透过指南看儿童哮喘治疗药物的定位

透过指南看儿童哮喘治疗药物的定位Pediatricasthmamanagementdrug-BePositionedbyGuidelines1整理ppt1991专家小组报告(EPR):发行哮喘诊断与治疗指南1997EPR-2发行21世纪以来GINA指南每年更新2007NAEPP(EPR-3〕12021中国?儿童支气管哮喘诊断与防治指南?22021GINA指南修订版5雾化共识修订版62021GINA指南更新版72021ICON4国内外哮喘指南不断出现，各有侧重，局部内容不尽相同2006GINA指南修订版1995年第一部GINA出版对于不同指南推荐药物的使用，如何综合评价并合理应用到临床是临床医师的挑战

2021年?糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识31JAllergyClinImmunol2007;120:S94-138.2中华儿科杂志,

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745-753.3临床儿科杂志,2021,29(1):86-91.4Allergy2021;DOI:10.1111/j.1398-9995.2021.02865.x.5GINA2021.6临床儿科杂志,2021,32(6):504-511.7GINA2021.2整理ppt内容儿童哮喘治疗概述（定义、分期、分级、药物）急性期使用的不同药物临床定位持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临床定位3整理ppt2015年GINA对于哮喘的定义1不同指南对于支气管哮喘的定义略有差异，但

均定义为慢性炎症2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》对于哮喘的定义2哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道病症史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些病症可随时间变化，且强度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞〔嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等〕和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病12021GINA2中华医学会儿科学分会呼吸学组.

儿童支气管哮喘诊断与防治指南.

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745-753.4整理ppt支气管哮喘的分期正常支气管急性发作期维持期过敏原病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS,SABA等治疗药物治疗快速缓解治疗长期控制治疗

病程急性发作期非急性发作期（维持期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.5整理ppt中国儿童哮喘指南：急性发作严重度分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.急性发作严重度分级的意义：

应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗6整理ppt2021年GINA：哮喘急性发作的分级轻中度重度危及生命讲话成句，相对于卧位，更喜欢坐位，情绪正常呼吸频率增加无辅助呼吸肌活动脉搏在100-120bpm氧饱和度90-95%PEF>50%预测值或更高讲话成短句，坐着时向前倾，易怒呼吸频率>30次/min可有辅助呼吸肌活动脉搏大于120bpm氧饱和度小于90%PEF≤50%预测值嗜睡，意识模糊或寂静胸2021GINA7整理ppt中国儿童哮喘指南：哮喘维持期严重程度分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.哮喘严重程度分级的意义：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘标准治疗的患儿，作为制定起始维持期治疗方案，决定起始治疗级别的依据8整理ppt严重程度分级描述轻度哮喘可以通过Step1或Step2级治疗，就可以“控制良好”的哮喘中度哮喘通过Step3级治疗，可以“控制良好”的哮喘重度哮喘需要Step4级到5级治疗，比如高剂量ICS/LABA才能阻止此类哮喘发展为“未控制”或尽管升级治疗后，仍然“未控制”的患者2021年GINA：哮喘维持期严重程度分级GINA关于哮喘严重程度的分级：主要用于规律使用哮喘控制药物的患儿，作为决定维持期升/降级治疗方案的依据。对于缺乏ICS等控制治疗药物的低收入国家，仍然采用WHO制定的未进行控制治疗的“未治疗严重哮喘〞的定义。2021GINA哮喘的严重程度分级是通过能够控制病症与急性发作的最低治疗级别的回忆性分析决定的。哮喘严重程度是动态的，可能会在数月或数年后发生变化。9整理ppt中国儿童哮喘指南：哮喘维持期控制水平分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.控制水平的分级的意义：

用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标，指导治疗方案的调整（升级或降级治疗）以达到并维持哮喘控制哮喘控制水平分级的意义：用于评估已标准治疗的哮喘患儿是否到达哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以到达并维持哮喘控制10整理ppt2021年GINA：哮喘维持期控制水平评估的改变

更加简单且易操作同时更严格症状控制哮喘症状控制水平在过去4周内，患者是否：控制良好部分控制未控制白天出现哮喘症状（持续几分钟）多于一次/周均未出现出现1-2项出现3-4项任何一次因哮喘而活动受限？需要使用缓解药物多于一次/周？任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽？2021GINA11整理ppt根据控制水平调整维持期治疗方案〔升/降级治疗〕起始治疗：根据病情严重程度分级，选择治疗方案每1-3个月评价治疗效果，调整药物使用维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以到达控制，升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至到达控制中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.控制局部控制未控制12整理ppt儿童哮喘的常用治疗药物2015GINA2008年中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》急性期治疗药物SABA如特布他林OCS如泼尼松龙或甲强龙ICS如布地奈德SAMA如异丙托溴铵ICS/LABA如布地奈德/福莫特罗硫酸镁SABA如特布他林OCS如泼尼松龙或甲强龙ICS如布地奈德SAMA如异丙托溴铵

茶碱长期管理药物ICS如布地奈德ICS联合LABA如布地奈德/福莫特罗LTRA如孟鲁司特茶碱抗IgE如奥马珠单抗ICS如布地奈德ICS联合LABA如布地奈德/福莫特罗LTRA如孟鲁司特缓释茶碱抗IgE如奥马珠单抗12021GINA2中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.13整理ppt如何评价？这些药物在哮喘不同病程中的定位如何？14整理ppt内容儿童哮喘治疗概述（定义、分期、分级、药物）急性期使用的不同药物临床定位持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临床定位15整理ppt2021年GINA：儿童哮喘急性发作的管理〔5岁及以下〕家庭初始治疗药物：吸入SABAOCS/ICSLTRA急性发作的初始家庭管理急诊治疗药物：氧疗支气管扩张剂治疗硫酸镁维持已有控制治疗ICSOCS急性发作的医院管理2021GINA需要紧急医疗关注的情况：父母/照看者应该知道出现下面的情况时需要立即治疗:患儿出现急性的虚弱病症患儿病症不能通过吸入支气管扩张剂迅速缓解使用SABA缓解病症的间歇时间越来越短对于小于1岁的患儿，在几小时之内需要反复使用SABA缓解病症16整理ppt2021年GINA：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理SABA是首选治疗，立即治疗并使用最可及的方式给药1

通过雾化面罩或储雾罐给予吸入型SABA，并观察疗效：

吸入型SABA（200mg沙丁胺醇/特布他林或等效剂量雾化）2喷，每隔20min给药1次，共3次不推荐家庭成员频繁使用口服激素，以及自行调高吸入激素剂量，建议转为医院处理1由家庭成员或护工开始口服或吸入糖皮质激素治疗：

由于可能出现副反应，尤其是在治疗不当或频繁给药时，因此，只有在健康提供者确保药物得到合理使用，且副反应可得到密切监控的情况下，家庭急性发作治疗才可给予OCS或高剂量ICS白三烯受体拮抗剂的使用存在争议1，国内说明书中禁止用于哮喘急性发作2在2-5岁间歇性病毒喘息患儿中，一项研究发现短疗程口服LTRA可改善症状，减少医疗资源的使用和护理者误工时间

而另一项研究发现不管API是否阳性，LTRA并未减少患儿无症状天数、OCS使用、医疗资源的使用或住院天数，也未改善生活质量1GINA2021.2顺尔宁说明书.但GINA2021同时注明：对于已使用ICS、LTRA或联合用药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物17整理ppt2021年GINA：哮喘急性发作的医院管理治疗给药剂量和方式氧疗通过面罩给氧，维持氧饱和度在94-98%支气管扩张剂治疗SABA的初始剂量是两喷沙丁胺醇（100mg/喷）或等效剂量SABA，使用雾化器时，推荐使用的剂量为2.5mg沙丁胺醇溶液。给药剂量频次取决于1-2h后患儿的反应硫酸镁对于2岁及以上严重哮喘急性发作的患儿，雾化治疗可作为第1小时的雾化沙丁胺醇和异丙托溴铵标准治疗的辅助治疗维持已有控制治疗对于已使用ICS、LTRA或联合用药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物ICS既往未使用ICS的儿童可使用低剂量ICS，每天2次，持续数周或数月短期使用高剂量ICS（1600μg/d或等效剂量，分4次给药，5-10天）可减少OCS的需求，若重复使用要密切监测全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量2岁以下儿童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童3-5天疗程后可立即停药2021GINA18整理pptICS急性发作的医院管理19整理ppt文献作者及年份入组患者治疗方案结果Devidayaletal.1999180例2-12岁中度哮喘急性发作患者吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+布地奈德800μg（30min雾化吸入1次，连用3次）+口服安慰剂吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+吸入安慰剂+口服强的松龙（2mg/kg）雾化吸入布地奈德组患者肺指数和呼吸窘迫评分改善更显著，且完全缓解比例更高MatthewsEE,etal.1999246例5-16岁重度哮喘急性发作患者雾化吸入布地奈德（2mg，q8h）+口服安慰剂片剂雾化吸入安慰剂+口服强的松龙（2mg/kg，qd）雾化吸入布地奈德组患者FEV1和PEF改善更显著ChenAH,etal.20133113例5-15岁中重度哮喘急性发作患者0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化异丙托品1ml(250g)+0.05%布地奈德2ml（30min雾化吸入1次，连用3次）0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化异丙托品1ml(250g)+生理盐水2ml雾化吸入高剂量布地奈德与支气管扩张剂具有协同作用，患者FEV1改善显著，且完全缓解率和临床评分更好1Devidayal,etal.EfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8):835-40.2MatthewsEE,etal.Nebulizedbudesonideversusoralsteroidinsevereexacerbationsofchildhoodasthma.ActaPaediatr,1999,88:841-3.3ChenAH,etal.Effectsofnebulizedhigh-dosebudesonideonmoderate-to-severeacuteexacerbationofasthmainchildren:Arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.Respirology,2021,18:47–52.*产品使用请参考中国批准的产品说明书：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次1~2mg，一天二次。儿童：一次0.5~1mg，一天二次。支气管哮喘急性发作使用雾化吸入激素的不同方案20整理ppt治疗地点急性发作

（第1天）症状初步控制

（第2到第9天）轻度急性发作门急诊雾化室1mg每4小时重复直到症状缓解加用SABA1mg每8小时用一次连用3天复诊带药带泵进入长期控制治疗暨家庭雾化中重度急性发作住院雾化1mg每30分钟一次，连用3次加用SABA1小时症状不控制加用全身激素1mg每8小时用一次连用7天出院带药带泵进入长期控制治疗暨家庭雾化危急生命的急性发作住院/ICU尽早开始使用全身激素尽快使用吸入激素1mg每8小时用一次连用7天出院进入长期控制治疗暨家庭雾化2021年雾化共识：雾化布地奈德在儿童支气管哮喘

急性发作期的推荐方案申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识〔2021年修订版〕.临床儿科杂志,2021,32(6):504-511.1-2-721整理ppt临床计分标准计分辅助呼吸肌参与运动喘息呼吸困难0无无无1肋间隙凹陷呼气相末轻度（正常活动及说话）2肋间隙+胸骨上窝凹陷全呼气相中度（说话成短句）3鼻煽呼气相+吸入相重度（说话成词组或单字）ChenAH,etal.Effectsofnebulizedhigh-dosebudesonideonmoderate-to-severeacuteexacerbationofasthmainchildren:Arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.Respirology,2021,18:47–52.22整理ppt研究结论高剂量雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善在非危及生命的哮喘患儿急性发作时，可采用高剂量雾化吸入ICS作为一线治疗方案ChenAH,etal.Effectsofnebulizedhigh-dosebudesonideonmoderate-to-severeacuteexacerbationofasthmainchildren:Arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.Respirology,2021,18:47–52.23整理pptLTRA急性发作的医院管理24整理ppt孟鲁司特中国说明书禁止用于哮喘急性期的治疗孟鲁斯特钠说明书.25整理ppt茶碱不作为儿童哮喘急性期的首选用药具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反响的重度哮喘使用时应在ECG监测下使用中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.26整理ppt内容儿童哮喘治疗概述（定义、分期、分级、药物）急性期使用的不同药物临床定位持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临床定位27整理ppt2021GINA对5岁及以下儿童哮喘维持期治疗方案推荐第一级（Step1）第二级

（Step2）第三级（Step3）第四级（Step4）首选控制

治疗方案

每日低剂量ICS+按需使用SABA低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估继续使用控制药物&由专家评估次选控制

治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA，3个月后评估联用LTRA增加ICS使用频率联用间歇性ICS缓解治疗方案按需使用SABA（所有儿童）2021GINA.28整理ppt2021GINA对6岁以上儿童哮喘维持期治疗方案推荐第一级（Step1）第二级（Step2）第三级（Step3）第四级（Step4）第五级（Step5）首选控制

治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中/高剂量ICS/LABA**考虑辅助治疗如抗IgE次选控制

治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#加入低剂量口服糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗2021GINA.*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS**对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵〔软雾吸入器〕被说明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于<18岁儿童29整理ppt2021GINA：5岁及以下儿童哮喘维持期长期管理中,治疗药物地位的重要变化ICS地位提升低剂量ICS作为二级首选方案低剂量ICS是哮喘降级治疗中最后减量的药物低剂量ICS剂量加倍作为三级首选方案LTRA地位降低LTRA作为二级次选方案低剂量ICS加LTRA作为三级次选方案不再推荐使用茶碱三级和四级的方案中不再推荐茶碱2021GINA.30整理pptICS维持期治疗31整理ppt中国儿童哮喘指南：ICS在哮喘维持期长期控制药物中的定位中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.ICS是哮喘长期控制的首选药物，可： 有效控制哮喘病症 改善生命质量 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反响性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率32整理ppt2021年雾化共识：雾化吸入布地奈德在儿童哮喘

维持期治疗的推荐方案1-1-301-1-900.5-1-900.25-1-360严重程度起始治疗降阶梯

（达到控制）升阶梯（未控制）停药长期控制治疗（家庭雾化）轻度（0.5mg）每天0.5mg至少30天（到3个月）门诊复查评估哮喘控制持续90天后才考虑布地奈德每次下调25%到50%直至每天0.25mg每天1mg至少30天门诊复查评估使用布地奈德每天0.25mg，哮喘控制达到1年后考虑中度（1mg）每天1mg至少30天门诊复查评估哮喘控制达到90天才考虑布地奈德每次下调25%到50%直至每天0.25mg加用LTRA至少30天门诊复查评估使用布地奈德每天0.25mg，哮喘控制达到1年后考虑申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识〔2021年修订版〕.临床儿科杂志,2021,32(6):504-511.33整理pptLTRA维持期治疗34整理pptGINA更新：白三烯受体拮抗剂的不同定位

〔5岁以下〕2021GINA：

明确列出，LTRA作为二级和三级治疗的次选方案2021GINA：

并未区分ICS与LTRA，任选一种作为控制治疗治疗阶梯降级升级第一级第二级第三级第四级第五级哮喘教育，环境控制（如果哮喘控制不良考虑升级治疗，应首先检查吸入技术，依从性，并确定症状是哮喘引起的）按需使用

速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制药物选择选择一种选择一种增加一种

或更多增加一种

或两种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中剂量或高剂量ICS加LABA口服糖皮质激素（最低剂量）LTRA中剂量或高剂量ICS低剂量ICS加LTRALTRA抗-IgE治疗低剂量ICS加缓释茶碱缓释茶碱按需使用短效β2受体冲动剂〔所有儿童〕第一级第二级第三级第四级每日低剂量ICS低剂量ICS加倍LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA继续使用控制药物&由专家评估联用LTRA增加ICS剂量联用间歇性ICS首选控制药物其他控制药物缓解治疗2021GINA2021GINA35整理ppt中国儿童哮喘指南：白三烯调节剂在儿童哮喘

维持期治疗中的定位可单独应用于轻度持续哮喘的治疗单独应用的疗效不如ICS尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可局部用于运动诱发性支气管痉挛中华医学会儿科学分会呼吸学组.

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745-753.36整理ppt在间歇性喘息患儿，孟鲁司特在降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无病症缓解天数三个疗效指标上与抚慰剂组无差异与抚慰剂相比，常规LTRA治疗可中度缓解持续性哮喘患儿的病症和减少口服激素的需求。在病毒导致的复发性喘息患儿中，与抚慰剂相比，常规LTRA治疗可改善哮喘的一些预后指标，但不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无病症缓解天数〔证据级别：A〕2021GINA2021GINA37整理ppt孟鲁司特用于治疗间歇性哮喘患儿并不能降低住院率、

减少泼尼松的使用疗程和无病症缓解天数孟鲁司特组（n=265）安慰剂组（n=257）P值口服糖皮质激素疗程（使用率/年）0.820.640.368

(无显著差异)因哮喘住院率4.2%5.8%-无哮喘症状日比例75.8%72.7%0.059

(无显著差异)BisgaardH,ZielenS,Garcia-GarciaML,etal.Montelukastreducesasthmaexacerbationsin2-to5-year-oldchildrenwithintermittentasthma.AmJRespirCritCareMed,2005;171:315-22.一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组〔265例〕和抚慰剂组〔257例〕，主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘病症天数比例等。结果说明，孟鲁司特用于治疗复发性喘息患儿并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无病症缓解天数。38整理ppt孟鲁司特首选的哮喘表型---阿司匹林诱发哮喘

(aspirin-inducedasthma，AIA)。杨树升,等.中国呼吸与危重监护杂志,2021,11(5):