士疼痛教育疼痛教育：告知患者及家属疼痛的危害，镇痛的必要性，疼痛评估的方法，镇痛方案的选择等。教育贯穿住院期间和出院后随访。术前、术后护士/外科医师优化身体情况术前营养支持1.术前评估患者的营养状况；2.严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS；3.糖尿病患者控制血糖。术前外科医师/护士/营养师疼痛管理1．疼痛评估工具的正确使用。2.患肢制动，支具或石膏固定。3.必要时给予冰敷（遵医嘱）。4.药物镇痛。术前外科医师/护士其他合并症的控制控制患者其他合并症至能耐受手术水平，由麻醉医师判断。如高血压的控制、肝肾功能的调节。术前外科医师/麻醉医师完善检查常规检查的完善急诊或门诊完成X检查。住院后胸部X线检查，心电图检查及其他必要检查。术前外科医师术前抗焦虑术前抗焦虑除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）术前麻醉医师禁食禁饮术前禁食禁饮无胃肠疾病者，6h前禁食清淡饮食（如稀粥，牛奶、豆浆、麦片等），2小时前禁清亮液体。术前6h-术前2h护士术前镇痛术前多模式镇痛术前多模式镇痛，分级镇痛：1.术前使用NSAIDs预防镇痛2.如果活动疼痛评分仍>6分，持续神经阻滞镇痛或阿片类镇痛（如：丁丙诺啡透皮贴）术前护士/外科医师/麻醉医师预防性抗生素的使用术前预防性抗生素的使用术前30min预防性使用抗生素1次，如果手术时间>3h，可以在术中重复1次剂量。切开皮肤前30min使用护士/外科医师术中管理目标麻醉麻醉方式可采用神经阻滞、全麻联合神经阻滞等麻醉方案。切皮前麻醉医师切口和术式选择手术方式胫腓骨骨折切复内固定术，术中尽可能做到微创术中外科医师体温控制预防术中低体温术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。术中麻醉医师体液管理避免体液超载减少术中液体及钠盐液体输入量，避免体液超载。术中麻醉医师医用管道放置切口引流一般不需切口引流；如若关闭创口时渗血较多，可留置引流皮片，一一般术后24-48小时拔除术中外科医师导尿尽量减少尿管的留置，留置尿管者12小时内拔出（使用硬膜外镇痛泵除外）术中外科医师术中镇痛术中全程镇痛采取微创手术方式；手术结束前（缝皮前）氟比洛芬酯等非甾体类药物镇痛。缝皮前外科医师/麻醉医师术后管理目标术后镇痛镇痛原则及方案全程镇痛和按时给药。病人有疼痛时，根据疼痛评分，延续多模式镇痛。以NSAIDs结合阿片类（丁丙诺啡透皮贴）等为基础用药及持续神经阻滞为主，尽量减少NSAIDs类药物的应用。术后立即麻醉医师/外科医师预防术后恶心呕吐预防术后恶心呕吐1.应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明等，而使用副反应少的其他药物。2.有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药。如果病人发生恶心、呕吐时,可以使用止吐药（甲氧氯普胺，托烷司琼，地塞米松等）。术后麻醉医师/外科医师营养治疗术后营养治疗1.术后麻醉清醒后可饮少量温开水。2.术后2-4h无恶心呕吐鼓励病人口服进食，进食种类以稀饭或小米粥、清汤面条为宜，进食量不超过200ml。3-4h后可根据胃肠耐受量增加进食1次。3.术后第一天恢复普通饮食。术后麻醉护士/护士/外科医师术后活动功能锻炼根据病人客观情况，每天计划及落实病人的活动量。根据患者骨折情况及手术内固定情况，佩戴或不佩戴支具或石膏进行功能锻炼。从术后第2天开始每天进行踝关节、膝关节功能锻炼及患肢的直腿抬高活动3-4次，每次10-15min，以不引起疲劳、增加疼痛和患肢肿胀为宜。出院后根据疼痛和肢体肿胀情况逐渐增加活动量。术后当天至出院康复治疗师/护士/外科医师床旁活动鼓励患者早期床旁非负重活动。出院出院标准符合下列标准可以出院：1.手术创口无明显红肿渗液，患肢肿胀、疼痛不明显。2.病人达到以上全部要求并愿意出院时,给予出院。3.患者出院当日，完善效果评价，回收自评表、满意度调查表。术后外科医师随访及结果评估出院后随访及结果评估术后两周伤口拆线，出院后定期复查X线片，评估骨折愈合情况，根据骨折愈合情况决定患肢部分负重和完全负重的时间。出院后外科医师/护士附录：一、ERAS入选标准：1.胫腓骨骨折；2.ASA<3级；3.年龄<65岁4.有24h陪护人员排除：1.多发伤2.手术部位包含躯干二、术后镇痛方法：神经丛置管持续输注和/或NASIDS的多模式镇痛三、术后疼痛VAS评分>4分时：1.有