妊娠期高血压疾病课件

妊娠期高血压疾病

hypertensivedisorderinpregnancy妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。基本病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。主要临床表现为高血压

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蛋白尿

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抽搐。基本治疗原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压利尿，密切监测母胎状况，适时终止妊娠。概述了解高危因素及病因熟悉妊娠高血压疾病的鉴别诊断掌握基本病理生理变化、对母儿的影响掌握分类、临床表现、诊断及处理原则教学要求及目的

妊娠与血压升高并存的一组疾病，发病率为5–12%；多数病人在妊娠期出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后即消失；严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因。妊娠期高血压疾病高血压疾病妊娠期妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠重点介绍机制及处理略不同

1、年龄≥40岁2、有妊娠期高血压病史及家族史

3、抗磷脂抗体阳性

4、高血压、慢性肾炎、糖尿病、

5、初次产检时BMI≥35kg/m2

6、子痫前期家族史（母亲或姐妹）7、本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年8、孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等。高危因素病因和发病机制遗传因素子宫螺旋小动脉重铸不足营养缺乏胰岛素抵抗炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损病因（1）子宫螺旋小动脉重铸不足正常妊娠绒毛外滋养细胞深达浅肌层充分的螺旋动脉重铸子宫胎盘低阻力循环胎儿发育妊娠期高血压病滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸胎盘浅着床螺旋动脉重铸不足胎盘血流量减少症状（2）炎症免疫过度应激

胎儿是一个半移植物成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受。

子痫前期患者无论是母胎界面局部还是全身均存在着炎症免疫反应过度激活现象。

天然免疫系统在子痫前期发病中起重要作用，Toll样受体家族、蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞等的数量、表型和功能异常均可影响子宫螺旋小动脉重铸，造成胎盘浅着床。

血管内皮细胞受损可致：（3）血管内皮细胞受损扩血管物质减少（NO、前列环素I2）缩血管物质增加（内皮素、血栓素A2)激活血小板及凝血因子，加重子痫前期高凝状态。

导致血管内皮损伤的因素：炎性介质（肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等），还有氧化应激反应。

具有家族倾向，提示遗传因素与该病相关，但遗传方式尚未定论。遗传因素流行性证据：①子痫前期患者的女儿、孙女、姐妹患病风险升高。②同卵双胎女性都发病的风险远高于异卵双胎女性。③来自胎儿或父系的遗传物质亦与该病的发生有关。④多次妊娠妇女在更换性伴侣后，特别是性伴侣的前妻患子痫前期，该妇女发生该病的可能性显著增加。

（4）遗传因素高蛋白食物能改善动脉血管的弹性，蛋白质中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸促进钠盐排泄减低血压。含钾高的食物，促进钠盐排泄，调节细胞内钠、钾比值降低血压。铁、钙、镁、硒、锌等有保护血管内皮细胞、降低血管和神经肌肉敏感性的作用减少该病的发生。维生素E和维生素C为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。（5）营养缺乏

高胰岛素血症可导致NO合成下降，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管阻力，升高血压。（6）胰岛素抵抗尚未完全阐明--------“两阶段”学说第一阶段：临床前期子宫螺旋小动脉重铸障碍，胎盘缺血缺氧，释放多种胎盘因子。第二阶段：

胎盘因子促进系统炎性反应的激活剂血管内皮损伤，引起症状。发病机制

全身小血管痉挛内皮损伤及局部缺血小动脉痉挛，外周阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。病理生理变化及对母儿的影响

※基本病理生理变化

妊娠期高血压疾病病理生理变化对母儿影响肝脏脑肾脏血液内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注心血管机制：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑水肿、充血、缺血，血栓形成及出血等。1.脑♠轻度—恶心呕吐♠严重—视力下降，甚至视盲，感觉迟钝、混乱,个别昏迷，甚至脑疝。头痛、眼花、

蛋白尿多少肾功能损害程度表现：低蛋白血症、

高血浆肌酐、尿素氮、尿酸浓度少尿、肾功能衰竭。2.肾脏标志

肝小动脉痉挛—肝脏缺血、水肿、肝功能异常。

表现：肝脏轻度肿大，各种转氨酶和碱性磷酸酶升高，以及轻度黄疸。

肝脏特征性损伤：门静脉周围出血，严重者出现坏死，肝包膜下血肿形成引起肝破裂3、肝脏4.心血管血管痉挛、血压升高、外周阻力增加、心肌收缩力和射血阻力增加、心输出量明显减少低排高阻状态血管内皮细胞损伤，血管通透性增加血管内液进入细胞间质导致心肌缺血，间质水肿，心肌点状出血或坏死肺血管痉挛肺动脉高压发生肺水肿

心力衰竭

⑴容量：

全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，血容量相对不足，红细胞比容上升⑵凝血：凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。严重出现微血管病性溶血，血小板减少、肝酶升高、溶血—HELLP综合征5.血液钠水潴留水肿与疾病严重程度及预后关系不大。子痫抽搐后，乳酸性酸中毒及呼吸代偿性的二氧化碳丢失可使血中碳酸盐浓度降低。6.内分泌及代谢

绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流量下降;螺旋浅动脉呈急性的粥样硬化，血管内皮细胞脂肪变性，管壁坏死，管腔狭窄引起不同程度的胎盘梗死;

胎盘血管破裂

胎盘早剥

母儿死亡胎盘功能下降胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、死胎。7.子宫胎盘血流灌注图示如下头晕、看不清、手肿、脚肿，HELP！

妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛，血压明显升高，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。临床表现典型轻者

重者

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复；尿蛋白（-）；伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。*分类与临床表现*1、妊娠期高血压（gestationalhypertension）♣

妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，♣尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）2、*子痫前期（preeclampsia）轻度

出现下述任一不良情况即可诊断：1.血压持续增高：BP≥160/110mmHg；2.尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白（+++）；3.持续性偏头痛或其他脑神经或视觉障碍；4.持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；5.肝功能异常：血清ALT或AST升高.2、*子痫前期（preeclampsia）重度6.肾脏功能异常：少尿（<400ml/24h或<17ml/h）,或血清肌酐﹥106umol/L；7.低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；8.血液系统异常：血小板持续性下降并低于100×109/L血管内溶血、贫血，黄疸或血LDH升高；9.心力衰竭、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少；11.早发型即妊娠34周以前发病。

子痫前期症状抽搐（不能用其他原因解释）子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。3、子痫（eclampsia）子痫表现：1.前驱症状短暂：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷。2.深部肌肉僵硬，典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1-1.5分钟，无呼吸动作。3.抽搐停止，呼吸恢复，仍昏迷。4.意识恢复，但困惑、易激怒、烦燥。慢性高血压孕妇妊娠无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L4、慢性高血压并发子痫前期妊娠20周以前收缩压≥140mmHg和或舒张压≥

90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。5、妊娠合并慢性高血压根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。1、病史：高危因素及上述临床表现，询问有无头痛，视力改变，上腹不适。*诊断2、高血压：

持续血压升高至收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg。

同一手臂至少两次测量。

若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg,不作为诊断依据，但需严密观察。对首次发现血压增高者，应间隔4小时或4小时以上复测血压。

对严重高血压患者（收缩压≥160mmHg和或舒张压≥110mmHg），应严密观察血压。3、尿蛋白：

指24小时内尿液中蛋白含量≥0.3g/L或随机尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性≥（+）阳性。留取24小时尿作定量检查；避免阴道分泌物或羊水污染。

当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。

4、辅助检查：

妊娠期高血压：

血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、尿酸、凝血功能、心电图、胎心监测、B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。

子痫前期、子痫：

眼底检查、凝血功能系列、B型超声（检查肝胆胰脾肾等脏器）、电解质、动脉血气分析、心脏彩超及心功能测定、脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。

妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。——————————————————————————————鉴别项目妊娠期高血压疾病慢性肾炎合并妊娠——————————————————————————————既往史孕前无高血压病史孕前有肾炎史现病史多在孕20周以后发病孕前或孕20周以前发病高血压大多<200/120mmHg，伴有多在疾病晚期有不同程度自觉症状高血压水肿下肢开始的不同程度水肿明显水肿，有眼睑浮肿尿常规检查尿蛋白量不定，无管型尿蛋白+++--++++可见各种管型或红细胞眼底检查小动脉痉挛，视网膜絮状小动脉硬化屈曲，动静脉压迹渗出、出血或剥离，视网膜絮状渗出或出血产后随访逐渐恢复正常减轻至孕前情况———————————————————————————————鉴别诊断子痫

癫痫、

脑炎、

脑膜炎、

脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖等鉴别。1、高危因素2、生化指标：①可溶性酪氨酸激酶1升高者子痫前

期的发生几率升高5-6倍②胎盘生长因子③胎盘蛋白13④可溶性内皮因子3、物理指标：子宫动脉血流波动指数：

妊娠中期（23周）子宫动脉PI>95th%，

预测子痫前期敏感度较高。

4、联合预测：分子间标志物联合；

分子标志物联合子宫动脉多普勒

预测：1、适度锻炼，合理安排休息。2、指导孕妇合理饮食，不推荐限制钠盐摄入，及肥胖患者限制热量摄入。3、补钙每日补钙至少1g，有预防妊娠期高血压疾病的作用。4、阿司匹林抗凝治疗。

预防

目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。

病情程度不同，治疗原则略有不同。

※

治疗

※基本原则：镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠

基本检查

孕妇特殊检查

胎儿特殊检查

一、评估和监测二、一般治疗*适应症：

①收缩压≥160mmHg,和（或）舒张压≥110mmHg

必须降压收缩压≥140mmHg,和（或）舒张压≥90mmHg

可以降压②妊娠前已用降血压药者，继续降压治疗三、降压

目的：预放子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。*目标血压：1、孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg,舒张压80-105mmHg2、孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-139mmHg,舒张压80-89mmHg3、为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg三、降压

常用药物：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪妊娠期一般不用利尿剂不推荐阿替洛尔和哌唑嗪禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂三、降压

1、拉贝洛尔（labetalol）:

α、β肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。副反应：头皮刺痛及呕吐。2、硝苯地平（nifedipine）：

钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，降压作用迅速，目前不主张舌下含化。副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用。3、尼莫地平（nimoldipine）:

钙离子通道阻滞剂，优点：可选择性的扩张脑血管。

副反应：头痛、恶心、心悸及颜面潮红。4、尼卡地平（nicardipine)

二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂5、苯妥拉明（phentolamine)

α肾上腺素能受体阻滞剂6、甲基多巴（methylode）:

兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压——妊娠期使用效果更好。

副反应：嗜睡、便秘、口干、心动过缓。7、硝酸甘油（nitroglycerin)

同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征是高血压急症的降压治疗。

8、硝普钠（sodiumnitroprusside）：

强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。

适应症：产后血压过高，其他降压效果不佳四、硫酸镁防止子痫治疗子痫前期和子痫的重要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防子痫发作。首选药物硫酸镁①抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；③刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反应，从而缓解血管痉挛状态；②镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。*硫酸镁作用机制*用药指征1、控制子痫抽搐及防止子痫再抽搐；2、预防重度子痫前期发展成为子痫；3、子痫前期临产前用药预防抽搐。硫酸镁1、控制子痫：

静脉给药：负荷剂量硫酸镁2.5-5g,溶于10%葡萄糖20ml中缓慢静推，15-20分钟推完；或者5％葡萄糖100ml快速静滴，继之1-2g/小时静滴维持。或者夜间睡前停用静脉给药，改为肌内注射，每日总量为25-30g，疗程24-48小时。注意镁离子浓度。2、预防子痫发作：

负荷和维持剂量同控制子痫处理。

24小时总量不超过25g。用药方法静脉结合肌内注射

正常孕妇血清镁离子浓度为0.75--1mmol/L

治疗有效浓度为1.8--3mmol/L

镁中毒剂量为：＞3.5mmol/L

中毒症状：首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。毒性反应*

①膝腱反射存在②呼吸≥16次/分③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h④备有10%葡萄糖酸钙。

一旦出现中毒反应，静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml。钙离子与镁离子可竞争神经细胞膜上的受体，从而阻断镁离子的作用。肾功能不全时应减量或停用。必备条件适应症：

可缓解孕产妇精神紧张、焦虑，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。1）地西泮：

具有较强的镇静、抗惊厥，肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。

1小时内用药超过30mg可发生呼吸抑制。五、镇静2）冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。

用法：①哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入5％葡萄糖250ml内缓慢静点②紧急情况下，可将三种药物的1/3量或1/2量肌内注射。

由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用---仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。3）苯巴比妥具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。该药对胎儿有呼吸抑制作用，分娩6小时前慎用。

仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭酌情使用呋塞米等。

甘露醇主要用于脑水肿，心衰或潜在心衰时禁用。六、利尿药物：

一般也不主张应用

孕周<34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。七、促进胎肺成熟1、终止妊娠时机（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇期待至足月。*（2）重度子痫前期患者：

①妊娠<26周经治疗情况不稳定者建议终止妊娠；②妊娠26-28周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗③妊娠28-34周，如病情不稳定，积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；④妊娠≥34周者，胎儿肺成熟后可考虑终止妊娠；

⑤妊娠37周后的重度子痫应终止妊娠。

（3）子痫患者：

子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。八、分娩时机和方式2、终止妊娠的方式

阴道试产------无产科剖宫产指征剖宫产-------不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。3、分娩期间注意事项1）注意观察自觉症状变化2）监测血压并继续降压，应将血压控制在≤160/110mmHg；3）监测胎心变化；4）积极预防产后出血；5）产时不可使用任何麦角新碱类药物。4、早发型重度子痫前期期待治疗

早发型：妊娠34周前发病者晚发型：妊娠34周后发病者早发型重度子痫前期期待治疗指征：

1）孕龄不足32周经治疗症状好转，无功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；2）孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。分类

1、一般急诊处理：

保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；防止唇舌咬伤；防止坠地受伤；防止窒息；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量等

九、子痫处理：处理原则控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压，抽搐控制后终止妊娠。2、控制抽搐：

①25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖20ml内静脉推注（＞5分钟），继之用以2-3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物如地西泮，控制抽搐。②20％甘露醇250ml快速静脉滴注，降低颅压。硫酸镁3、控制血压

脑血管意外是常见死因。

当收缩压持续≥160mmHg,舒张压≥110mmHg时，要积极降压，以预防心脑血管并发症。4、纠正缺氧和酸中毒：

间断面罩吸氧，碳酸氢钠纠正酸中毒。5、适时终止妊娠：

抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3-6日是产褥期血压高峰期，此期间应每日监测血压及尿蛋白。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续使用产前所用降压药，禁用ACEI和ARB类注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复后出院。十、产后处理（6W内）HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的非常严重的并发症。特点：溶血、肝酶升高及血小板减少。国外发病率为4-12%，我国发病率约2.7%。

概述（Hemolysis，ElevatedLiverenzymes，andLowPlateletssyndrome，HELLPsyndrome）对母儿的影响1、对孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率高。多器官功能衰竭及DIC是主要死因。2、对胎儿的影响：胎儿生长受限、死胎、死产、早产。典型症状：全身不适，右上腹或上腹部疼痛，恶心，呕吐等非特异性症状，少数人可轻度黄疸。凝血功能障碍严重—牙龈出血、血尿、消化道出血等出血倾向。查体：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。多数患者有重度子痫前期的基本特征。临床表现

1、血管内溶血：Hb60-90g/L贫血外周血涂片有棘细胞、裂片细胞、球细胞、红细胞碎片红细胞被破坏血清总胆红素≥20.5μmol/L，以间接胆红素为主溶血血细胞比容<0.3，网织红细胞>0.005—0.015

红细胞增生活跃

*诊断与辅助检查通过实验室检查确诊

2、肝酶升高：血清谷草转氨酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH升高。3、血小板减少：血小板<100×109/L。血小板计数和血乳酸脱氢酶水平与疾病的严重程度关系密切。根据血小板减少程度将HELLP综合征分3级：I级：血小板≤50×109/L；II级：血小板在（50-100）109/L之间；III级：血小板在（100-150）109/L之间.1、积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压及合理的扩容，必要时利尿。2、HELLP综合征的治疗：应用肾上腺素皮质激素，输注血小板，输注血浆。3、产科处理

治疗

包括HELLP综合征及原发病的处理（1）肾上腺皮质激素：血小板＜50×109/L时应用。原理：增加血小板、改善肝功能、稳定病情、使尿量增加、平均动脉压下降并可促进胎儿肺成熟。2、HELLP综合征的治疗：（2）输注血小板：血小板＜50×109/L血小板>40×109/L时不易出血血小板<20×109/L或有出血时应输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆。但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生

（3）输注血浆：

用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，可减少毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子对孕妇的损害，同时降低血液粘稠度、补充血浆因子等。3、产科处理：（1）适时终止妊娠1）妊娠≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及有病情恶化趋势者应立即终止妊娠。2）病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处理，延长孕周，一般应在期待治疗4天内终止妊娠。（2）分娩方式：根据产科情况而定，若胎位异常、胎儿宫内窘迫及病情严重者应考虑剖宫产。（3）麻醉选择：血小板减少，有局部出血危险—禁忌阴部阻滞麻醉和硬膜外麻醉阴道分娩—局部浸润麻醉剖宫产—局部浸润麻醉或全身麻醉。妊娠剧吐

hyperemesisgravidarum

1、频繁恶心呕吐、体重较妊娠前减轻≥5%、尿酮体阳性为特点。

2、发生维生素B1缺乏时可致Wernicke综合征；发生维生素K缺乏时可致凝血功能障碍。

3、治疗原则是维持体液及新陈代谢平衡，必要时需终止妊娠。

定义：孕妇妊娠5-10周频繁恶心、呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻≥5%、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称之为妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum）。发病率为0.5-2%。病因尚未明确。1、HCG水平升高有关：

早孕反应出现和消失时间与HCG上升与下降的时间一致；呕吐严重时，HCG水平亦较高；葡萄胎、多胎妊娠HCG升高，发生妊娠剧吐也高。2、雌激素：

妊娠恶心和呕吐随雌二醇水平的增减而增减。3、精神、社会因素：

精神过度紧张、恐惧妊娠、焦虑、忧郁。社会地位低下，经济条件差。4、感染幽门螺旋杆菌临床表现1、呕吐：停经40天左右出现恶心呕吐，多在晨间为重，随病情发展而呕吐频繁，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。2、失水及电解质紊乱：严重呕吐引起失水；饥饿情况下动用脂肪供能，脂肪代谢中间产物酮体增多——代谢性酸中毒。3、严重时肾前性急性肾衰竭：体重较妊娠前减轻≥5%，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时血压下降。4、短暂肝功能异常。5、促甲状腺的抑制状态。如无甲状腺本身疾病，不诊断甲亢。

诊断及鉴别诊断：

根据病史、临床表现与妇科检查，容易确诊。其诊断至少包括每日呕吐3次，尿酮体阳性，体重较妊娠前减轻≥5%。1、尿液检查：

测定尿量、尿比重、酮体，有无蛋白尿及管型尿。2、血液检查：⑴血液有无浓缩—测定红细胞数，血红蛋白量、红细胞压积、全血及血浆粘稠度。⑵酸碱平衡情况—动脉血气分析测定血液pH值，二氧化碳结合力。⑶电解质平衡情况—钾、钠、氯的含量⑷凝血功能及肝肾功能。3、必要时行眼底检查及神经系统检查。并发症Wernicke综合征（维生素B1缺乏，中枢神经系统疾病）：眼球震颤，视力障碍，共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝或嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。出血倾向：妊娠剧吐可致维生素K缺乏，并伴有血浆蛋白及纤维蛋白减少，发生鼻出血，骨膜下出血，甚至视网膜出血。治疗：1、多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。对精神情绪不稳定的产妇，给予心理治疗，解除思想顾虑。2、应住院治疗，禁食。3、对症处理：根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质。每日补液量不少于3000ml，尿量维持1000ml以上，输液中加入氯化钾、维生素C，并给予维生素B1肌内注射。代谢性酸中毒—碳酸氢钠营养不良—5%氨基酸，脂肪乳治疗呕吐停止，症状缓解后试饮食4、止吐药一线：维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂5、终止妊娠：①持续性黄疸②持续性蛋白尿③体温持续高于38℃④心动过速，心率≥120次/分⑤伴发Wernicke综合征1与先兆子痫无关的是：A．双胎妊娠B.糖尿病C.羊水过多D．前置胎盘E.营养不良（2005、2007答案：D）2、妊娠期高血压疾病的基本病变为：A.慢性弥漫性血管内凝血B.肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调C.血液高度浓缩D.水钠严重潴留E.全身小动脉痉挛