安全管理基本理论教材

平安管理根本理论黄锐博士副教授注册平安工程师

一级平安评价师

中南大学平安科学与工程系主任2023/12/251主要内容平安生产形势与变革现代平安管理原理事故致因理论平安管理体系一、平安生产形势与变革345机械伤害、噪声、高层建筑，男女同工1874年?捷报?卷126Page

7当前每天：——矿山井下作业人员800万人——建设工地作业人员6000万人——在公路机动车上9000万人——在铁路火车上600万人——在天空飞机上100万人——在城市地铁上4000万人——在水面船舶上70万人平安生产面临前所未有的压力！89平安意识开展形态自然本能管理层承诺受雇的条件害怕/纪律规则/程序监督控制,强调和目标重视所有人培训个人知识,承诺,和标准内在化个人价值关注自我实践,习惯行为个人得到承认帮助别人遵守留心他人团队贡献关注他人集体荣誉依赖独立本能依靠人的本能以服从为目标将职责委派给安全专职人员缺少管理层参与严格监督自主管理团队管理

伤害率互助安全意识的四个发展阶段要我平安我要平安我们要平安个人本能平安生产四步走的战略目标：二、现代平安管理原理11平安：免除了不可接受的损害风险的状态。〔GB/T28001〕是使人员不受伤害、财产不受损失、环境不受破坏的一种状态。危险：指系统中存在导致发生不期望后果的可能性，即超出了人们或社会允许的限度的风险。平安是相对的，风险是绝对的，危险可以防止。12平安管理就是一种风险管理。一是要有风险意识，因为任何系统都可能有缺陷，任何人都有可能出现过失；二是要有管理意识，因为任何事故都是可以预防的，任何事故都是可以防止的。平安系统工程系统6大特征相关性动态性目的性系统：由相互作用、相互依赖的假设干组成局部结合而成的具有特定功能的有机整体。有序性环境适应性整体性

系统性开放性确定性和非确定性安全系统是有序和无序的统一体突变性和畸变性平安系统的特点平安系统：平安系统是以人为中心，包括平安工程、卫生工程技术、平安管理、人机工程等局部组成，以消除伤害、疾病、损失，实现平安生产为目的的有机整体，它是生产系统的一个重要组成局部。平安系统工程：系统分析-系统评价-决策与控制人子系统

机器子系统

环境子系统子系统的平安与否涉及到人的生理和心理因素，以及规章制度、规程标准、管理手段、方法等是否适合人的特性，是否易于为人们所接受的问题。对于该子系统，主要应考虑环境的理化因素和社会因素。理化因素主要有噪声、振动、粉尘、有毒气体、射线、光、温度、湿度、压力、热、化学有害物质等；社会因素有管理制度、工时定额、班组结构、人际关系等。对于该子系统，不仅要从工件的形状、大小、材料、强度、工艺、设备的可靠性等方面考虑其平安性，而且要考虑仪表、操作部件对人提出的要求，以及从人体测量学、生理学、心理与生理过程有关参数对仪表和操作部件的设计提出要求。事故成本防治总费用平安投入平安经济学陈家山矿副总工程师牛铁奇遗孤平安心理学21安全心理学任务和方法安全心理学现场观察研究事故案例调查等视觉、听觉、嗅觉、肤觉和神经中枢管理者具备素质具备应用心理学基础知识安全心理学机制和发展心理控制与行为控制安全心理学任务安全心理学方法安全感官安全心理反射安全意识与思维安全是人的基本要求研究安全活动中的心理规律刺激过程记忆、思维和注意马斯洛的基本需求层次自我安全控制论控制机理控制方法根据人的失误模型进行自我心理控制主观能动作用，自我限制和自我调节健全制度，加强教育，责、权、利相结合事后的心理干预和预防干预对象干预方法事故中经历者、责任人和管理者心理干预包括自我恢复和他人帮助平安心理学与行为分析22麻烦应该没事吧只是一点点大家都这么做不负责任的行为人的失误（不注意）看错了，听错了暂时忘了无意识的动作不留神、精神恍惚这项工作太难了技术不成熟只是这会儿不会能力不足（不会）

会且有能力但不去做不安全行为平安人机工程一言而概之：机宜人，人宜机。制造出适宜人的机器，选择出适宜机器的人。为做到最正确匹配，应注意如下几个方面：研究系统以及机器、设备等的设计所应遵循的工效学原理；研究人和机器的合理分工及相互适应问题；研究人与被控对象之间的信息交换过程；根据人的生理心理等特征，提出机器及整体环境的要求。人机关系匹配比较内容人的特征机器的特征创造性具有创造能力完全没有信息处理有归纳、演绎、分析能力长期存储、快速读取可靠性受生理、心理状况影响可靠性高，但应急差控制能力可进行各种控制速度、精度等超过人工作效能不能进行高阶运算，不能在恶劣环境工作能进行高阶运算，能在恶劣环境工作感受能力对形状等有一定的分辨力接受电磁波、辐射等学习能力具有很强的学习能力无学习能力归纳性具有归纳思维能力只能理解特定事物耐久性容易疲劳耐久性好人与机器功能特征比较人机功能分配平安管理工程荀悦——?申鉴•杂言?：“尽忠有三术：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。〞30三、事故致因理论事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。生产事故是指企业在生产过程中突然发生的，伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件，包括设备事故、人身伤亡事故、险肇事故(有的称为未遂事故)3种。事故致因理论是平安原理的主要内容之一，用于揭示事故的成因、过程与结果，所以又叫事故机理或事故模型。31

事故形成的四个要素人的不安全行为环境的不安全条件物的不安全状态管理缺陷事故危险源事故安全管理隐患危险源、事故隐患、平安管理和事故之间的关系说明人的不安全行为、物的不安全状态、作业环境不良事故致因理论事故致因理论不描述危险源的具体特点和事故的具体内容与形式，而只是抽象概括地考虑构成系统的“人、机、物、环境〞与事故之间的关系，因此它更本质、更具普遍意义。它来源于事故、高于事故又反过来指导事故预防。当它和具体的危险源、具体的事故结合时，就可以更科学、更实际、更生动地把可能的事故成因、过程、结果展现在人们面前。故而它是进行危险性分析、平安评价、监控管理，以及事故调查分析的有力武器。到目前为止，人们已提出了十多种事故致因理论，这里介绍其中常用的几种。因果论事故具有随机性，构成“机〞的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系，其中之一就是因果关系。因果关系有继承性，即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁型，非线性多因素连锁型，线性-非线性复合型，海因里希的多米诺〔Domino〕骨牌理论、北川徹三模型等。事故因果类型几个原因各自独立，共同导致事故发生，或多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫“集中型〞。事故某一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫“连锁型〞。某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果，叫“复合型〞。单纯的集中型或单纯的连锁型均较少，事故的发生多为复合型的。事故事故事故因果是继承性的、多层次的。一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，依此类推。事故物人

一次原因二次原因三次原因四次原因五次原因六次原因Heinrich事故因果连锁论该理论的中心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因之间具有连锁关系。后人对该理论进行了完善，但其中心思想不变，即认为事故因果关系之间存在继承性——前一过程的结果是引发后一过程的原因。Heinrich理论的五个因素人的不平安行为：〔如“三违〞作业：违章作业、违章指挥、违反劳动纪律；又如人的不平安心理状态：侥幸心理、逆反心理、省能心理、凑兴心理；凑兴心理导致开玩笑无度：小鞭炮放入烟卷内〕不平安状态：〔高噪声的工作场所等〕伤害遗传及社会环境人的缺点人的不平安行为和物的不平安状态事故多米诺骨牌模型缺乏之处把工业事故的责任归因于工人；事故链绝对化；理论性较强、较抽象，尤其在间接原因和根本原因方面。基于因果论的事故致因理论的重要启示为了防止产业灾害的发生，在事故链中，解决好任一环节，都可以收到良好的结果；为建立预防产业灾害的四大原那么提供了依据，即：预防可能原那么，损失偶然原那么，原因继起原那么和选定对策的原那么；基于因果论，对一个系统进行平安分析和评价时，就产生了两种重要而有效的逻辑方法。即演绎法，据结果推理原因，如事故树分析〔FTA〕；归纳法，据原因推论结果，如事件树分析〔ETA〕。轨迹交叉论一个生产系统一般是由“人、机〔包括环境〕、物〞构成的，它们共处于一定的时空中。这种理论基于这样的事实，即“人、机、物、环境〞各自的不平安〔危险〕因素的存在，并不立即或直接造成事故，而是需要其他不平安因素的激发或耦合。估测一生产过程的危险度H=C(1-RhRm),其中人的操作可靠性为Rh，机物运转的可靠性为Rm。轨迹交叉论事故模型

人的不平安动作和机械或物质危害是人—机“两方共系〞〔两个方面共存于一个系统〕中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。人-环匹配论瑟利-安德森模型该模型说明，为了防止事故，首要且关键的在于发现和识别危险，而这同人的感觉能力、知识技能有关，也同作业环境条件有关。在处理危险的可接受性时，虽然总体上平安与生产是一致的，但在特定时候、特定条件下也会发生暂时的矛盾。此时，如果危险已达紧迫，即使牺牲生产也必须立即采取行动，以保证平安。相反如果危险离紧迫尚远，在作出恰当估计的条件下还来得及采取其他措施时，就能做到既排除危险、保证平安，又不耽误生产。能量转移论生产系统模型物质、能量与危险性生产的过程即原材料等流通质转变为具体产品的过程，也即能量从一种形式转变为另外一种形式，从一种状态转变为另外一种状态的过程。我们所讨论的物质危险性和能量危险性是密不可分的，所以从平安角度考虑，具有潜在危险性的“物〞，在一定意义上是一种“能量危险性〞。 例如：处于高处的重物和压缩状态的气体具有大的势能，高速运动的交通工具具有大的动能，火焰与高温物体具有大的热能，火炸药之类的含能材料及有机过氧化物等自反响性化学物质具有较高的化学能等，就是这种情况。能量与事故能量〔energy〕是具有做功本领的物理元，它是由物质和场构成系统的最根本的物理量。按照能量的形式，分为：势能〔Potentialenergy〕；动能〔Kineticenergy〕；热能〔Heatenergy〕；化学能〔Chemicalenergy〕；电能〔Electricenergy〕；原子能〔Atomicenergy〕；辐射能〔Radioactiveenergy〕：声能〔Soundenergy〕；生物能〔Biologicalenergy〕表1第1类伤害的实例：这些伤害是由于施加了超过局部或全身性伤阈限的能量引起的施加的能量类型产生的原发性损伤举例与注释机械能移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及组织由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型热能炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害结果取决于热能作用的部位和方式电能干扰神经—肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式电离辐射细胞和亚细胞成份与功能的破坏反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、放射性元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能作用部位和方式化学能伤害一般要根据每一种或每一组织的具体物质而定包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的损伤表2第2类伤害的实例：这些伤害是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的影响能量交换的类型产生的损伤或障碍的种类举例与注释氧的利用生理损害，组织或全身死亡全身：由机械因素或化学因素引起的窒息（例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氢中毒）。局部：如“血管性意外”热能生理损害、组织或全身死亡由于体温调节障碍产生的损害、冻伤、冻死能量转移论所揭示的三个方面的意义就整个社会而言，总的事故次数及损失随社会总能量消费的增加而增加。不仅表现在工业产业方面，还表现在第三产业〔商业等效劳行业〕甚至人们生活中，而且后者的火灾、爆炸、中毒等事故也大幅增加。统计数据说明生产领域事故的死亡人数与非生产领域事故死亡人数之比达19：81，这种局面同能量广泛、大量地使用〔消费〕而又缺乏必要的平安科技知识与平安控制措施不无关系。平安分析的着眼点之一在于物质及能量的危险性。例如火灾、爆炸等事故危险性的大小可以通过〔1〕能量释放的容易性，〔2〕释放的速度〔剧烈性〕和〔3〕释放的多少来描述。其中容易性反映了能量意外释放事故发生的概率，剧烈性和能量多少反映了事故严重程度。由此可以按“危险度=事故概率×事故严重度〞的关系式来定量估算危险性。目前用于评价能量危险性较先进的设备有：DTA，DSC，ARC，C-80，QRC〔QuantitativeReactionCalorimeter〕，RC1〔ReactionCalorimeterOne〕等。从系统平安观点研究能量转移的另一概念是，一定量的能量集中于一点要比它大而铺开所造成的伤害程度更大。因此，可以通过延长能量释放时间或使能量在大面积内消散的方法来降低其危害的程度。能量转移论小结平安工程技术人员应充分利用能量转移的理论在系统设计中克服缺乏之处，并且对能量加以控制，使其保持在容许限度之内。能量转移致使伤亡事故发生的理论还需结合因果论、事件链和轨迹交叉论等伤害致因论观点，加以综合研究。由事故致因理论得出的根本结论事故的发生是偶然的、随机的现象，然而又有其必然的统计规律性。由于产生事故的原因是多层次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章〞二字。事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。人和物的运动都是在一定的环境(自然环境和社会环境)中进行的，因此追踪人的不平安行为和物的不平安状态应该和对环境的分析研究结合起来进行。人、物、环境(环境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。运用事故致因理论防止发生事故根据事故致因理论可知事故的发生是人和物两大系列轨迹交叉的结果。因此，防止发生事故的根本原理就是使人和物的运动轨迹中断，使二者不能交叉。55四、平安管理体系

1.平安生产责任体系2.平安生产保障体系3.平安生产监督体系4.风险管理体系5.应急救援管理体系6.事故管理体系****前面三个是组织体系，后面三个是工作体系。组织体系工作体系56〔一〕平安生产责任体系1、要求：纵向到底：从总经理到每一个员工的平安生产责任都应明确落实。横向到边：党、政、工、团，各个科室的平安生产责任制都应明确落实。明确职责、落实责任、协调配合、严格监管

责任七项责任57八项权利三项义务：自律遵规学习平安危险报告583、责任划分及承担原那么：〔1〕“党政同责〞：〔2〕“一岗双责〞制：管生产必须管平安；〔3〕“四谁〞原那么：谁主管谁负责，谁审批谁负责，谁监管谁负责，谁在岗谁负责。〔4〕分级负责：生产经营单位：主要负责人是平安第一责任人，全面负责；分管平安负责人承担综合监督管理责任；分管专项工作负责人对分管的专项工作平安承担直接领导责任。〔5〕失职追责、尽职免责。错5960平安生产事故需要承担的主要责任：1、行政责任；2、民事责任；3、刑事责任。61?平安生产法?规定：发生生产平安责任事故，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，对事故单位的罚款。一般事故，可处20~50万元罚款；较大事故，可处50~100万元罚款；重大事故，可处100~500万元罚款；特别重大事故，可处500~1000万元罚款，情节特别严重的，可处1000-2000万元罚款。62对单位主要负责人未履行平安职责，发生事故的罚款：一般事故，可处一年收入的30%罚款；较大事故，可处一年收入的40%罚款；重大事故，可处一年收入的60%罚款；特别重大事故，可处一年收入的80%罚款。

63中华人民共和国刑法修正案〔六〕由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第二十二次会议于2024年6月29日通过，自公布之日起施行｡〔1〕将刑法第一百三十四条修改为：“在生产、作业中违反有关平安管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。64增加条款：“强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。〞65〔2〕将刑法第一百三十五条修改为：“平安生产设施或者平安生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。〞

66〔3〕在刑法第一百三十九条后增加一条，作为第一百三十九条之一：“在平安事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。〞

67〔二〕平安生产保障体系平安生产保障体系“七要素〞：平安文化、平安法制、平安投入、平安教育、平安检查、平安评价、平安科技。67平安生产保障体系AEBDG平安科技平安文化平安法制平安检查平安教育C平安投入F平安评价1、平安文化建设安全文化是人类平安活动所创造的平安生产、平安生活的精神、观念、行为与物态的总和——平安文化建设包括观念文化、管理与法制文化、行为文化、物态文化。2023/12/2568物态文化：根底与保障。如平安设施、器材、平安标志等。管理与法制文化：发挥协调、制约、保障、促进作用。各种法规、规章、标准、制度等。行为文化：行为方式与行为能力。观念〔精神〕文化：平安意识、认可程度。是平安文化建设的核心。以上四个层次构成平安文化整体，它们是相互联系、相互影响、相互渗透、相互制约的。

69702、平安法制〔主要平安管理制度〕最根本的平安管理制度：〔1〕平安生产责任制度；〔2〕平安教育制度；〔3〕平安检查与隐患治理制度；〔4〕事故管理制度等。713、平安投入1〕完善、改造和维护平安防护设备设施；2〕平安生产教育培训和配备劳动防护用品；3〕平安评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改；4〕职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检；5〕设备设施平安性能检测检验；6〕应急救援器材、装备的配备及应急救援演练；7〕平安标志及标识；8〕其他与平安生产直接相关的物品或者活动。724、平安教育平安教育是提高员工平安素质、保障员工掌握本岗位平安操作规程与技能的最具体、最重要、最有操作性要求的重要手段。把平安教育培训与创立学习型企业、学习型班组、创立一流班组有机结合起来。平安教育培训一般分为两类：第一类是对新员工、长期病假复工、换岗人员的教育。教育的主要内容是：生产设备状况与技术标准、责任制与平安操作规程、危险点及本卷须知、规章制度等。第二类是日常平安教育。主要内容是：有关平安生产的法律法规、规程、规定、制度，事故预防与急救知识，事故分析与反事故演练等。73平安教育目的：全面提高员工的平安素质，到达应知应会。〔平安意识与平安技能等〕。内容：法律法规，平安知识与平安技能，规程、规章制度、操作规程等。对象：责任人、管理人，特殊工种、员工、合同工、临时工等。形式：三级教育，专门教育〔特殊工种〕，经常性教育。745、平安检查〔隐患排查与治理〕平安检查目的：及时发现事故隐患，催促事故隐患的整改。平安检查内容：根据危险源的存在范围与上一检查情况确定检查具体内容，主要是查思想、查管理、查制度、查现场、查隐患、查事故处理等。75平安检查形式：定期检查、不定期检查、专项检查、全面检查等；自查、互查、抽查、重点检查〔一般由政府部门负责组织〕等。平安检查方法：A一般检查：听、看、问、议。B专业检查：针对某一特定对象的检查。C技术检测等。76为了提高平安检查的效果，检查前应编制平安检查提纲或平安检查表，经主管领导审批后执行。对查出来的隐患要编制整改方案并监督实施。平安检查应逐步结合平安性评价进行。776、平安评价企业应结合生产管理范围和平安工作需要组织开展各层次的平安性评价。平安性评价以2~3年为一周期，按照“评价、分析、评估、整改〞的过程循环进行，即按照“平安性评价、危险点分析、标准化作业〞对作业现场的平安状况进行科学分析，找出薄弱环节和事故隐患，对危害程度进行评估和分类，按照评估的结论及时对存在的问题制定并落实防范与整改措施。78平安性评价可分为三种：平安预评价、平安验收评价、现状平安评价研究与开发初步设计建造启动正常运转改建扩建退役记录销毁拆除安全预评价安全验收评价安全现状评价79平安评价的目的方案1方案2方案3方案4最优化的安全投资效益方案事故率最低事故损失最少效果最优投入最少807、平安科技平安技术：即应采用先进的、平安可靠性高的平安技术、平安设施、平安检测等技术来提高生产过程的本质平安；要增加平安科技的投入，不断研制、改进平安技术措施。

81〔三〕平安生产监督体系企业负责、国家监察、群众监督。企业负责〔责任主体〕：在建立落实责任体系和保障体系外，要建全企业内部的平安监察机构、配备平安监察人员，车间〔队〕要有专职平安员、班组要有兼职平安员，同时要发挥工会、员工在平安生产中的监督作用。82国家监察〔监管主体〕：平安生产监管体制：各级政府平安生产监督局对平安生产实行综合监管和政府有关部门专项监管相结合的体制。政府部门：安监、公安消防、交通运输、民航、工信部、质监部门等。83我国平安生产的管理体制：从五个层面着手，努力构建“政府统一领导，部门依法监管，企业全面负责，群众参与监督，社会广泛支持〞的新格局。政府统一领导：是指政府要建立健全的平安生产监管体系和平安生产法律法规体系，把平安生产纳入经济开展规划和指标考核体系。无论何种所有制形式或经营方式的生产经营单位，政府对平安生产的要求是相同的。84