医院感染管理预防与控制标准操作规程SOP

医院感染管理预防与控制标准操作规程SOP第一节环境清洁消毒SOP第二节医院内肺炎预防与控制SOP第三节手术部位感染预防与控制SOP第四节导管相关血流感染预防与控制SOP第五节导尿管相关尿路感染预防与控制SOP第六节医务人员洗手及卫生手消毒SOP第七节医务人员外科手消毒SOP第八节环境卫生学、消毒灭菌效果监测SOP第九节多重耐药菌预防与控制SOP第十节手术部位皮肤准备SOP第十一节医院感染监测SOP第十二节血液净化室医院感染防控SOP第十三节重症医学科医院感染防控SOP第十四节消毒供应中心医院感染防控SOP第十五节新生儿科医院感染防控SOP第十六节婴儿暖箱的清洁消毒SOP第十七节医院常用液体消毒剂使用SOP第十八节面部防护用品使用SOP

医院感染管理预防与控制标准操作规程一、环境清洁消毒标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部总务科保洁公司各临床及医技科室设备科核准者：修订日期:2013年9月再次修订日期:2015年9月执行日期：2015年10月1日清洁、消毒工作是医院的一项最基本的工作，应严格按照工作程序科学有效、规范有序地进行，清除卫生死角、杜绝感染隐患。一、医疗用品的清洁消毒1.进行医疗用品表面清洁时根据污染情况做好必要的防护，如戴帽子、手套、必要时戴口罩、防护面罩、防湿围裙、套袖、隔离衣等。2.每天工作结束后对医疗用品表面进行湿式擦拭，根据需要和产品说明书选择合适的消毒方法。3.特殊仪器设备科要向科室提供维护保养说明，科内制定清洁消毒要求粘贴在仪器表面显眼处。4.低危用品(如听诊器、血压计等)做好日常清洁和定期消毒，有污染时随时清洁消毒。5.推荐覆盖保护方法。如操作台覆盖一次性薄膜或防水纸，一患一换；牙科治疗台把手用一次性薄膜手套保护，一患一换。二、物表地面的清洁消毒1.普通病区一般物表、床单元等每天湿式擦拭1次/日；地面清洁2次/日。高危部门每天在湿式清洁的基础上对地面、物表消毒一次(500mg/L的含氯消毒剂作用30分钟后用清水擦拭)。2.当地面、物体没有明确污染的情况下，只需用温水或清洁剂擦拭清洁；当被血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物污染时，应立即用合适材料吸除污染物，再清洁消毒(使用3.所有出院、转科(院)、死亡等的患者床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。。4.墙壁、门窗、空调表面、空气消毒机表面每周清洁；使用中的空调过滤网、空气消毒5.疑有肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽胞污染、多重耐药菌流行或有医院感染暴发倾向时，mgL以上浓度的“84”消6.治疗室工作台面随时清洁，每天上下午各彻底清洁一次。治疗盘、治疗车、换药车每次结束治疗时随时清洁，每天上、下午集中治疗结束时彻底清洁一次。每天对治疗室、换药7.无菌物品存放柜内面每天清洁，每周里外彻底清洁；病历车、病历夹每周清洁2次；、氧气袋每天清洁，有血液、体液污染，随时用浸有500mg/L的“84”液抹布擦拭，并及时用清水抹布擦净。8.清洁消毒按顺序进行：从治疗室(换药室)开始，依次为办公室、走廊、病房、厕所。耐药菌感染(定植)和特殊感染患者的病室(床单元)应放在最后清洁。三、清洁用具的管理1.清洁用具必须分区使用、定点放置，做到一床单元一小毛巾、一区域一拖布一抹布。2.使用后污染的抹布、拖布应分区清洗-消毒-清洗-晾干；扫床巾、抹布用250mg/L“84”四、卫生员职业防护1.根据工作需要佩戴防护用品，如口罩帽子、防水围裙、胶靴等，手有破损或接触患者血液、体液及其污染物品时戴手套。2.掌握规范的洗手和手消毒方法；在每个不同的工作区域工作时应洗手、更换手套；更换手套前后应做手卫生。严禁戴污染手套接触门把手、电梯按钮等公共区域。二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室修订日期:2013年9月：2016年7月1日医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的1．对存在HAP高危因素的患者，建议使用0.1-0.2%的氯已定(洗必泰)漱口或口腔冲3．鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)。 (1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； (2)如要插管，尽量使用经口的气管插管； (4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生； (5)呼吸机螺纹管应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器每天； (6)每日停用或减量使用镇静剂一次，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。洁消毒工作。三、手术部位感染预防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各科室修订日期:2013年9月再次修订日期:2016年6月：2016年7月1日)一、手术前1．择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。血糖。隔时间。尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛。备的患者，应术前一天分次口服非吸收性抗菌药物。二、手术中行外科手消毒。5.术中主动加温，保持患者正常体温。手术野冲洗使用温(370C)的无菌生理盐水。三、手术后1.接触切口及切口敷料前后均必须进行手卫生。2.换药操作应严格遵守无菌操作原则。3.除非必要，尽早拔除引流管。4.注意观察手术部位切口情况，出现分泌物及时进行微生物培养，结合临床表现对手术部位感染及时诊断、治疗。四、其他预防控制措施1.临床发现外科手术部位感染病例，立即上报，感染管理科根据情况及时进行流行病学调查及采取控制措施。2.对部分科室部分手术进行手术部位感染目标性监测。3.对医务人员进行外科手术部位感染预防控制措施宣教工作。预防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室修订日期:2013年9月：2016年7月1日一、置管时1.深静脉置管时严格遵守无菌技术操作规程和最大限度的无菌屏障要求。铺大无菌巾；2.选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。3.用0.5%碘伏或2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式cm待干后再进行置管操作。消毒穿刺点皮肤。4.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。5.推荐选用内层含有抗菌成分的导管。二、插管后1.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。/2天，无菌透明贴膜为1-2次/周，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3.接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴无菌检查手套。4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前用0.5%碘伏消毒待干后方可进行。如有血迹等污染应立即更换三通锁。5.患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6.输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9.应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理1、医护应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技2、每季度公布导管相关血流感染(CR-BSI)的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施1.常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2.在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3.使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4.全身用抗菌药物预防CR-BSI。5.为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6.为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7.常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。五、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室修订日期:2013年9月：2016年7月1日一、插管前二、插管时三、插管后本可直接从集尿袋中采集(此方法不能用于普通细菌和真菌学检查)。4.不常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防尿路感染。四、其他预防措施1.定期对医务人员进行宣教。2.每季度公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率。六、医务人员洗手及卫生手消毒标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部医务科全院各科室核准者：一、手卫生指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前­5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌洗手液。二、医务人员下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒(手消毒指征)1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。三、手卫生方法1.洗手： 用水打湿双手； (2)涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤； 秒40-60秒步骤包括：o手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；o掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；o右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；o弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；o将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；o必要时增加对手腕的清洗。 (4)冲洗：用流动水冲洗、清洗双手； (5)干手：用纸巾或小毛巾擦干双手。重点部门小毛巾必须一用一洗，普通病区尽量按规范要求，做到擦手毛巾一用一换。整个洗手过程约需40-60秒2.手消毒： (1)取适量的速干手消毒剂于掌心； (2)涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤(6步或7步)； (3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目整个手消毒时间约需20-30秒四、注意事项(1)对于部分酒精不能杀灭的病原体如引起手足口病的EV71病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；(2)为了提高手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；(3)应加强对护工和保洁工人、陪护人员的手卫生培训、教育和监督；附6步揉搓图七、医务人员外科手消毒标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部医务科手术室产科妇科门诊部导管室核准者：：2015年4月1日1.定义外科手消毒(surgicalhandantisepsis),即外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手、再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。2.设施喷溅，池面光滑无死角，每日，数量满足工作需要，间距应避免洗手时手臂相互接触。 (2)外科手消毒剂应符合国家有关规定。采用非手触式出液器，使用一次性包装。 (3)配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完清洁、消毒。 (4)清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。揉搓用品如海绵、手刷等指定容器存放，一人一用一消毒或一次性使用。 (5)干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。3.方法 (1)洗手①揉搓：取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3并认真揉搓。清洗双手时、可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。②冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。③擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。 (2)外科手消毒方法(免冲洗消毒方法)①取液：取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3。②揉搓：认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。附外科手消毒流程(免冲洗消毒方法)1.准备 2.洗手 3.干手 4.手消毒(整个消毒过程一般3分钟) ②左手的指尖(整个指甲部)倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。 (2)右手及手臂步骤同(一) 八、环境卫生学、消毒灭菌效果监测标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部各科室修订日期:2012年12月再修订日期:2016年6月：2016年7月1日医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的重要手段。为规范消毒效果监测，特制定医院消毒灭菌效果监测的标准操作规程。一、监测项目1.空气消毒效果的监测；2.手的消毒效果监测；3.物体表面的消毒效果监测；4.消毒、灭菌物品的监测；5.内镜消毒及灭菌效果的监测；6.使用中的消毒剂及灭菌剂的监测；7.紫外线灯管监测；8.压力蒸汽及环氧乙烷灭菌效果监测；9.血液透析相关监测；10.洁净手术室空气的监测；11.静脉用药调配中心空气的监测；12.其他。二、监测方法 (一)空气消毒效果的监测 疗室、骨穿室)、导管室(手术间、无菌物诊手术室(手术间、无菌物品存放间)每季度涵盖 科监护室、急诊内科监护室、心内科监护室、口腔门诊种牙室每季度一次 3)感染疾病科呼吸道隔离病房 内镜中心各诊室、ICU、血液病区：细菌菌落总数≤4cfu/(15min.直径9cm平皿)；)儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应疾病科门诊及病房：细菌菌落总数≤4cfu/(5min.直径9cm平皿) fu 4.注意事项 (二)手消毒效果的监测(2)手术室、产房、妇科门诊及病房人流室、导管室、膀胱镜室监测外科手消毒效果。(3)院感科每月抽检。2．手消毒效果监测的判定标准及报告格式 数。 (三)物体表面消毒效果的监测 诊、肠道门诊、感染疾病科(病房、治疗室)、口腔门诊诊室、口腔病房诊室、外科监护室、急诊内科监护室、心内科监护室、烧伤病房、静脉用药调配中心(配置室操作台面、成品输送密闭箱内面)、口腔门诊种牙室每季度监测 季度监测；万级、十万级每季度抽样，每年涵盖 2．物体表面消毒效果监测的判定标准及报告格式(2)儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应疾病科门诊及病房：细菌菌落总数≤10cfu/cm2 数。去4.注意事项 (四)消毒、灭菌物品的监测1.监测要求 菌物品有关时需及时监测。 。 2.效果监测的判定标准及报告格式 3.采样方法 (3)以上监测消毒物品项目需在化验单注明采样面积。取样前后试管口在酒精灯火焰上瞬间烧烤 (五)内镜消毒、灭菌效果的监测1.监测要求 2.消毒、灭菌后内镜判定标准及报告格式 3.采样方法 (六)使用中的消毒剂的监测1.监测要求 3.采样方法 毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂用营养肉 (七)紫外线灯管监测 (八)压力蒸汽及环氧乙烷灭菌效果监测压力蒸汽灭菌操作者签名等项(同时黏贴打印条)。3.生物监测 次进行生物监测。具体方法见规范。 环氧乙烷 (九)血液透析专科监测1.监测要求 。 2.判定标准及报告格式 3.采样方法 加入9ml稀释液(普通营养肉汤)中混均。 加入9ml稀释液(普通营养肉汤)中混均。 (十)洁净手术室空气监测1.监测要求2.洁净室空气细菌菌落总数判定标准(空态或静态)等级沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度Ⅰ洁净手0.2个0.4个Ⅱ标准洁净手Ⅲ一般洁净手存短边内1点)。3.洁净空气细菌菌落总数监测布点与采样方短边内1点)。 (1)局部百级、周围千级：手术区布放5点(双对角布点)，周边区布放8点(每边内2点)。 (2)局部千级、周围万级：手术区布放3点(对角布点)，周边区布放6点(长边内2点， (3)局部万级，周围十万级：手术区布放3点(对角布点)，周边区布放4点(每边内1点)。 (4)十万级：布放5点(避开送风口正下方)。4、注意事项： 高于地面0.8米的任意高度上。 性。 (十一)静脉用药调配中心空气监测1.监测要求2.洁净室空气细菌菌落总数判定标准(空态或静态)地点沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度台3.洁净空气细菌菌落总数监测布点与采样方法 人 面上或不高于地面0.8米的任意高度上。 性。 (十二)其他1.消毒供应中心终末漂洗的纯水每半年检测一次内毒素及细菌监测；内镜中心的全自动软式内镜清洗消毒机内镜消毒后的漂洗用水每半年做一次细菌监测，根据情况抽检内毒3.清洁用具消毒后效果监测：如抹布、拖把地巾，高危部门科内不定期监测和院感科抽检结合。九、多重耐药菌预防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科检验科护理部各临床科室核准者：修订日期:2013年9月核准日期:2013年9月执行日期：2013年10月1日1.医务人员接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。2.加强抗菌药物的合理使用管理，减少耐药菌的产生。3.落实对多重耐药菌感染(定植)病例的监测与报告工作。 (1)微生物实验室能确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产ESBLs细菌、多重耐药(泛耐药)鲍曼不动杆菌[MDR(PDR)-AB]和铜绿假单胞菌[MDR(PDR)-PA]、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌(VRE)、以及新出现的如万古霉素中介(耐药)金黄色葡萄球菌[VISA(VRSA)]等多重耐药菌。 (2)微生物实验室检测到耐药菌需及时发报告，并在报告单上做标识。发现流行趋势或特殊耐药菌如耐万古霉素的金葡菌或耐碳青霉素烯类的肠杆菌需立即电话与所在科室联 (3)每季度向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。 (4)各临床科室加强对多重耐药菌医院感染(定植)病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求及时上报医院感染管理部门。4.预防和控制多重耐药菌的传播。 (1)设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。 (2)严格落实接触隔离措施。 (3)强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。 (4)加强诊疗环境的卫生管理。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。 (5)患者转诊之前通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。 (6)患者标本连续2次(间隔应大于24h)耐药菌培养阴性或感染已控制但无标本可送方可解除隔离。 (7)在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。 (8)如采取以上控制措施但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。十、手术部位皮肤准备标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部医务科各科室修订者：修订日期:：2016年7月1日手术区域皮肤准备即备皮，是对拟施行外科手术患者手术区域皮肤进行清洁(包括洗浴或擦洗)，必要时去除手术部位的毛发。一、手术区域备皮的要求细菌栖居密度较高的部位(如手、足)，或不能接受强刺激消毒剂的部位(如面部、会阴部)，术前可用皂液或氯已定(洗必泰)反复清洗。腹部及腹腔镜手术的病人应注意脐部清洁。若皮肤上有油脂或胶布黏贴残迹，用75%乙醇擦净。作，应在术前即刻或术前2小时内使用不损伤皮肤的方法去除。二、手术区域备皮的操作方法的清洗。不能全身沐浴的手术患者，用皂液擦洗手术区域的皮肤，再用温水擦洗干净。注意观察手术区域的皮肤有无异常。手术当日，再次清洁或消毒手术区域的皮肤，范围根据手术部位的准备范围。2.协助患者更换清洁的衣服。3.腹部区域手术用酒精清洁脐部。4.急诊手术术前至少擦洗手术区域2~3遍。5.手术切口部位的毛发影响手术操作时，应在术前即刻或术前2小时内使用不损伤皮肤的方法(剪毛或电动剃毛去除毛发)，尽量避免使用刀片刮除。距切口周围5cm范围内的毛发长度<2mm。6.体毛较重的手术部位，可采取剪毛后再使用电动去毛器推除毛发。7.去除毛发后，应用温水将手术区皮肤及脱落的毛发清洗干净。8.皮肤清洗宜选用抗菌皂液或氯已定(洗必泰)。三、骨科择期手术的皮肤准备要求1.手术前连续2日在护理人员指导及协助下，用毛巾蘸皂液擦洗手术区域的皮肤。髋部路手术，应清洁脐部。2.手、足部位手术患者术前3天剪指/趾甲，每日两次温水泡手、足，以彻底清除皮纹内的污垢。3.手术当日术前，再用皂液擦洗手术区皮肤两遍，更换清洁的衣服。四、不同手术部位术前皮肤准备范围(见附图)1.颅脑手术：术前3天剪短头发，每日洗头一次(急诊例外)。手术前2小时去除头发，3.胸部手术：锁骨上及肩上至脐水平，包括患侧上臂和腋下，胸背均应超过中线5cm4.腹部手术：两侧到腋后线，根据需要去除5.腹股沟和阴囊部手术：脐部水平至大腿上1/3，两侧至腋后线，包括外阴部(去除阴见图4-7。8.会阴及肛门部手术：髂前上棘连线至大腿上1/3，包括会阴部及臀部(。见图4-8。9.特殊手术部位的皮肤准备：2)口腔手术：入院后保持口腔清洁卫生，入手术室前遵医嘱使用漱口液。3)经脐孔腹腔镜手术：石蜡油棉签置脐孔部浸润3-5分钟，用皂液清洗脐孔后檫干，毒脐孔。深型脐孔需用手撑开，洗净污垢。五、注意事项2.实施术前皮肤准备前后，护理人员要进行手卫生。4.清洗手术区域时应避免患者衣服及被褥的浸湿。.皮肤准备完毕，更换清洁的衣服。6.去毛操作时动作轻柔，避免皮肤划痕。7.手术区域皮肤准备范围准确，按外科护理学要求。心操作，避免刮伤皮肤。备皮刀应一人一用一消毒或一次性使用。不同手术部位术前皮肤准备范围图4-1颅脑手术图4-2颈部手术图4-3胸部手术图4-4腹部手术图4-5腹股沟和阴囊部手术图4-6肾部手术图4-7四肢手术图4-9会阴部和肛门部手术图4-8四肢手术十一、医院感染监测标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科各临床科室修订日期:2015年1月：2015年2月1日1.监测要求 (1)采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。各临床科室必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，各医生在病人入院、手术及侵袭性操作24小时内正确填写医院感染调查表。 (2)每年开展住院病人现患率调查1次。 (3)在全面综合性监测的基础上开展目标性监测，每年不少于2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。2.监测方法 (1)医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，根据培养结果合理用药。(2)由医院感染管理科组织每年开展一次现患率调查。调查前制定计划书，对调查人员进行培训，分组对全院患者进行病历调查和床边调查。 (3)医院感染管理科针对重点部门、重点部位和环节开展目标监测。监测周期为半年求开展各项目标监测，每季度、每年做好数据的统计、分析和反馈，并结合监测工作不断落实重点部门、重点部位的医院感染预防控制措施。3.上报 填写医院感染调查表的相关项目；同时在科内医院感染病例登记表上做好记录，如属多重耐药菌感染，还需在登记表备注栏注明耐药菌名称。对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科感染聚集性发病或疑似医院感染暴发，科室应立即汇报科主任，科主任第一时间汇报医院感染管理科。出现医院感染暴发的按《医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报、控制制度》执行。确诊为传染病的医院感染病例，同时需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定向医务科进行报告。 (2)医院感染管理科每月、每季度对监测资料进行汇总、分析，并进行效果评价，提出预防措施监测。每季度向分管院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员特殊情况应及时报告和反馈。 (3)所有监测资料按要求做好分析反馈和上报安徽省院感质控中心。十二、血液净化室医院感染防控标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部设备科血液净化室修订日期:2015年1月修订日期:2016年6月：2016年7月1日建筑布局必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、被服库房、。2.透析治疗室 (1)应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境。保持空气清新，配备空气消毒装置、空调等。地面应使用防酸材料并设置地漏。 (2)配备便捷、有效的手卫生设施。配备洗手设施：流动水、非手触式水龙头、洗手液、干手物品。每个透析单元配备速干手消毒剂。 (3)每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m。 (4)隔离患者使用的设备和物品，如病历、血压计、听诊器、治疗车、治疗盘、机器等应有隔离标识，不得与普通患者混用。 (5)污物间内清洗消毒拖把与抹布的容器要有明显区分，不同区域的拖把和抹布应分别清洗消毒。医疗废物和普通废物分开存放，标识清楚。人员管理1.医务人员 (1)上岗前接受消毒隔离基本知识培训。 (2)患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵入性操作、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征室，均应戴双层手套。 (3)每年接受1次健康体检(病毒8项)，HBV标志物全阴或仅抗-HBc阳性者需接种全程乙肝疫苗。 (4)严格遵循无菌操作技术原则。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 防原则，进入工作区需更换干净整洁工作服，洗手，按工作要求穿戴个人防护设备。预计有血液、体液暴露时应穿戴个人防护用品如手套、口罩、护目镜等。科内配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。 (6)医务人员在操作中应严格遵守手卫生规范。在透析操作中做到以下几点：①医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。②医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单③医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套:深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。④在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。⑤以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂:脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套的情况下，则戴手套前和脱手套后，仍需执行手卫生。⑥当手无可见污染时，可采用手消毒的方法。 (7)发生锐器伤、血液职业暴露时，按《感染性职业暴露处理流程》进行处理。 (8)隔离患者的护理人员相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。2.患者 (1)在本院首次透析的患者必须在治疗前进行病毒8项标志物检查。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 (2)长期透析患者每6个月复查病毒8项。 (3)乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。接诊到HIV阳性患者应汇报院部，建议到指定的医院透析或转腹膜透析。 (4)血源性传播疾病病原体感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈阳性时需立即上报。(5)透析安排表、病历上对乙肝、丙肝患者有明确标识。透析机管理1.血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。2.机器的清洗和消毒(1)操作人员应在每次治疗完成后，用柔软、湿润的擦布或一次性消毒湿巾对机箱的外部表面和带有底轮的机座进行清洁消毒(可采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒或按厂家机器说明书选择消毒剂种类及浓度)，并使用一次性消毒湿巾擦拭操作面板。(2)每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明采取化学消毒或热消毒。(3)透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。(4)操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。所用消毒剂应有卫生部颁发的卫生许可批件。环境及物品管理1.空气(1)治疗室、透析室每天开窗通风2次，每次不少于30分钟。，透析室用空气消毒机消毒，每班消毒，每次2小时。2.墙面、门窗。有血液、体液污染时，立即清洁并使用500mg/L含氯消毒剂消毒。(2)抹布分区使用，用后分开清洗消毒(250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒)，晾干备用。3.地面即清(2)拖把等清洁用具分区使用，各区域拖把有明显标识，用后分开清洗消毒(500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒)，悬挂晾干备用。4.物品及设施(1)每次透析结束应更换床单、被套及枕套，对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦洗消毒。(2)隔离患者使用的物品，如治疗车、病历、血压计等应标识清楚、单独使用。每次透用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。(3)护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必需且符合清洁或消毒要求。(4)治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。(5)不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。 。血液透析相关监测1.监测要求 (1)每月对透析治疗室空气、物体、机器表面进行病原微生物的培养监测。 (2)每季度对水处理间、治疗室、无菌物品存放间的空气、物表及医务人员手做抽样监测。 (3)消毒剂每月抽检，每季度涵盖。 (4)对透析器入口处透析液每月做生物监测一次，每季度至少做内毒素检测一次。 (5)水路末端透析用水每月生物监测一次，每季度做内毒素检测一次。每台透析机至少每年检测1次 污染或有严重感染病例时：应及时进行监测，并增加采样点，如原水 (7)详细要求见《环境卫生学、消毒灭菌效果监测操作规程(SOP)》。2.判定标准 (1)透析液、透析用水细菌总数(cfu/ml)≤100。 FUml析用水内毒素＜0.25FU/ml。3.采样方法： (1)空气等采样方法见《环境卫生学、消毒灭菌效果监测操作规程(SOP)》。 (2)透析液生物监测：在无菌条件下，用5ml无菌注射器在透析液进入透析器的位置，抽取1ml被检样液加入9ml稀释液(普通营养肉汤)中混均。 (3)透析用水生物监测：在无菌条件下，用5ml注射器在反渗水输水管路的末端抽取 素监测：在无菌条件下，在透析液进入透析器的位置，用专用容器接 (5)透析用水内毒素监测：在无菌条件下，用专用容器在反渗水输水管路的末端接25ml被检样液。十三、重症医学科医院感染防控标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部重症医学科修订日期:2015年9月执行日期：2015年10月1日1.工作人员管理 工作服进入ICU，工作服每周更换2次。入室前换鞋或穿鞋套，接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，无菌操作时应戴口罩。侵袭性操作戴外科口罩。可能会有体液喷溅时，必须戴帽子、口罩、护目镜或防护面罩。 体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。如手部有 (3)严格执行《医务人员手卫生规范》。 (4)工作人员患感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 (5)医护每年应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。2.病人管理 (1)将感染与非感染病人分开安置。 (2)对于疑似有传染性的或重症感染，应隔离于单独房间。 RSA将同类耐药菌感染或携带者集中安置。 或其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。 (5)重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口°3.探视管理 (1)尽量减少不必要的访客探视。 (2)探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。 (3)进入病房探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或手消毒。 (4)探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 (5)访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴幼儿，应避免探视。4.建筑布局要求 (1)放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用 (2)有隔离房间。 (3)保持床间距应在1米以上。 (4)配备足够的手卫生设施。采用感应式水龙开关，配备擦手纸。每张病床旁放置手消毒剂。5.注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒。6.加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测。7.加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。十四、消毒供应中心医院感染防控标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部消毒供应中心修订日期:2015年9月执行日期：2015年10月1日工作质量管理1.物品回收、分类 (1)工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。消毒供应中心物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。 (2)按照规定路线由专人用污物回收车或密闭容器回收，用具每日清洁、消毒后备用。 (3)分类应在去污区的分类台上进行。2.物品清洗手工清洗 (1)做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋。 (2)在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗。 (3)污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。 (4)刷子的大小符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸。 (6)手工清洗后用自来水、软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗→清洗剂清洗→漂洗→热消毒→(润滑→干燥)。超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥消毒后通过传递窗进入清洁包装区。3.器械质量检查污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理。(2)器械功能检查：检查器械功能的完好性、灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。 (3)每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗。 (4)各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。4.器械的包装 (1)包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗。 (2)需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕 (3)器械包的重量不得超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。预真空和脉动压力蒸 (4)灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡。 (5)灭菌包外应注明物品名称、灭菌日期、有效日期、打包人，有可追溯性。5.物品装载 不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(≥2.5cm)，以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。 (2)尽量将同类物品同锅灭菌，不同类纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。 (3)装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。6.无菌物品的卸载 (1)卸载时，首先清洁双手或手消毒，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。 (2)检查包外化学指示胶带变色情况、未达到或有疑问时，应重新灭菌。 (3)检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。 (4)灭菌包掉落在地应视为污染。7.灭菌物品的储存管理 放区由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。 (2)所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存。 放架上；存放架(橱)必须离地面20-25cm，离 性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为6个月。 (7)一次性使用无菌医疗物品去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 (8)已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。8.灭菌物品的发放根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内： (1)发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。 (2)发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用。 (3)从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。 (4)一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等。 (5)定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放【相关监测】1.压力蒸汽灭菌器监测 (1)物理监测(工艺监测)：每锅进行，连续打印记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值。 (2)化学监测化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外。指示卡。B-D试验：预真空压力灭菌器每日开始灭菌前空锅进行B-D测试。对于新安装和大修 (3)生物监测每周监测1次，植入物每批次监测。对于新安装和大修后的设备，连续3次生物监测合格后方可使用。2.环氧乙烷(EO)灭菌效果监测 (1)每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋(有变色条块)相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程的标志；高危物品包内放化学指示卡。 (2)每锅次做生物监测。3.其他监测要求见《环境卫生学、消毒灭菌效果监测SOP》。十五、新生儿科医院感染防控标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部新生儿科修订日期:2015年9月执行日期：2015年10月1日．布局合理，设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。2．严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。3．新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等配置合适的洗手设施和快速手消毒剂。4．进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩和帽子。规定，不得重复使用。 ，湿度保持在 (2)保证通风，每天空气消毒机进行空气消毒，定期清洁、维护并记录。 再用清洁水擦拭干净。 (4)地面每天湿式清扫、消毒。有血液等污染时及时消毒。所有墙面、角落及天花板定期清扫1次，保持清洁无尘。 (5)保暖箱与新生儿辐射台表面每日清洁，箱单一人一更换，床垫每周更换一次并消毒，有污染时随时更换。连续使用的暖箱每周彻底消毒。保暖箱内保湿用水每天更换无菌水，过滤网定期更换(一般2月)。新生儿出箱后应将保暖箱移出病室，彻底清洁消毒(500mg/L含氯消毒剂)。 (6)床间距≥1米。 (7)遇特殊感染或传染性疾病新生儿应尽快转入定点医院，无定点医院的，收住新生量使用一次性物品。 (8)新生儿室应尽可能减少物品摆放。 (9)工作人员每年检查病毒8项，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾等暂停与新生儿接触。 (10)严格限制新生儿病房的探视，探视人员入室前需穿隔离衣，换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。 (1)保持沐浴间清洁。 水温控制在38-41℃，防止烫伤。 (3)沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式。 (4)新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。 (5)与新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类清洗、压力灭菌后使用。 (6)配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品应一用一清洗消毒(灭菌)。十六、婴儿暖箱的清洁消毒标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部新生儿科及部分相关科室修订日期:2015年9月月1日1.基本要求 (1)科内有1-2个备用暖箱用以周转。 (2)保暖箱使用后做好终末清洁消毒，使用中的暖箱每日温水擦拭恒温罩内外表面，用毕终末消毒。连续使用的暖箱超过一周须更换消毒，更换暖箱后要做好登记。 (3)暖箱中湿化水采用无菌蒸馏水，每日更换，湿化瓶每日清洁、每周消毒一次。 (4)婴儿保暖箱的清洁顺序为先清洗普通新生儿暖箱，后清洗感染新生儿的暖箱。 (5)暖箱内的空气净化材料按说明书要求每两月更换一次，破损时随时更换，并做好登记。 (6)患儿住院一周需更换暖箱，而科内没有暖箱周转时，可将患儿移至小床或辐射 (7)报废暖箱应进行终末清洁消毒后再处理。 (8)消毒剂一般使用500mg/L的含氯消毒剂，也可使用其他符合《消毒技术规范》要求的其他消毒方式。2.终末清洁消毒流程 (1)关掉保暖箱电源。 (2)抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内水后再清洗、浸泡消毒。 (3)取下恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、塑料软垫，清洗、浸泡消毒。 (4)取出婴儿床垫，清洗、消毒。 (5)取出床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。 (6)取出床搁板，清洗消毒。 能揉搓滤网。 (8)擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。 。 消毒的物品取出、冲洗、擦干。 (11)按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、方向，旋钮应锁紧，密封条四周应确保密封。 十七、医院常用液体消毒剂使用标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部设备科各科室修订日期:：2017年7月1日一、基本要求1.使用前应认真阅读产品包装上的新产品说明、使用范围，使用方法和注意事项等，并严格遵照执行。2.消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。3.按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。4.含氯消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。6.用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。7.消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品表面，作用时间达到后应取出并冲洗去除残留消毒剂。8.消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或防护面罩等。二、常用消毒剂 (一)戊二醛1.属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大、腐蚀性小、受有机物影响小、稳定性好。常用浓度2%，增效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。3.用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭前应先加入0.5%亚硝酸钠防锈。碱性戊二醛使4.每次或每天使用前应用试纸测试浓度。至少14天需更换。 (二)邻苯二甲醛1.高水平消毒剂，常用浓度≥0.3%。浸泡