消化科消化内镜常见疾病诊疗规范

#消化内镜常见疾病诊疗规范2022版

第一节内镜检查的术前准备（一）胃镜术前准备空腹6小时以上，上午检查者前一日晚餐后禁食，免早餐。估计有胃排空延缓者，需禁食更长时间，必要时胃肠外营养支持。有幽门梗阻者，应在检查前洗胃。镇静与麻醉:一般不需使用镇静剂。过分紧张者可肌内注射咪达哩仑l~2mg。局麻于检查前5~10分钟用2%利多卡因喷雾2~3次,或吞服利多卡因胶浆，后者兼具麻醉和胃内去泡作用。去泡剂另可选用二甲硅油。目前国内外广泛开展无痛内镜，多使用全身静脉麻醉。无痛内镜应由专业麻醉师术前评估、术中用药和观察，并在良好的心肺监护条件下进行,术后应继续做好麻醉复苏的观察处理。上消化道大出血患者检查前应保护好气道。（二）肠镜术前准备肠道准备是肠镜检查成功的关键,合格的肠道准备能减少肠镜操作的难度,缩短检查时间，提高肠道息肉和肠道早期肿瘤的检出率。检查前天无渣流质饮食,当日早晨禁食，口服清肠剂。肠道清洁剂有多种选择，目前常用聚乙二醇电解质散清肠，一般术前4~5个小时服用2000-3000ml聚乙二醇电解质溶液,经过多次排便,直至排出清水样即可进行肠镜检查。解痉药可抑制肠蠕动，有利于操作，可术前5~10分钟肌内注射阿托品0.5mg或东震君碱10mgo有前列腺肥大,青光眼，严重心脏病、心律失常者禁用。（三）胶囊内镜术前准备检查前一日进食无渣流质，下午4；00—5：00服用聚乙二醇电解质散1000ml0检查当日晨4：00服用聚乙二醇电解质散1000mlo术前6小时起，只能服用必需的药物及送服药物所需的水，术前2小时起禁食禁水。吞食胶囊后可体外实时观察胶囊位置,一般见胶囊进入小肠2小时后可进食,以固体食物为宜。（四）围内镜操作期间抗栓药物管理诊治还必须注意患者阿司匹林、氯毗格雷、华法林的使用等。插入性有创内镜（除胶囊内镜）属于低出血风险操作，活检、内镜治疗属于高出血风险操作。使用抗凝或抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，首先应明确适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险。心血管病低危而出血风险较高的患者应至少停用抗血小板药50;心血管病高危而出血风险较低的患者可继续用抗血小板药物。使用华法林的患者应停用华法林3~4日，监测INR在1.5左右。如心血管病高危，需要改为静脉滴注肝素6小时以后再进行内镜操作。当确认内镜治疗术后止血后，根据术中出血和止血情况，在术后12-24小时恢复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟到术后48~72小时恢复抗栓治疗。第二节内镜检查对消化系统疾病的诊断内镜对消化系统疾病的诊断具有其他传统检查手段不可比拟的优势，结合超声、染色、放大等技术，大大提高了对病变性质和范围诊断的正确率。但内镜是一种侵入性检查,严重的心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不合作者、内镜插入途径有严重急性炎症和内脏穿孔者等应视为内镜检查的禁忌证。相对禁忌证为心肺功能不全、消化道出血伴血压不稳、出血倾向伴血红蛋白低于50g/L、高度脊柱畸形、食管或十二指肠巨大憩室等。随着近年来人工智能（AI）的迅速发展,AI被越来越多地应用于内镜质量控制和辅助诊断。一、胃镜与上消化道疾病胃镜检查可清晰地观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜，用以诊断或排除上消化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、食管胃底静脉曲张、消化道狭窄、畸形或异物等。临床上对胸骨后疼痛、烧灼感、咽下困难、中上腹胀痛、呕吐和上消化道出血的定性定位诊断、上消化道病变的术后随访都应行胃镜检查。尤其对于上消化道出血者,有条件的应在出血后24-48小时内做紧急胃镜检查，否则急性胃黏膜病变等易被漏诊。另外，由于胃镜只能观察上消化道黏膜，对上消化道大体形态和动力性疾病，如胃下垂、贲门失弛缓症、食管裂孔疝难以诊断,对皮革胃也易漏诊。因而内镜仍不能完全取代传统X线影像学检查，两者应互为补充。二、小肠镜与空肠、回肠疾病小肠镜检查的适应证为原因不明的腹痛、腹泻、小肠梗阻和消化道出血等经各种其他检查未能确诊而高度怀疑小肠病变者。小肠镜可以做病理活检和部分治疗，可明确小肠良恶性肿瘤、原发性小肠淋巴瘤、小肠结核、克罗恩病、吸收不良综合征等。套管辅助电子小肠镜的问世大大提高了小肠镜诊治能力，其分为单气囊、双气囊和螺旋套管小肠镜。插入途径可根据临床表现或胶囊内镜检查结果选择经口或经肛门，可分别经口、经肛插入并在标记处汇合以完成全小肠检查。对小肠肿瘤、血管瘤、血管病变、Meckel憩室、克罗恩病等有重要诊断价值。小肠镜检查耗时较长，患者较不易耐受,需要在麻醉下完成，一般应在小肠CT或胶囊内镜检查的基础上有选择性地进行。三、结肠镜与结肠、直肠疾病结肠镜可观察包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠直至回肠末端的肠黏膜，用于诊断结直肠炎症、良恶性肿瘤、息肉、憩室等疾病。其适应证为:腹痛、腹泻、便秘、便血等;0!剂灌肠发现可疑病变不能定性；回盲部病变需行回肠末端活检等。结肠镜目前已作为结直肠肿瘤筛查项目之一。结肠镜术前需禁食及肠道准备,需注意如果要做高频、就气刀等治疗的患者不可用甘露醇做肠道准备，因治疗时可能会引起肠道气体爆炸。结肠镜检查并发症主要为穿孔、出血等。四、十二指肠镜与胆道胰腺疾病十二指肠镜均为侧视镜，可清楚显示十二指肠降段病变并活检。经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)，分为经内镜逆行胰管造影(endoscopicretrogradepancreatography,ERP)和经内镜逆行胆管造影(endoscopicretrogradecholangiography,ERC)，对胆、胰疾病有较高的诊断价值。ERCP的适应证为:①原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者;②疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者;③疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者;④胰腺疾病，如胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。并发症主要为出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等，术后应注意监护、观察，出现并发症及时处理。随着MRCP技术的成熟与推广应用,单纯的诊断性ERCP多被MRCP取代.ERCP主要用于治疗性操作。五、胆道镜与胆管疾病临床应用的胆道镜包括经口胆道子母镜(peroralcholan-gioscopy,PCS)、经皮穿肝胆道镜和术中、术后胆道镜，是诊断胆管疾病的理想方法。PCS通过较粗的十二指肠镜(母镜)活检孔置入细径前视式胆道镜(子镜)，可直接看清胆总管病变。目前新型SpyGlass除具有PSC观察功能外,还能直视下行胆道活检及进行其他治疗。经皮穿肝胆道镜用于阻塞性黄疸。术中胆道镜用于术中胆总管探查，术后胆道镜可通过T管进行。六、超声内镜对常见消化道疾病的诊断(-)消化道肿瘤的分期EUS对食管癌、胃癌及结直肠癌等消化道腔内肿瘤术前分期的敏感度和特异度均优于CT和其他影像学检查，是消化道腔内肿瘤术前分期最佳的影像诊断技术。黏膜下肿瘤(submucosaltumor,SMT)EUS对于隆起性病变具有较好的鉴别诊断价值。EUS可鉴别来源于消化道壁内或来源于腔外的实质性、囊性或血管性的压迫性隆起,并可根据病灶所处的层次和内部回声情况推测病灶性质。慢性胰腺炎EUS能发现传统影像学技术如超声、CT、MRI、ERCP、外分泌检测等无法检出的早期病变，对慢性胰腺炎作出较为准确的诊断。食管、胃底静脉曲张EUS能根据食管、胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影的影像学特征作出准确的判断,尤其适用于胃底静脉曲张的诊断。超声内镜引导下细针吸取检查(EUS-guidedfineneedleaspiration,EUSFNA)使用凸型线阵扫描超声内镜能在实时超声引导下对消化管壁外的可疑病灶进行细针穿刺,进行细胞学或者组织学检查,是目前较为成熟的EUS介入诊断技术，安全，并发症少。第三节消化系统疾病的内镜治疗由于内镜技术的介入，消化道疾病的治疗进入“内镜外科”和“微创手术”的新时代。一、消化道出血内镜下局部喷洒药物如5%孟氏液、8mg/dl去甲肾上腺素、凝血酶、蛇毒血凝酶等。对各种病因引起的出血,均有一定的疗效。内镜下出血部位局部注射药物①无水乙醇(酒精)局部注射;②1：10000肾上腺素局部注射;③硬化剂或组织黏合剂;④高渗盐水局部注射。内镜下高频电凝、激光、热探针、氮气刀及微波、射频治疗等。内镜下金属钛夹止血治疗。二、食管胃底静脉曲张的治疗(-)硬化剂治疗可选用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇J%~1.5%十四烷基磺酸钠、5%油酸氨基乙醇或无水乙醇。硬化剂治疗食管静脉曲张急性出血疗效确切，择期硬化治疗也可有效消除曲张静脉，防止再岀血。食管静脉曲张套扎术(endoscopicesophagealvarixligation,EVL)有单圈和多圈。食管静脉曲张套扎后，结扎的静脉纤维化、管腔闭塞，主要用于预防岀血和再出血。研究表明,EVL治疗后静脉曲张的消退较硬化剂治疗更为明显和迅速，疗程数少，再出血率低，皮圈结扎法并发症明显低于硬化剂。组织黏合剂治疗注射组织黏合剂治疗可有效治疗胃底食管静脉曲张，并发症少，尤其适用于胃底静脉曲张急性出血。金属夹内镜治疗金属夹止血治疗主要适用于血管直径＜3mm病灶的出血,止血疗效确切可靠。金属夹可有效控制急性胃底食管静脉曲张出血。三、消化道息肉和黏膜下肿瘤(—)息肉物理治疗高频电凝、电切、微波固化、激光气化、氮气刀、射频等治疗。钛夹对有蒂息肉可用钛夹夹住息肉蒂部，使息肉缺血、坏死、脱落，而达到治疗目的。皮圈或尼龙丝结扎主要用于粗蒂及广基息肉，通过皮圈或尼龙丝结扎,使息肉缺血、坏死、脱落,以达到治疗目的。黏膜下肿瘤内镜下治疗同息肉类似，黏膜下肿瘤多为广基，且有的在黏膜下还可滑动,可用黏膜吸套装置进行圈套,再用高频圈套器圈套后电凝切除。还可用黏膜下注射生理盐水使病灶隆起,并与肌层分离,再做圈套电凝切除,疗效及安全性更为理想。较大的黏膜下肿瘤可用内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)或者隧道技术切除。四、消化道狭窄内镜下扩张与支架治疗(一)食管贲门狭窄的扩张晚期食管癌、食管贲门癌术后复发、食管贲门术后瘢痕狭窄、反流性食管炎伴狭窄、贲门失弛缓症、腐蚀性食管炎瘢痕期等均可引起食管、贲门部狭窄，治疗可采取内镜直视下水囊扩张。与以往X线透视下锥形探条扩张相比,内镜直视下水囊扩张并发症少，较少产生严重撕裂伤、穿孔或局部纤维组织增生。(二)消化道狭窄和内痿的支架治疗用于食管贲门狭窄,食管-气管屡、食管-支气管痿,直肠、乙状结肠、降结肠狭窄,结肠-膀胱痿、结肠-阴道痿的治疗。现多用自膨式金属支架(expandablemetalstent,EMS)，植入方便，柔软性好，稳定性强，患者痛苦少。全被膜新型支架可防止肿瘤向内生长阻塞管腔或阻断痿管。单向阀门的食管支架还有防止胃食管反流的功能。(三)消化道狭窄的高频电切开/激光治疗一般用于外科术后吻合口狭窄、水肿的治疗，近期疗效良好,但维持期短,易复发。五、经内镜取胃肠道异物胃肠道异物以食管及胃多见，肠道少见。可根据异物的形状采用圈套器、三爪钳、网兜形取物器取出异物,操作时应注意勿损伤黏膜。六、经十二指肠镜治疗胆道、胰腺疾病(-)胆管结石一般需行乳头括约肌切开或扩张术，然后进行排石。内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST),适应证有：胆总管结石。胆囊结石合并下列情况:①合并胆总管结石的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)术前;②反复发作的胆囊炎、胆绞痛伴胆总管扩张且下端狭窄者;③胆囊结石伴反复发作的胰腺炎。胆总管下端良性狭窄。胆道蛔虫病。急性梗阻性化脓性胆管炎。急性胆源性胰腺炎。慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石。壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。Oddi括约肌狭窄或功能障碍。类似的还有内镜下胰管括约肌切开术(endoscopicpancreaticsphincterotomy,EPS)。内镜下乳头括约肌气囊扩张术(endoscopicpapillasphincterballoondilatation,EPBD)尤其适用于有十二指肠憩室、扁平样乳头、凝血障碍等不宜行EST的情况。EPBD保留了乳头括约肌的完整和生理功能,减少了EST术后出血、穿孔的并发症,但胰腺炎的风险较EST有所增加。排石方法见本篇第九章第六节“胆石症”。(-)肝外梗阻性黄疸可行内镜下胆管引流术,分为鼻胆管引流和支架引流。内镜下鼻胆管外引流术(endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD)能将胆汁充分引流,一旦引流不畅能及时发现，并能进行胆管冲洗、胆管造影。但长期外引流易使胆汁大量丢失,导致电解质紊乱及诱发感染，故一般仅作为短期治疗手段。内镜下胆管支架引流术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)作为梗阻性黄疸的一项内镜治疗基本手段已被确认，在很大程度上取代了经皮肝穿刺胆道引流术(per-cultaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)。与ENBD相比,ERBD不丢失胆汁,更符合生理要求,术后无须特殊护理。ERBD对于手术风险极大的高龄胆道疾病患者及无法外科手术的恶性胆道梗阻患者是一种较好的姑息性治疗手段。可根据病情需要选择塑料或者金属支架。(三)急性胆源性胰腺炎对于明确急性胆源性胰腺炎者应尽早行ERCP(24小时内)治疗。ERCP失败者可根据条件选择其他有效手段，如手术等。七、消化道早期癌的内镜下治疗消化道早期癌的概念是指局限于黏膜层和黏膜下层的肿瘤。内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术已经成为一种切除消化道癌前病变与早癌的一种标准微创治疗手段。(—)内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)用于早期食管癌、胃癌、结肠癌及消化道扁平无蒂息肉的内镜下治疗,都取得了较好的临床疗效。内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)主要应用于消化道早癌及较大的(一般直径20mm以上)扁平或者侧向发育的消化道息肉。ESD的优点为：整块切除较大范围的病灶;②取得完整标本,有利于病理医师对病变浸润深度、是否完全切除和局部脉管累及等情况进行评价;③降低肿瘤局部残留率及复发率。ESD对操作者要求高,手术时间较长，穿孔、出血并发症发生率较高。内镜隧道技术源于经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy,POEM)，是ESD技术的发展，内镜隧道技术的应用包括以下方面:①对黏膜层广基病变及早癌的治疗；对固有肌层的治疗,如贲门失弛缓、固有肌层肿瘤;③对黏膜下肿瘤的治疗。其他对消化道早期癌的治疗还有内镜下微波、氮气刀、射频、激光局部治疗、腔内放疗等。八、内镜下经皮胃造口、小肠造口术(—)经皮内镜下胃造口术(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)借助胃镜经腹壁在胃内置入造痿管的一种方法，主要目的是胃肠减压和肠内营养，并可防止胃食管反流和吸入性肺炎。适应证为各种原因导致的长期经口进食困难引起的营养不良,而胃肠道动力及功能正常的患者。(二)经皮内镜下小肠造口术(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)是目前长期非经口胃肠内营养的首选方法。适应证为需要长期营养供给且伴有以下情况的患者:严重上消化道反流；胃张力缺乏或胃麻痹者;反复呼吸道吸入;全胃切除术或食管-空肠吻合术后而肠功能正常者。九、内镜辅助下减重术内镜下置入胃内球囊(intragastrieballoons,IGBs)和吸引装置用于减重(扩展阅读15-2-4-1)oIGBs旨在充当人造占据空间的“胃结石”，通过胃扩张产生饱腹感并减少胃排空。近年来，共有3个内镜球囊减重装置获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准。上市后与液体充气球囊系统相关的向FDA报道的事件是自发性过度充气和急性胰腺炎。另一种被FDA批准的新的减肥装置是AspireAssist设备，包括内镜下放置30Fr胃造口管道和一个外部装置以便于饭后20分钟的胃引流。十、超声内镜引导下的治疗(-)超声内镜下细针注射技术(fineneedleinjection,FNI)在超声引导下,可以将药物通过穿刺针插入病灶内进行局部注射，或者通过穿刺针将放射粒子送入病灶中，以达到治疗目的。目前主要应用于:①超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术(endoscopicultrasonography-guidedceliacplexusneurolysis,EUS-CPN),通过细针将药物注射于腹腔神经节使之麻痹或慢性坏死，用于胰腺癌、慢性胰腺炎的止痛;②EUS引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓和Oddi括约肌功能失调;③EUS引导下肿瘤的局部注射，主要针对失去根治手术机会或术后复发的上消化道及其周围的恶性肿瘤，如某些纵隔肿瘤、胰