心内科重点病种（高血压、心律失常、冠状动脉粥样硬化）诊疗规范

—PAGE22——PAGE9—冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化或（和）冠状动脉痉挛导致的心肌缺血缺氧或坏死而引起以胸痛或胸部不适为主要表现的心脏病，分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5型，临床以心绞痛和心肌梗死为主，本病属于中医学“胸痹心痛”范畴。一、诊断标准参照《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》诊断标准、《2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》诊断标准、《2001年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准。中医疾病诊断标准和疗效判定标准参照国家药品监督管理局2002年《中药新药临床研究指导原则》二、中医治疗（一）不稳定期相当于急性冠脉综合症，包括了不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死。该阶段病理复杂，变化多端，发展迅速。心之气血不利，不通则痛为该阶段主要病机，血瘀为最突出病理基础，因此益气活血是该阶段的主要治法。应急措施（1）速效救心丸5～10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或冠心苏合丸1粒，舌下含服；或复方丹参滴丸5～10粒，舌下含服。以迅速缓解疼痛。（2）真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，并静脉滴注参附注射液。辨证论治（1）气虚血瘀证症状：胸闷心痛，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代。治法：益气活血。方药：冠心Ⅰ号协定方：黄芪20克、蒲黄15克、五灵脂15克。若伴胸闷如窒，纳呆泛恶，苔腻等痰浊闭塞证，酌加全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陈皮6克。若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、肉桂6克、补骨脂15克等。中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液、灯盏花注射液等。(2)阴虚血瘀证症状：胸闷心痛，固定不移，心悸烦热，夜间盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。治法：养阴活血。方药：冠心Ⅱ号协定方：黄芪20克、麦冬10克、石斛10克、蒲黄10克、五灵脂10克。若伴头晕头胀，面红目赤，烦躁多梦等肝阳上亢证，减黄芪，酌加天麻10克、钩藤15克、黄芩10克、生石决明20克等。中成药：院内自制制剂麦芪口服液（黄芪、党参、五味子、太子参、麦冬、石斛）；具有益气养阴功效的注射液：参麦注射液、生脉注射液等。（3）阳气欲脱证症状：胸闷心痛，大汗淋漓，萎靡欲寐，舌淡或暗，苔白，脉沉微欲绝。治法：益气温阳，救逆固脱。方药：四味回逆汤加减：炮附片6克、别直参5克、肉桂6克、干姜4克、煅龙骨15克、煅牡蛎15克、五味子6克。中成药：院内自制制剂参附强心合剂（红参、附子、葶苈子、玉竹）、宁心宝胶囊；具有益气温阳功效的注射液：参附注射液等。3、疗效评估冠心Ⅰ号协定方由原大剂益气活血方黄芪失笑汤（黄芪、蒲黄、五灵脂）演变而来，黄芪失笑汤可提高西药治疗气虚血瘀型冠心病不稳定性心绞痛的疗效，临床观察60例,改善心绞痛疗效判定总有效率达96.6％，硝酸甘油停减率91.7％，心电图改善率51.9％，与单纯西药组比较均有显著性差异。黄芪失笑汤抗心肌缺血的作用机制可能与冠脉侧支循环的建立及血管新生有关，相关课题冠心合剂(黄芪失笑汤组成)防治慢性心肌缺血的作用和机理的实验研究，获2007年浙江省中医药科学技术创新奖三等奖，为冠心病心绞痛的治疗研究提供新的思路。阴虚血瘀证亦是冠心病中较常见的类型，在黄芪失笑汤基础上加上养阴之剂制成的冠心Ⅱ号协定方结合西药治疗阴虚血瘀证的冠心病患者，初步临床观察疗效颇佳，患者依从性及满意度高。阳气欲脱证在冠心病急性心肌梗死中较多见，在西药标准化治疗基础上四味回逆汤灌服、参附注射液静滴治疗该证型急性心肌梗死患者，临床观察疗效优于单纯西药标准化治疗。（二）稳定期相当于稳定性心绞痛。该阶段病情稳定，病理虚实夹杂，治法宜虚实兼顾，扶正祛邪，调顺气血。1、辨证论治（1）心气虚证症状：气短乏力，心悸心慌，胸闷心痛自汗出，头晕目眩，舌体胖有齿痕，苔薄，脉沉细、结代。治法：补益心气方药：黄芪15克、太子参15克、茯苓15克、陈皮10克、当归12克、丹参15克、枣仁15克、白术10克、甘草5克、五味子9克、远志6克、柏子仁15克。若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、肉桂6克、补骨脂15克等。中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液、灯盏花注射液等。若伴心肾阳虚证，可予院内自制制剂参附强心合剂或具有益气养阴功效的注射液：参附注射液等。（2）心肾阴虚证症状：胸闷心痛，五心烦热，心悸盗汗，面颊潮红，腰酸头晕，舌苔薄或无苔，舌质红，脉细数或促。治法：滋阴补肾方药：党参15克、麦冬10克、生地12克、炙甘草5克、阿胶珠12克、丹皮12克、山萸肉6克、茯苓15克、泽泻12克、元参12克、元胡12克。若伴头晕头胀，面红目赤，烦躁多梦等肝阳上亢证，酌加天麻10克、钩藤15克、黄芩10克、生石决明20克等。中成药：院内自制制剂麦芪口服液；具有益气养阴功效的注射液：参麦注射液、生脉注射液等。（3）气滞血瘀证症状：胸闷心痛，痛有定处，心前区痛，两胁胀痛，舌苔薄，舌质紫哎或有瘀点瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或涩结代。治法：理气活血方药：当归12克、红花12克、桃仁12克、赤芍12克、枳壳6克、柴胡15克、川芎12克、生蒲黄12克、五灵脂9克、郁金10克。中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液、灯盏花注射液等。（4）痰湿内盛证症状：胸脘痞闷，心前区痛，心悸心慌，倦怠乏力，恶心腹胀，苔薄白或黄，脉沉滑或弦滑兼结代。治法：和中祛痰，宣痹通阳方药：全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陈皮6克、枳壳6克、甘草5克、干姜6克、丹参15克。中成药：冠心苏合丸。2、疗效评估心气虚证、心肾阴虚证、气滞血瘀证、痰湿内盛证四型冠心病稳定性心绞痛患者的常见类型，其中以气滞血瘀证最为多见，临床观察60例辩证治疗该型患者综合疗效达80％，临床症状改善有效率达86.7%,硝酸甘油停减率81.7％。（三）冠状动脉介入治疗的围手术期治疗1、辨证论治（1）气虚血瘀证症状：胸闷心痛，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代。治法：益气活血。方药：冠心Ⅰ号协定方：黄芪20克、蒲黄15克、五灵脂15克。中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液、灯盏花注射液等。(2)气阴两虚挟瘀证症状：胸闷心痛，固定不移，心悸烦热，夜间盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。治法：益气养阴活血。方药：冠心Ⅱ号协定方：黄芪20克蒲黄10克五灵脂10克麦冬10克石斛10克。中成药：院内自制制剂麦芪口服液；具有益气养阴功效的注射液：参麦注射液、生脉注射液等。2、疗效评估5年来观察行PCI术的ACS患者40例，在规范西医治疗的基础上，我们运用中医药辨证论治，发现PCI术前以气虚血瘀证型多见，术后以气阴两虚挟瘀证型，分别给予益气活血方、益气养阴活血方可显著降低降低PCI术后再狭窄发生率和主要心血管事件发生率。为中医药预防PCI术后再狭窄进行了初步探索。三、中医治疗难点分析（一）中医药治疗冠心病历史悠久，多项研究以及临床实践表明中医药治疗冠心病具有优势，主要体现在降低病死率、提高患者生活质量等方面。但在临床中单纯中医药治疗冠心病存在困难，主要问题如下：1、不稳定期（急性冠脉综合症）患者需要采用中西医结合治疗。在介入治疗和或西药抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治疗基础上，结合中医药辨证论治。2、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治冠心病的研究成果，目前多遵循西医的防治指南，使用ACEI、β阻滞剂、他汀类，以及阿司匹林等抗血小板药物进行二级预防治疗。在此基础上服用中药、中成药的患者居多。3、冠脉介入治疗后预防再狭窄中医药治疗疗效不确定，西药强化抗血小板、强化冠心二级预防治疗方案已经得到了循证医学的证据。4、对于冠脉慢性闭塞病变以及弥漫性病变，难以介入治疗，冠脉搭桥又存在手术风险，采用中西医结合保守治疗，可以提高疗效，改善患者生存率和生活质量。（二）为了进一步发挥中医药在治疗冠心病中的作用，本专科拟提出如下解决措施和思路：1、完善中医药冠脉介入治疗的围手术期治疗方案，进行中医药对冠脉介入术后预防再狭窄的临床研究及基础研究。2、对于冠脉慢性闭塞病变以及弥漫性病变，进行中西医结合治疗方案的临床研究及基础研究，并对其中医药的作用机理作初步探讨。3、开发方便服用、易于接受的内服院内自制制剂。高血压病高血压病是一种最常见的心血管疾病，以体循环动脉压升高为主要特征，伴有心、脑、肾等器官功能性或器质性改变。临床症状见头晕、头痛、头胀、颈部僵硬、耳鸣、肢麻、心悸等。本病属于中医“眩晕”、“头痛”范畴。一、诊断参照《2005年中国高血压病防治指南》诊断标准。中医疾病诊断标准和疗效判定标准参照国家药品监督管理局2002年《中药新药临床研究指导原则》。二、中医治疗本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切；病性多虚实夹杂，虚多责之于肝肾阴虚，脾失健运，或阴损及阳；实多责之于阳亢，痰浊等上蒙清窍。本病的治疗原则主要是补虚泻实，调整阴阳。1、辨证论治(1)阴虚阳亢证症状：眩晕头痛，头重脚轻，心烦失眠，手足心热，耳鸣心悸，舌尖红，苔薄白，脉弦数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加减。天麻6克、钩藤15克、石决明15克、焦山栀9克、黄芩9克、川牛膝12克、炒杜仲9g、桑寄生9g、夜交藤15g、茯苓神12g、夏枯草12g、赤芍9g。中成药：天麻钩藤颗粒；杞菊地黄口服液；克比奇胶囊。（2）痰浊上蒙症状：头重如蒙，胸闷恶心，口淡乏味，食少多寐，舌淡苔白腻脉濡滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。制半夏9克、天麻6克、茯苓12克、陈皮6克、白术9克、生甘草5克。中成药：全天麻胶囊。（3）气血亏虚症状：眩晕动则加剧，面色欠华，心悸少寐，食少神疲，舌淡脉细。治法：补养气血，健运脾胃。方药：以归脾汤加减。黄芪15克、炒党参15克、白术12克、茯苓12克、龙眼肉10克、炒酸枣仁15克、木香或砂仁6克、甘草5克、当归12克、远志6克。中成药：归脾丸；八珍冲剂。（4）阴阳两虚证症状:头痛眩晕，耳鸣，视物昏花，劳则气短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔白，脉沉细。治法：补益阴阳。方药：金匮肾气丸加减。制附子6克、熟地黄15克、淮山药20克、山茱萸6克、桂枝6克、泽泻10克、茯苓15克、丹皮6克。中成药：金匮肾气丸。疗效评估经过一年的观察，四型中以阴虚阳亢型最为多见，天麻钩藤饮加减治疗效果最好，综合疗效有效率达到90.5％。阴阳两虚型为老年高血压多见，综合疗效有效率达到83.4％。而四型综合起来综合疗效有效率为80％左右。开展了中医药逆转高血压左室肥厚的研究：杞菊地黄口服液与苯那普利合用治疗阴虚阳亢型高血压左室肥厚患者80例，观察治疗后左室重量和左室重量指数分别为治疗前的74.5%和74.7%，消退率为25.5%和25.3%，明显优于单用苯那普利组。推测杞菊地黄口服液在滋补肝肾而缓解症状的同时有促进苯那普利影响左室局部肾素血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ生成减少，从而加快左室肥厚的消退。在中医药逆转高血压左室肥厚方面颇有建树，属国内领先。进行了中医药控制晨间高血压的临床观察，40例规范西药治疗晨间血压仍无法控制者，加用天麻钩藤饮化裁之中药，观察动态血压之晨峰血压的影响，计算清晨血压上升速率及峰值,总达标率达到77%。三、中医治疗难点分析（一）临床实践证实，中医药治疗高血压病的优势范围在①高血压前期及1级高血压患者采用单纯中医药辨证施治加生活方式改善治疗可以有效控制血压，改善症状。②2、3级高血压需要中西医结合的治疗方案，即标准化西药降压加中药辨证施治，可协同西药有效降压，进一步改善症状，同时发挥中药对高血压靶器官损害的保护作用，以最大限度降低高血压病患者心血管病死亡和病残的总危险。上述也充分体现了中医的“治未病”和“即病防变”的思想。中医药治疗高血压病过程中的难点主要体现在①中药降压疗效如何无客观依据，与西药比较无优势。②缺乏具有循证医学证据的中医药防治高血压病的研究成果。③中药降压对高血压病靶器官的保护作用缺乏临床客观评价指标及可靠证据，同时其作用机理有待进一步探讨挖掘。④中药稳定性较差，服用不方便。（二）我们今后的研究方向及工作内容：①进行中医证候的研究分析，以进一步优化中医的辨证分型。初步设想：制定中医证候问卷，在各大社区设点以及门诊患者中进行血压测定记录，问卷作答，从中针对高血压前期及各级高血压患者进行中医证候归纳分析。②在高血压前期及1级高血压患者中进行中药降压疗效的临床研究，建立综合疗效评价体系及症候疗效评价体系。③在2、3级高血压患者中进行中西医结合治疗与单纯西医标准化治疗的对照研究，以血压、血脂、血糖、肝肾功能、颈部血管超声、血管僵硬度、心电图、尿蛋白定量、中医症候为观察指标，以并发症及血管事件发生为终点，长期随访。④进行中药靶器官保护作用的机理探讨研究。⑤进行中医药制约西医降压药物不良反应的研究。通过中医辨证论治辅以中药治疗，可以在保留应用西药的基础上牵制其副反应。如五皮饮化裁治疗钙离子拮抗剂引起的踝部水肿，止嗽散加滋阴润肺之品治疗血管紧张素转换酶抑制剂所致的干咳等。

室性心律失常室性心律失常临床可表现为胸闷心悸、头晕乏力、甚则晕厥。中医属于“心悸”“怔忡”及“结代脉”范畴。一、诊断本病种参照《实用内科学》第12版室性心律失常的心电图诊断标准、Lown’s分级标准以及CAST应用的Bigger’s分类标准进行诊断。中医疾病诊断标准和疗效判定标准参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》，北京出版社出版，沈绍功等主编。二、中医治疗本病病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。病机为本虚标实证，即气、血、阴、阳不足之虚与痰、湿、瘀之实证。1、辨证论治（1）心虚气滞证症状：心悸不安，常因精神抑郁而发，善叹息，气短自汗，少寐多梦，舌淡苔薄白，脉细弦而结代。治法：养血调肝，宁心安神方药：养心Ⅰ号方。当归15克，杭白芍12克，丹皮10克，柴胡10克，辰茯苓12克，炙甘草10克，龙齿15克先煎，灵磁石15克先煎。中成药：院内自制制剂养心Ⅰ号口服液（养心Ⅰ号方组成）；步长稳心颗粒剂。（2）气虚血滞证症状：心悸怔忡，头晕乏力，失眠健忘，气短易汗，胸闷或痛，舌有紫气，脉弱或细涩而结代。治法：益气通阳行血方药：养心Ⅱ号方。黄芪20克，党参20克，丹参20克，太子参20克，苦参20克，甘松20克，炙甘草10克，生山楂15克。中成药：院内自制制剂养心Ⅱ号口服液（养心Ⅱ号方组成）；麝香保心丸功效；地奥心血康胶囊；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷