中医内科学水肿课件

水肿2023/10/221中医内科学一、概述二、历史源流三、范围四、诊断要点五、辨证论治2023/10/222中医内科学概述2023/10/223中医内科学定义：以体征命名：指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑，头面，四肢，腹背甚则全身浮肿，严重

的还可伴有胸水，腹水的一种病证。历史源流《内经》：对水肿病因，病理，临床表现和治疗原则等科学而朴实的记载。对后世治疗水肿打下理论基础。1、水肿的发生，与汗出当风，外邪侵入有关。2、水肿的病理是肺、脾、肾功能先职三焦不利，津液不化而致。三阴结，谓之水肾者，胃之关也，关门不利，故聚而从其类也。留于下焦，不得渗膀胱则下焦胀，水溢则为水胀。2023/10/22中医内科学

4历史源流3、临床表现，也描写得形象，具体4、治疗提出：去菀陈挫——开鬼门，洁净府的基本治疗原则，沿用至今。汉张仲景：将水肿分为：风水：多由风邪侵袭，肺气先于宣降，不能通调水道致水肿。皮水：脾虚湿重，水溢皮肤。肾为水脏正气：脾肾阳虚，水停于里，上迫于肺2023/1–0/22石水：肝肾阴寒，中医水内科气学凝聚下焦5历史源流2023/10/226中医内科学治疗原则：发汗：腰以上肿，当发汗乃瘀利小便：腰以下肿，发汗利小便并创造方剂，沿用至今越婢汤越婢加术汤防已黄芪汤唐·孙思邈《千金方》《千金翼方》贡献在于创造了许多有效方剂，并率先提出此病应忌盐历史源流2023/10/227中医内科学元·朱丹溪提出阴水，阴水的分类方法，一直沿用至今。明·李宗子对水肿的病因总结归纳较全面冒雨涉水，兼风暑湿，饥饿劳役久病或产后，饮毒水或疮毒所致范围2023/10/228中医内科学病因病机：水肿的发生主要由于水不循常道排出而致，水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化，功能障碍的一种表现，涉及到肺、脾、肾三焦功能范围2023/10/229中医内科学1、肺主宣发，外合皮毛，主气，司呼吸主肃降，通调水道。病理：肺气被郁：不能输布津液。通调水道，下输膀胱。肺气不宣，不能发水液从皮毛排出。2、脾脾阳虚弱——健脾为主，佐以燥湿——实肝饮脾为湿困——以燥湿为主佐以健脾——胃益汤范围2023/10/2210中医内科学3、肾为水脏水肿病因病理示意图劳倦饥饱失调（脾气虚弱）水湿失运生育，房事不节（肾气内伤）肾虚不能化气行水水肿的形成和肺、脾、肾三脏相关，而且在病

理上又是相互联系，相互影响的。如肾虚水泛，上逆于肺，则肺气不降，先其道调水道之职，

加重肾虚及水肿范围2023/10/2211中医内科学脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，久则导致肾阳也衰。肾阳衰不能温养脾土，脾肾俱虚，也可使病情加重。景岳全书：凡水肿等证乃肺脾肾相关之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。治疗水肿的关键在：以肾为本，以肺为标，以脾为中流砥柱诊查要点一、诊断要点二、病证鉴别–水肿与鼓胀见辨证要点–阴水与阳水三、相关检查心源性水肿、EKG、胸片、心脏B脏肝性:肝功能,相关病毒检查,肝胆B超肾性：尿Rt、24小时尿蛋白、肾功能、双肾B超、血Rt–内分泌、甲状腺扫描、T3、T4、抗核抗体等–营养不良：血Rt

肝功血浆蛋白等2023/10/22

中医内科学

12辨证论治一、辨证要点1、阴水与阳水阳水的特点：（1）起病急，程短，形气实，多由外感诱发，属表证，实证。（2）大多以头目先肿，肿形以腰以上者为剧，尿量少。阴水的特点（1）起病缓，病程长，形气虚，多由内伤引起，属里证，虚证（2）水肿先发于下肢，以腰以肿明显（3）皮肤黄灰暗，肿处按下没脂，不易复起，肿2023/10/22势受体位变换影中响医内科学13辨证论治2023/10/2214中医内科学2、检查水肿的部位，结合症状，辨别病理因素（1）水肿从颜面开始，以头面肿剧者多属风（2）水肿从下开始，以下肢肿剧者，多属水湿（3）兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脘胀便溏，按之凹陷难复者，多属脾肾阳虚（4）早上面浮，午后肿退，疲劳时浮肿加剧，休息时减轻，面色无华或萎黄者，多由脾胃虚弱或气血不足所致。（5）肥胖，将军肚——腹压升高，表现为下午腿肿，休息后消失。辨证论治2023/10/2215中医内科学3、辨危重症及预后（1）重症水肿除尿少外，可见腹大，胸满喘咳，心悸等水气凌心犯肺的证候（2）危重证多见尿闭，呕恶，神疲嗜睡，口有尿味，大便溏泄，齿、鼻、牙出血，等肾败绝症状，此乃危候。（3）见有神昏谵语，手足抽搐，呼吸急促，深大等邪陷心包者辨证论治2023/10/2216中医内科学二、治疗大法阴水：发汗利尿阴水在此基础上加扶正药泻下逐水，大肠传 导糟粕，也足小的出路辨证论治治疗水肿的七个基本治法1、利尿法：最基本，最常用的方法可配合发汗，益气， 经等应用常用药：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、木通、 葫芦等代表方剂：五苓散、五皮饮2、发汗法：适用于面部水肿兼有表证者常用药：麻黄、苏叶、浮萍、防风——发汗宣开肺气杏仁、桔梗——捉壶揭盖，肺为水之上源表方剂2023–/10/代22中医内科学

17辨证论治2023/10/2218中医内科学3、健脾益气法，可配合利尿药常用药：黄芪、党参、白术、淮山药、苡仁、扁豆等代表方剂：参苓白术散4、湿肾助阳法：适用于阳虚水肿，与利水法同用常用药：生姜、干姜、附片、肉桂、葫芦巴、巴戟天代表方剂：真武汤辨证论治2023/10/2219中医内科学5、燥湿理气法：适用于水在里，腰以下肿为主，腹闷舌腻常用药：苍术、厚朴、半夏、砂仁、扣仁方剂：平胃散6、活血化瘀法适用于瘀血水肿的患者常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、三棱、莪术、丹参、姜黄、当归等辨证论治2023/10/2220中医内科学7、泻下逐水法适用于全身严重水肿，病情危急，诸法无效者常用药：大戟、芫花、甘遂、商陆、牵牛子、大黄等。辨证论治2023/10/2221中医内科学一、辨证要点–水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。辨证论治2023/10/2222中医内科学二、治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。辨证论治2023/10/2223中医内科学三、证治分类(一)阳水1．风水相搏证

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。辨证论治2023/10/2224中医内科学–证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。–治法：疏风清热，宣肺行水。–代表方：越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效，主治风水夹热之水肿证。–常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。辨证论治2023/10/2225中医内科学风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。辨证论治2023/10/2226中医内科学2．湿毒侵淫证

眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。–证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。–治法：宣肺解毒，利湿消肿。辨证论治2023/10/2227中医内科学–代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿；后方清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。–常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜

烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；

血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可

酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。辨证论治2023/10/2228中医内科学3．水湿浸渍证

全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。–证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。–治法：运脾化湿，通阳利水。辨证论治2023/10/2229中医内科学–代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水；后方通阳利水，燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿，通阳利水之功，主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。–常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁宣肺平喘；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；

若湿困中焦，脘腹胀满者，可加川椒目、大腹皮、

干姜温脾化湿。辨证论治2023/10/2230中医内科学4．湿热壅盛证

遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。–证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。–治法：分利湿热。–代表方：疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水，疏风发表，主治水湿壅盛，表里俱病的阳水

实证。辨证论治2023/10/2231中医内科学–常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿，使在表之水从汗而疏解；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以

助攻泻之力，使水从大便而泄；若肿势严重，

兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺

利水；若湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥

咽干，可加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。辨证论治2023/10/2232中医内科学(二)阴水1．脾阳虚衰证

身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。–证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水–治法：健脾温阳利水。辨证论治2023/10/2233中医内科学–代表方：实脾饮加减。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。–常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。辨证论治2023/10/2234中医内科学又有水肿一证，由于长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化，而见遍体浮肿，面色萎黄，晨起头

面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大

便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，

与上述水肿不同。此由脾气虚弱，气失舒展，

不能运化水湿所致。治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。浮肿甚，大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补

骨脂、附子温肾助阳。并适当注意营养，可用

黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而

愈。辨证论治2023/10/2235中医内科学2．肾阳衰微证

水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。–证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。–治法：温肾助阳，化气行水。辨证论治–代表方：济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损，水气不化而致的水肿。–常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；牛膝引药下行。小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复20发23/1作0/22

，精神疲惫，腰酸中医内科学36辨证论治遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过

于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归

丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏

头痛，心慌腿软，肢闰者，加鳖甲、牡蛎、杜

仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。