急性脑梗死血管再通策略

急性脑梗死血管再通策略急性脑梗死静脉溶栓的循证之路NINDS(美国）ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTISSITS-MOST(欧盟)ECASSIII

美国FDA批准

加拿大批准

德国批准

全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISEPITHET

SITS-ISTRUpdatedpoolanalysisTAAIS(澳洲)199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3Evidence-basedIntravenousThrombolysis静脉溶栓的最新进展（2012-2013）IST-3研究结果公布，挑战现有时窗和年龄限制对轻度或快速改善的卒中患者的溶栓态度转变对溶栓效果/症状性出血的量化风险评估对“时间就是大脑”这一概念的再度强调LatestProgressofIntravenousThrombolysisIST-3研究对现有指南的时窗和年龄限制提出挑战

治疗时间窗延长至6h后短期（7天）的神经功能恶化以及死亡率显著增加中长期（6,18个月）死亡率无显著差异中长期（6,18个月）神经功能明显改善80岁以上患者获益并未降低Lancet.2012Jun23;379(9834):2352-63Lancetneurology.2013inpressQualifiedforintravenousrT-PAwithconsiderableexaminationwithin3-4.5h轻度或快速改善的卒中患者，在适当选择后可考虑予静脉溶栓伴大动脉闭塞的轻度或快速改善型卒中患者，发生早期神经功能恶化的比例达到38%静脉溶栓患者预后量化预测-Dragon评分Neurology.2012Feb7;78(6):427-32Stroke.2013May;44(5):1323-8.基于CT和MRI成像的两种Dragon评分在预测患者预后方面准确率大体相当静脉溶栓后症状性出血风险的量化预测sICH发生率：4.8%Stroke.2012,Sep;43:2293-9近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，导致OTT延误，如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益时间的重要性Stroke.2012Nov;43(11):2992-7JAMA.2013Jun19;309(23):2480-8JInternMed.2010;267:209-19.静脉溶栓存在的问题适合溶栓患者仍然较少患者整体获益不高大血管闭塞再通率低IVT总结20年历史，效果肯定证据充分，获益偏低

急性脑梗死早期血管内治疗急性期动脉溶栓多模式动脉内机械血管再通其他血管内辅助治疗方式希望～失望～桥接治疗？

急性期动脉溶栓的优势Stroke.2009,40(7):2611-2

增加血栓局部药物浓度同时实施导丝或导管碎栓透视下确认血管再通可联合其他治疗方法(器械

取栓等)再通率高于静脉溶栓Neurology.2012Sep25;79(13Suppl1):S119-25急性期动脉溶栓证据Stroke.2010;41:932-937动脉溶栓可提高再通率，改善预后。sICH增加，但不增加死亡率多模式动脉内机械血管再通微导丝、微导管碎栓栓子切除吸栓装置球囊成型和支架支架样取栓器几种常用血管内再通器械支架样取栓器械Neurology79(Suppl1)September25,2012SolitaireTREVO多模式动脉内血管再通证据EKOSMERCIMulti-MerciPenumbraSARISSolitaire等病人数,n1414116412520141基线NIHSS182019181418再通率,%5748688210086sICH,%147.89.811.25--asICH,%--27.730.516.810--3月良好转归,%4327.7362545553月死亡率,%3643.53432.8--20.5再通率明显提高和尽早再通非常重要出现血管再通与临床转归不匹配现象血管内治疗

2013AHA/ASA

《急性缺血性卒中早期治疗指南》

Stroke.2013.44(3):870-947Ⅰ/C动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行Ⅰ/A支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器（Merci）Ⅱa/B单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的Ⅱb/B有静脉溶栓禁忌证患者,使用动脉溶栓或机械取栓是合理的选择2014年中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》动脉溶栓、动-静脉桥接机械取栓、碎栓急性期颅内血管成形及支架置入术急性期颅外血管成形术及支架置入术急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证、相对禁忌症、围手术期管理和疗效评估IMS-IIISYNTHESISExpansion

2013急性脑梗死血管内治疗的新挑战

NewChallengesofEndovascularManagement（2013）

MR-RESCUE

IMS-III2013急性脑梗死血管内治疗的新挑战EndovasculartreatmentIntravenoustP-AP=0.25计划招募900名患者，以2:1随机分桥接溶栓治疗与标准治疗组，两组均在卒中3h内接受治疗2012年4月中止，共入组656例，主要终点无显著差异急性缺血性脑卒中发病4.5h内患者362例1:1接受静脉tPA/血管内治疗（56例使用机械取栓）治疗3个月后的无残疾生存率无显著差异

SYNTHESISExpansion

2013急性脑梗死血管内治疗的新挑战

EndovasculartreatmentIntravenoustP-AP=0.16SYNTHESIS

Expansion研究结果提示：低选择性血管内再通并不优于静脉溶栓研究局限性：各中心专家血管内治疗方案存在异质性血管内方案效果欠佳（机械取栓再通30%）血管内治疗准备时间过长（血管内治疗组3.75h

Vs静脉治疗组2.75h）118例发病8h内的前循环大血管卒中患者随机分入机械取栓术组(Merci或Penumbra)或标准治疗组，OTT平均为5.5h有利半暗带模式定义：梗死核心体积<90ml且小于半暗带体积的70%

MRRESCUE

2013急性梗死血管内治疗的新挑战

两组间血运重建率、90天死亡率和sICH的发生率均无显著差异90dmRS有利半暗带模式(3.9Vs3.4;P=0.23)不利半暗带模式(4.0Vs4.4;P=0.32)MRRESCUEMRRESCUE研究结果提示：神经影像学的半暗带甄别方法需要继续研究，目前的方式方法对再通治疗的病例选择帮助不大具体局限性：入组的时间跨度过大（7年）血管内治疗组良好再通率低（27%）半暗带组患者梗死核心体积较大

2013急性梗死血管内治疗的新挑战

DEFUSE-2138例发病在12h内的急性脑梗死患者，在接受磁共振灌注成像后行血管内治疗有利半暗带模式定义为：DWI高信号区域小于70ml，PWITmax>6s体积大于DWI的1.8倍，且Tmax>10s区域体积小于10mlDEFUSE-2有利半暗带组患者90天良好预后占50.0%,与再通治疗显著相关（OR5.0,95%CI1.9-13.3）不利半暗带组90天良好预后仅19.1%,与再通治疗无明显关系（OR0.2,95%CI0.0-1.4）半暗带模式有助于筛选适合血管再通治疗的急性脑梗死患者TargetmismatchNotargetmismatch动脉治疗或者介入取栓的时间延误可抵消血管内治疗效果神经影像学的半暗带甄别方法尚不明确第一代取栓装置（Merci&Penumbra）开通率低临床疗效不理想，支架样取栓或其他新装置血管再通≠良好预后（无效灌注）血管内治疗的困惑CurrentProblemsofEndovascularTreatment解决策略SolutionsAndStrategies尽量缩短发病至救治的时间,尽量减少接诊病人接受IV-tPA/动脉穿刺的时间多模式影像筛选，完善临床路径,但不能导致治疗的时间延误桥接治疗：IVtPA介入取栓IAtPA第二代支架样取栓器械的使用其他多种潜在途径降低无效再灌注比例：低温、相关药物的超早期联合使用？影像筛选的分歧与共识

梗死核心Infarctioncore半暗带

Penumbra侧枝循环

CollateralsDiscrepancyandConsensusofImagingSelection梗死核心的评估筛选方式NCCT：Hypointernse

Se77%，Sp91%DWI：Hyper-signal

Se91%-100%，Sp85%-100%CTP：CBF<60%ofcontralateral+CBF<8ml/100g/min影像定义再通手术推荐阈值Aspectscore<7pointsDWIpositivevolume<1/3MCA<70-90mL梗死核心缺乏有效的组织学检查方法，而各种影像评估方法操作难度及准确性各异，目前缺乏共识（Accuracyundetermined）MRP:Tmax>10s（Accuracyundetermined）半暗带的评估筛选方式灌注成像损害部位判定标准差异

MR-perfusion:Tmax>2or4or6s

CT-perfusion:CBF<200or250ml/kg/min,CBV<20or25ml/kg或其他MTT，TTP相关参数均无共识

半暗带体积计算方法差异Co-registered法Volumetric法半暗带的评估筛选方式研究名称评估方法灌注损害判断标准有利半暗带模式的定义结果EPITHETMR-perfusionVolumetricTmax>6PWI/DWIvolume>1.2,PWI–DWIvolume≥10mLNegativeEPITHETRe-analysisMR-perfusionCo-registeredTmax>6PWI/DWIvolume>1.2PWI–DWIvolume≥10mLPositiveDEFUSE1MR-perfusionVolumetricTmax>2PresenceofPWI-DWImismatchPositiveDEFUSE2MR-perfusionVolumetricTmax>6PWI/DWIvolume>1.8+DWIvolume<70mlPositiveMR-RESCUEMR-perfusionVolumetricTmax>4DWI

volume<90mlDWI/PWIvolume<0.7Negative近期各项大型临床研究对有利半暗带模式的定义方式存在较大差别，这可能是产生不同结果的重要原因之一ImagingEvaluationofPenumbra急性卒中，时间≤24h平扫CT出血性卒中标准护理静脉溶栓CTA、CTP、MRI常规治疗考虑血管内治疗绿色通道激活召集卒中小组介入组30分钟内准备DTP≤90min颅内出血≤4.5hCT筛选MRI筛选溶栓患者症状无改善

+D-P不匹配≥20%

+DWI<70cm3

+MRA示大动脉闭塞

溶栓患者症状无改善+CTP>1/3不匹配

，且<70cm3CBV+CTA示大动脉闭塞动脉介入治疗急性脑梗死推荐路径RecommendedRoadmapGalimanisA,etal.Stroke.2012;43:1052-1057侧枝循环是临床转归的关键因素LimaFOetal.Stroke.2010Oct;41:2316-22BangOYetal.Stroke.2011Aug;42:2235-9Kucinskietal.Neuroradiology.2003V45N1:11-8侧枝模式和临床常用的评价方式AuthorsModalityGradingSystermHigashiadaDSA5gradesonthespeedandintegrityofflowLeeMRA3gradesonthehyperintensevesselonFLAIRKucinskiDSA2gradesonnumberoffilledMCAbranchesMiteffCTA3gradesonthecontrastreconstitutedMassCTA5gradesonthecomparisoncontralateralsideTanCTA4gradesontheintegrityofcontrastfillingSilvestriniTCD2gradesonthenumberofinsonatedvesselsModalitiesandGradingSystemsofCollaterals男性，72岁发病14小时入院，NIHSS10分CollateralCasesCTP证实存在有效的缺血“半暗带”CBVCBFTTPMTT左侧MCA变异：红色箭头表示副大脑中动脉及其分支，直接从ICA末端发出；白色箭头所指为大脑中动脉闭塞部位；推测NIHSS评分能在短时间减少，可能与副大脑中动脉瞬间发挥侧支代偿作用有关。

DSA术前症状迅速改善，NIHSS评分降至3分第二天MRI\MRADWI大脑中动脉下干显影第8天大脑中动脉上干显影出院CTP提示无灌注缺损

Lancet.2012Oct6;380(9849):1231-40

SWIFT研究：SolitaireFR优于MerciSWIFTStudy：SolitaireFRSuperiortoMerci

Lancet.2012Oct6;380(9849):1241-9.

TREVO2研究：Trevo优于MerciTREVO2Study：TrevoSuperiortoMerci

正在开展的取栓临床试验SolitaireCases158岁男性患者

高血压病史6年，糖尿病5年，吸烟史30余年言语不清，右侧肢体无力6小时.入院NIHSS15分SolitaireAB术后即刻复查CT，基底节造影剂外渗7DaysmRS=390天随访，mRS=1

77岁女性患者

房颤病史5年

突发意识不清，呼之不应26小时入院，NIHSS评分30分

SolitaireCases2术后DSA，血管再通良好，且左侧后交通动脉开放，双侧大脑后动脉显影.术后NIHSS20分新一代溶栓药物：替奈普酶、去氨普酶NEnglJMed2012;366:1099-107替奈普酶静脉应用时：24小时再通率，NIHSS改善均优于阿替普酶去氨普酶的三期临床试验DIAS-3，DIAS-4正在招募中，预计2014年完成TenecteplaseandDesmoteplase介入术前的药物负荷剂量是否最优择期颈动脉支架术前给予抗血小板药物负荷（600mg氯吡格雷）和他汀药物负荷（介入前12h，80mg阿托伐他汀,介入前2h再予40mg）能显著改善中长期预后急性期术前负荷是否有效？JAmCollCardiol.20132;61(13):1379-87急性介入+优化或积极的药物治疗方案?常规剂量/负荷？给药时间？抗血小板药物他汀药物抗氧化应激药物他汀+依折麦布+普罗布考联合治疗?由基清除剂、改善侧支循环、低温？关注不稳定斑块：无创评估方法组织学精确性局限性CTSp:90%,Acc: