医科大学五年制医学生眼科学见习指导手册

一、眼的解剖与眼科检查法 1二、眼睑、泪器、结膜病 1三、角膜疾病 5四、晶状体病 7五、葡萄膜疾病 9六、青光眼 七、视网膜与视神经病 八、眼外伤 九、屈光不正 十、眼外肌病 十一、眼与全身病、眼眶病 1眼科学临床见习指导手册2(2)泪器病：询问流泪发生时间，有无伴分泌物，其他伴随症状。(1)眼睑病：注意眼睑肿胀的范围，有无充血和/或压痛；结节的位置、大小、质地，有无压痛，有无脓点(脸结膜面或皮肤面);眼睑的位置(内或外(1)眼睑病1)睑腺炎(麦粒肿)(hordeolum)2)霞粒肿(睑板腺囊肿)(chalazion)3)睑内翻(entropion)3(2)泪器病龄大于60岁或有严重高血压、糖尿病、出血性疾病者可做泪囊摘除术，无上述(3)结膜病诊断：急性发病，双眼同时或相隔1-2天发病；有流泪处理：结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗；用广谱的抗生素眼药水频繁点诊断：多见新生儿，出生后2～3天发病，双眼同时受累，畏光、流泪。体处理：1.结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗；用0.3%妥布霉素、0.3%氧氟生素：成人大剂量肌注青霉素或头孢曲松钠5天，新生儿青霉素10万μ/kg,d,静脉滴注，共7天。诊断：急性发病，潜伏期为5-12天，急性病程约7-10天；结膜炎开始后14物感、刺痒和疼痛症状；体检见眼睑红肿，结膜充血、水肿，穹隆部大量滤泡增生，耳前淋巴结肿大并有压痛，分泌物呈浆液纤维素性，婴幼儿常有假膜，或伴发热、咽痛等全身症状。并发浅层点状角膜炎时可见角膜上皮层下数个或数十个处理：结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗，用抗病毒和抗生素服药水频繁点眼，可兼用少量糖皮质类固醇眼药水滴眼，睡前涂抗病毒和抗生素眼膏。注意事项：与急性细菌性结膜炎相同。3)流行性出血性结膜炎(epidemichaemorrhagicconjunctivitis)诊断：急性发病，近日有红眼病接触史；多为双眼发病；有异物感、畏光、流泪和疼痛症状；体检见眼睑红肿，结膜充血、水肿，脸结膜有滤泡增生，球结膜有点、片状出血，耳前淋巴结肿大并有压痛，分泌物为浆液纤维素性(水样),处理：结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗，用抗病毒和抗生素眼药水频繁注意事项：与急性细菌性结膜炎相同。4)沙眼(trachoma)诊断：多为急性发病，数周后进入慢性期；常为双眼发病。①急性期：症状有畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。体检可见眼睑红肿，结膜高度充血，乳头增生，上、下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。②慢性期：慢性期症状不明显：体检可见结膜充血较急性期减轻，结膜肥厚，有乳头及滤泡增生，脸板下沟处见白色网状的瘢痕，角膜上有血管翳。③实验室检查：结膜涂片发现包涵体。④分期(国内):I期一进行期(活动期),结膜乳头和滤泡并存，上穹窿结膜组织结构模糊不清，有角膜血管翳；Ⅱ期—退行期，自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕，仅残留少许活动病变；Ⅲ期—完全结瘢期，活动病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。⑤后遗症与并发症：睑内翻与倒睫、上睑下垂、脸球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎。处理：用0.1%利福平滴眼液、5%磺胺嘧啶钠滴眼液、0.5%新霉素滴服液点眼，睡前涂抗生素眼膏：严重者可全身口服磺胺药、红霉素等；倒睫者可行电倒睫，脸内翻倒睫者则需行手术矫正。注意事项：注意个人卫生，不用手揉眼；避免接触传染，提倡一人一巾，毛巾、手帕要勤洗、晒干。5(1)有无眼红、畏光、流泪史，发作时间、治疗情况。(2)询问起病与外伤、手术、感冒发热等关系，有无复发史(1)注意有无睑内翻、倒睫、兔眼及泪道病。(2)患眼充血情况，睫状充血还是混合充血。(3)有无角膜浸润混浊或溃疡形成，用简图表示角膜各种病灶的分布、面积(用?mmx?mm表示)、深度以及反映病灶性质的形态特征(浸润灶的色4.诊断与处理要点2)起病急剧，眼红痛，畏光流泪，视力下降。3)角膜病灶呈化脓性浸润或溃疡。4)常并发虹膜睫状体炎，瞳孔缩小，前房积脓。5)浸润灶涂片染色可找到细菌，实验室培养可发现致病菌及对其敏感6)绿脓杆菌感染的临床特点；病情发展特别快，眼部反应特别重，角处理：1)病原体检查在抗生素治疗前，迅速从浸润灶别取标本作涂片染色找细2)迅速控制感染：对未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高6它)作球结膜下注射，特别严重的病例，可联合3)消炎：对合并虹膜炎的病例，适当用消炎痛眼水点眼或加服消炎痛片4)散瞳：对合并虹膜炎病例，需用2%后马托品或复方托吡卡胺睫状肌5)支持疗法：适当补充各种维生素，局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸7)对传染性强的病例，要隔离治疗。8)手术：必要时可考虑角膜移植。1)植物致角膜外伤如树枝、蔗叶、桑技等致伤，或牲畜皮毛接触，或体2)亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。3)角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，略高出平面。表面欠光泽呈牙膏4)前房积脓呈灰白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。5)浸润灶涂片染色可找到真菌菌丝。检验室培养有可能发现致病菌及对处理：1)在抗真菌药治疗前，迅速从浸润灶刮取标本作涂片染色找细菌、真菌，2)迅速控制感染。对未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效3)消炎：与细菌性角膜溃疡同，但禁上使用激素类消炎药。4)散瞳：与细菌性角膜溃疡相同。5)支持疗法：与细菌性角膜溃疡相同。7 8(2)注意眼部有无其他疾病，有无外伤史，有无(1)视功能检查：包括远、近视力，矫正视力，光定位，光色觉，固视(2)眼位检查：用角膜映光法进行眼位检查，尤其是单侧患病者。(3)眼压及前房角镜检查。(4)一般需在散瞳下行裂隙灯眼部检查(散瞳禁忌者例外),特别注意晶(6)独眼患者或特殊病例需手术摘除白内障肘，必须酌情进行结膜囊分(7)手术前检查应反复排除眼部及全身的手术禁忌症，如慢性泪囊炎，(8)拟在白内障摘除的同时植入人工晶状体时.必须行角膜曲率、眼轴1)注意发病年龄是否老年时开始，多数为不明原因的进行性视朦，可有2)注意主诉是否存在眼前固定黑点，复视、近视，注意询问有无眼部红4)膨胀期白内障应注意前房深度、前房角及测量眼压。处理：1)判断患眼的视力下降是否与晶状体的混浊程度一致，若不一致，应行92)对早期白内障患者一般使用药物治疗。药物治疗白内障期间，病人复3)建议有明显视力下降的白内障患者接受手术治疗，手术方式一般应选4)根据病人提高视力的要求，未进入完全混浊的白内障也可进行手术泊6)作超声波检查，测量眼轴及排除眼内疾病。2)散瞳详细检查晶状体情况，根据晶状体混浊的部位将先天性白内障分4)详细进行全身检查，注意全身疾病的存在如骨骼发育异常、先天性心6)眼部检查不合作时，应给予10%水合氯醛50～70mg/kg/次口服，镇1)对于已影响视力者，为防止视功能障碍应尽早手术，甚至在出生2月内2)术后应在一周内给予验光配镜，单眼患者给予配戴角膜接触镜(植入人工晶状体者除外),要定期更换眼镜度数。1).掌握葡萄膜炎的病因、分类和发病机理。(1)注意患眼(可能双眼发病)有无视力下降。处理：2)刺激眼(伤眼)表现为持续、慢性炎症，刺激症状加重时，出现羊脂状4)眼底荧光血管造影有助于诊断。2)治疗方法：皮质类固醇应早期、大量和减药后维持长时间(3-6个月)其3.掌握急性闭角性青光眼的诊断和鉴别诊断及紧急处理原则进一步治(1)询问视力下降的时间，视力下降是突然还是缓慢出现。(3)起病时有没有情绪明显变化；病情发展和诊治情况。(1)注意结膜有无充血。(3)特殊检查：多次眼压、视野、神经纤维层OCT检查、视乳头1)具有危险浅前房和窄房角等易感解剖特征(临床前期)。2)发作性眼胀、头痛、虹视和视朦症状。高眼压房角闭合，低眼压房角重新开放或轻度房角粘连和小梁网色素沉着，多有诱因(3)典型急性充血发作，剧烈眼胀与头痛，视力骤降，伴恶心呕吐。4)眼压急剧升高(>6kPa),混合性充血，角膜水肿(上皮性或基质性),闭(急性发作期)。5)充血发作后三联征：角膜后kp,虹膜节段性弥散性萎缩，晶状体前囊下青光眼斑(可见于缓解期、慢性期或绝对期)。6)排除可引起急性(充血)发作的其他类型继发性青光眼。1)急性发作的紧急处理；首先缩瞳降压，静脉用甘露醇，口服碳酸酐酶抑2)经上述综合治疗眼压正常后，先复查前房角，根据房角粘连闭合程度及视盘青光眼凹陷是否存在，以决定选择周边虹膜切除术(激光或手术)或滤过性3)对侧“健眼”(临床前期或前驱期),原4)随访：青光眼病人应作好随访工作。1)高眼压，正常宽开角(少数窄角)。2)明确的视网膜神经纤维层损害。3)明确的青光眼性视野损害。4)排除有某些眼部或全身性疾病引起的继发性开角型青光眼。1)药物治疗：先用低浓度、小剂量，如果单一药物不能控制眼压者，可增2)手术治疗：使用于药物治疗未能控制眼压者，术式首选小梁切除术。3)随访：无论药物或手术治疗病例，均应定期2)具有危险浅前房和窄房角等解剖特征。3)前房角镜检查：房角狭窄，出现粘连闭合。4)早期眼压可以正常，进展期眼压升高，出现青光眼性视盘、3)手术适应症、术式选择和随访等参考原发性急性闭角2)有明确的眼部和全身的病因：2)药物治疗：参考开角型青光眼药物治疗。葡萄膜炎和恶性青光眼者应避3)手术治疗：经过以上综合治疗不能控制服压，应考虑作滤过性手术，恶(1)视力下降的时间，速度和程度。(3)有无全身疾病如高血压、糖尿病和肾病等。(1)视力检查，注意远、近视力，能否矫正。(2)视乳头的颜色，边界是否清楚、有无水肿，视乳头旁有无出血，注(4)眼底荧光造影、视觉电生理检查、光学相干断层成像术检查和B超1)突发性视力丧失，甚至无光感，失明前可有一过性视朦发作，常伴有3)视网膜动、静脉均细，动脉尤甚，纤细如线，有时血柱中断或呈串珠4)视网膜呈急性贫血状态，后极部视网膜水肿、灰白色混浊，黄斑呈樱5)视盘境界模糊不清，颜色较淡，随病程进展而渐趋苍白。6)荧光服底血管造影动脉充盈迟缓或不充盈。7)注意有无高血压、动脉硬化、心内膜炎、心脏瓣膜病或肾病等。1)降低眼压、扩张血管：可按摩眼球或作前房穿刺(发病24小时内)。2)静脉注射活血祛瘀中药制剂。3)吸氧或高压氧舱治疗或体外反搏。4)治疗原发病。1)突然视力下降，其下降程度因阻塞累及的范围、位置和严重程度不同2)视网膜静脉充盈、扩张和迁曲(受阻支尤甚)。4)晚期病人视网膜可出现新生血管，甚至玻璃体视5)眼底荧光血管造影示静脉充盈迟缓、荧光素渗漏，视网膜呈片状高荧6)注意眼压情况。7)注意有无高血压、动脉硬化和糖尿病等全身疾病。处理：2)根据病情应用抗凝剂、降低血液粘稠度制剂、纤3)静脉注射血栓通、口服血栓通胶囊。4)激光光凝、抗VEGF治疗。6)继发青光眼者按青光眼治疗。2)玻璃体内及前房内有色素性颗粒或玻璃体内出血。4)视网膜裂孔存在。5)脱离的视网膜常有不规则的皱褶及玻璃体视网膜增殖性改变。6)注意有无外伤史和高度近视，对侧眼行常规检查。1)手术治疗。2)对侧眼如有干性裂孔或变性区可用激光光凝治疗。2)有家族史。3)散瞳检查早期眼底见黄白色单个或多个圆形扁平隆起或玻璃体有黄白或4)虹膜表面或玻璃体内见黄白色散在肿瘤坏死种植病5)可伴有继发青光眼。6)超声波显示眼内肿物声象。8)晚期有突眼或突出眼外的大包块，耳前或颈淋巴结肿大。9)房水可发现癌细胞或房水与血清乳酸脱氢酶比值升高。1)手术治疗：冷凝术、眼球摘除术、眼眶内2)放射治疗3)化学治疗2)注意眼球运动、眼位、瞳孔散大及对光反应情况。3)视乳头炎时视乳头颜色红，边界不清，轻度隆起，周围出现水肿、渗4)球后视神经炎视乳头无改变，晚期表现为视乳头苍白。5)视野、视诱发电位和色觉检查有助于诊断。6)需排除颅内病变或神经系统病变。处理：1)病因治疗。2)糖皮质激素治疗，注意副作用。3)辅助治疗：维生素类药物、能量合剂、神经营养药。4)中药治疗。5)早期针灸治疗。(6)视盘水肿(papilloedema)1)有颅内压增高(如颅内占位病变)、全身疾病(如贫血、白血病、恶性2)伴有头痛、恶心和呕吐的一过性黑朦，或视力正常。3)视乳头充血、扩大，边缘模糊、隆起明显，附近视网膜条状出血和渗4)视野呈生理盲点扩大。2)血管扩张剂及神经营养药物应用。(2)受伤时有无怕光、流泪或伴流热泪等症状。(3)受伤后有无及时就诊，有无手术或其他治疗。(4)如果是化学伤，受伤后有无立即用水冲洗。(1)视力检查，记录急诊时视力。(2)注意有无结膜裂口、结膜下出血或水肿。(3)注意角巩膜缘有无裂口，有无组织嵌顿，前房有无积血或积脓，瞳(4)急诊时如能看到眼底，应及时记录眼底情况。2)有眼球穿通伤的症状和体征。2)角膜或巩膜有破裂口。3)可能眼球壁无破裂口，而眼内组织有损伤如前房租血、虹膜裂伤、虹膜4)眼压可能升高或降低。2)大量前房积血者应注意眼压情况，如眼压经处理不能下降，应及时行前3)有视神经挫伤者，早期积极采用皮质类固醇、多种维生素、能量合剂和4)如疑合并颅脑损伤应及时请颅脑外科会诊。(4)化学性眼外伤(ocularhemicaldamage)2)明显刺激症状，视力下降。3)球结膜充血水肿或贫血呈苍白坏死，角膜水肿、雾样混浊或呈瓷白色混4)少数病例结膜囊内特别是穹窿部可见有化学物质存留。处理：1)现场急救，分秒必争，就地取材，彻底冲洗，迅速清除眼部2)接诊病人后简单问明化学物质性质，用石蕊试纸测定PH值后即行急救冲洗，如无中和液即用生理盐水冲洗，冲洗液不得少干1000毫升，冲洗时要充3)经急救冲洗后，再询问病史及作进一步处理。4)结膜下注射中和药物或自家血。5)碱性烧伤者，8小时内尽快作结膜放射切开及结膜下冲洗和前房冲洗。6)控制葡萄膜炎症反应。7)合理应用散瞳药。8)合理局部应用糖皮质激素。9)胶原酶抑制剂的应用。11)预防继发感染。12)注意预防并发症。2)有异物感、眼痛、畏光和流泪等刺激症状。3)球结膜混合充血或睫状充血。4)角膜表面有异物。处理：1)按内眼手术术前常规消毒眼部，0.5%地卡因作表面麻醉，用消毒的异物2)异物剔除后结膜囊内涂广谱抗生素眼膏包眼，次日复诊。(1)视力减退性质(远或近),有无视疲劳，发生时间，眼别。(2)有无配戴眼镜。(3)有无家族史。(1)检查远、近和矫正视力、针孔视力。(2)超声波检查眼轴长度。(3)角膜曲率计检查角膜曲率半径。(4)检影验光或插镜片验光，了解服屈光状态及程度。(5)如验光试镜视力不能矫正(1.0),应排除其他眼病。1)视力下降史，可有家族史。2)远视力减退，视物距离缩短，针孔视力提高，近视力基本正常。3)眼轴增长或角膜曲率较小。4)病理性近视可出现眼底出血或视网膜脱离等并发症。1)散瞳验光，鉴别真假近视，确定屈光度。2)用凹透镜矫正，以最低度数的最佳矫正视力为3)部分病例可戴角膜接触镜或行屈光性角膜手术。(2)远视(hyperopia)2)易产生调节性眼疲劳和内斜视。4)部分病例为外伤或术后无晶状体眼。处理：1)充分散瞳验光。2)用凸透镜矫正，选择最高度数的最佳矫正视力。3)合并内斜视者，首次戴镜度数应尽量全矫正。(1)斜视发生的时间、性质和程度。(2)注意发病年龄、有无产伤或外伤及高热抽搐史。(3)有无恶心、呕吐或头痛史，有无感冒及糖尿病等病史。(4)注意儿童生长发育史。(1)视力检查。(2)眼位检查，角膜映光法初步测量斜视度数。(3)眼球运动检查，鉴别共同性斜视与非共同性斜视。(4)散瞳检影。2)视力检查可有远视或近视。3)各方位斜视度相等。4)眼球运动正常。5)视野弧、三棱镜和同视机检查有助于诊断。1)散瞳验光，戴镜矫正屈光不正。2)内斜视者，远视戴足度矫正镜，近视者戴3)外斜视者，远视者戴低度矫正镜，近视戴足度矫正镜。4)戴镜3-6