外科病人的体液失衡

外科病人的体液失衡水的奥秘蓝色星球海洋面积

：3.6亿平方公里总面积

：5.1亿平方公里≈71％水是有生命的水能懂语言水的奥秘

促进物质代谢

调节体温

润滑作用

结合水水在人体中的作用

外科病人的体液失衡讲授学时3学时教学目标与要求【目标】学习提高对水电解质及酸碱平衡在外科疾病治疗的重要性的认识【要求掌握】1、各种类型缺水、低钾和高钾血症的病因、临床表现和治疗2、代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病因、临床表现和治疗3、低钾血症的概念、病因发病学、机体的功能、代谢变化【熟悉】

体液酸碱平衡失调的综合治疗方法【了解】1、低钙和高钙血症的病因、临床表现和治疗2、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒临床表现和诊治方法在临床中的重要性在普通外科的重要性在普通外科的重要性主要内容第一节正常体液代谢第二节体液代谢的失调第三节酸碱平衡的失调(Normalmetabolismof

bodyfluid)

第一节

正常体液代谢

一、体液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)

维持、保证

体液容量电解质含量内环境稳定渗透压正常正常代谢酸碱平衡各器官正常功能BodyfluidTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

InfantNormal506070Lean607080Obese425060年龄、性别、胖瘦肌肉（75-80%）、脂肪（10-30%）受精卵:99％、婴儿:80％、成人:70％Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)

血浆5%PlasmaTranscellular

fluid(thirdspace)1-2％电解质在体内的分布特点：1)渗透压平衡原则对维持细胞内外稳定非常重要（290-310mmol/L）2)细胞内外液阳、阴离子构成不同摄入（ml）排出(ml)饮水（Drinking)1000~1500食物水700代谢水300尿量(Urine)1000~1500皮肤蒸发(skin)500呼吸蒸发(lung)350粪便水(stool)150合计2000~25002000~2500

正常人每日水的摄入和排出量成人每日需要：水2000－2500ml

氯化钠4－5g

氯化钾3－4g渗透压(osmoticpressure)：由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数，与微粒的大小无关。血浆胶体渗透压：血浆蛋白质分子产生特点：1.产生的渗透压是1.5mOsm/L。

2.维持血管内外体液交换、血容量重要血浆晶体渗透压：血浆晶体物质微粒(电解质)产生特点：1.占血浆渗透压的绝大部分

2.对维持细胞内外体液交换重要

渗透压平衡的自身调节：

正常时：血管内外、细胞内外相等失衡时→再平衡：高渗的电解质向低渗的扩散。低渗的水向高渗流动。

蛋白质等大分

子物质受限水和电解质自

由交换水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、

Ca2+等不能自由通过三、体液平衡及渗透压调节(balanceandregulationofbodyfluidandosmoticpressure）

体液及渗透压的调节:神经-内分泌系统调节

渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素

两系统共调节，达平衡

血容量：肾素-醛固酮

血容量对生命和灌注更重要1.渴感(thirst)

粗调节:渴感血浆晶体渗透压的升高

有效血容量的减少血管紧张素II的增多

细调节:抗利尿激素ADH心房利钠肽ANP

醛固酮ADS2.抗利尿激素醛固酮的调节保钠，保水，排钾，排氢3.醛固酮(aldosterone)三酸碱平衡的维持(balanceandregulationofacidandalkali）

（H+

）（动脉血浆PH值：7.40±0.05）机体需合适体液环境

肺和肾是主要调节器官主要为血浆缓冲系统（

HCO3-/H2CO3）

肺：

H2CO3=H2O+CO2(肺呼出)

肾：调节最重要

（24mmol/L/1.2mmol/L=20/1）

排H：Na—H交换；NH3与H结合排出NH4；尿液酸化产碱：HCO3-重吸收增加碱储备常遇：脱水、血容量↓、K+↓、酸中毒

稳定是手术成功的基本保证及时纠正是首要任务

围手术期都需监护、维持

应全面纠正、不要疏漏

必须娴熟掌握

重要性及原则(Disbalanceofmetabolismtobodyfluid)

第二节

体液代谢失衡

肝功能肾功能电解质渗透压与阴离子间隙水和钠的代谢紊乱

等渗性缺水（常见）低渗性缺水高渗性缺水低钾血症（常见）高钾血症低钙血症代谢性酸中毒（常见）

体液平衡失调三种表现:容量失调:成分失调:浓度失调:体液量呈等渗性减少或增加渗透压改变的体液量减少或增加细胞外液离子成分改变(一)等渗性脱水

(Isotonicdehydration)失水≈失钠血清钠正常血浆渗透压正常细胞外液↓，细胞内液变化不明显。肾素—醛固酮↑2.原因(causes)

丢失等渗液(lostisotonicfluid)

胃肠道丢失：呕吐、腹泻、瘘管、肠梗阻

…….皮肤丢失：大面积烧伤液体积聚在第三间隙：腹水（急性、混合性）

3.影响(effects)渗透再平衡血浆↓组织间液↓失水≈失钠ECF等渗口渴ADH

少尿，尿比重

ADS↑→尿钠↓严重时出现低血容量性休克，肾衰细胞内液变化不大脱水征1、病史2、缺水表现：尿少、乏力、眼窝凹陷、皮肤弹性差、皮肤干燥。（但不口渴）3、失量5％4、失量6～7％5、实验室检查血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容升高血气分析：代谢性酸中毒血Na+和Cl-：一般正常尿：比重高严重休克，常伴有代谢性酸中毒（微循环障碍）出现血容量不足症状（脉搏细速、肢端冰冷、血压下降）（等于丧失细胞外液的１/４，约3000ml）（等于丧失细胞外液体30-35%，约4200ml

）诊断要点乳酸钠林格注射液（500ml）乳酸钠１.5５g

氯化钠3g

氯化钾0.1５g

氯化钙0.1g防治原则1、治疗病因2、用平衡液或等渗液3、尽快补充血容量和细胞外液4、失量达体重5％静脉输液3000ml

再加上每天需要水量2000ml氯化钠4.5g①：先用上述量的１/２或２/３，加补日需量②：多用平衡盐溶液。③：先用盐水，后用糖水④：及早纠正酸中毒⑤：肾功能↓，输大量等渗液，要防高氯性酸中毒⑥：纠正缺水后，注意低钾血症的发生并及时补钾注意事项(二)低渗性脱水

(Hypotonicdehydration)失钠>失水血清钠<135mmol/L，血浆渗透压小于290mol/L，伴有明显的细胞外液↓↓，细胞内液↑1.概念(concept)

（慢性、继发性）失水＜失钠主要威胁：低血容量性休克2.原因

(causes)

常见于：大量体液丢失后，只补水，未补钠

丧失大量消化液：慢性肠梗阻大量出汗大面积烧伤肾脏失钠:肾炎长期利尿、限盐；ADS↓；肾衰轻度

中度

重度

缺钠0.5g/kg血钠

130-135mmol/L0.5~0.75g/kg120－130mmol/L

0.75~1.25g/kg＜120mmol/L以下

3、低渗性脱水分型

4.影响(effects)渗透再平衡失钠＞失水ECF渗透压↓ECF量↓↓尿量正常早期ADH↓肾重吸收水↓水移入细胞淡漠嗜睡脑细胞肿胀脉速、BP↓、V萎陷血容量↓尿少、氮质血症、尿钠↓肾血流量↓ADS↑ADH↑脱水征组织液↓①缺水表现：尿少、乏力、眼窝凹陷、皮肤弹性差、皮肤干燥。②症状与缺钠程度有关轻度：恶心头晕，视觉模糊，疲乏中度：轻度症状+血容量不足表现重度：中度症状+神经症状

（肌痉挛性抽痛，腱反射减弱消失，神志不清，昏迷）

诊断要点：1、病史：2、临床表现：（不口渴）3、实验室：血：血钠低、血液浓缩尿：尿钠氯低、尿比重低于1.010①

日需要量（４-5g）＋日液体需要量②按临床轻、中、重度缺钠计算③补钠公式：补钠量（mmol）=[血钠正常值－测得值]×kg×0.6(女性×0.5)17mmol=1gNa治疗原则：1、治疗病因：4、补充血容量、纠正低渗（5％GNS）4、补钠方法：2、补液速度：先快后慢3、补液量：当日量一半，调整5、视情况纠正酸中毒、补钾(三)高渗性脱水

(hypertonicdehydration)失水>失钠血清Na+>150mmol/L血浆渗透压>310mol/L细胞外液量↓，细胞内液量↓↓1.概念(concept)

（原发性）失水＞失钠主要威胁：

CNS功能障碍、颅内出血单纯失水：经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢经肾：中枢性尿崩症肾性尿崩症

失水＞失钠经胃肠道：腹泻、呕吐、经皮肤：大汗经肾：渗透性利尿失水过多水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍饮水不足高渗性脱水2、原因轻度中度

重度

缺水量占体重2~4%4~6%>6%

3、高渗性脱水分型

4.影响(effects)渗透再平衡口干

↑CNS功能障碍脱水热自我输液细胞内脱水因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。失水>失钠ECF高渗口渴ADH

少尿，尿比重

ECF减少不明显早期无休克ADS不增多

尿钠

晚期明显↓ADS

尿钠↓嗜睡、抽搐、昏迷、颅内出血、死亡①缺水表现：尿少、乏力、眼窝凹陷、皮肤弹性差、皮肤干燥②症状与缺钠程度有关轻度：口渴中度：极度口渴（唇舌干燥）+缺水表现重度：中度症状+神经症状

（躁狂，幻觉，谵妄和昏迷休克）

诊断要点：1、病史：2、临床表现：（口渴）3、实验室：血：血钠>150mmol/L、血液浓缩尿：比重大于1.030①

按临床分度计算：失水量占百分比每缺1

％补500ml②按公式计算：补水量（ml）=[血钠值－正常值](mmol/L)×Kg×4治疗原则：1、尽早去除病因：5、补充血容量、纠正高渗（5％GS）2、补液速度：先快后慢3、补液量：总量分两天补（含日需量2000ml）6、纠正酸中毒、尿量达40ml/h再补钾4、血钠虽高，但体内总钠量仍减少，应适当补钠等渗性高渗性低渗性缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查等比Na、H2O肠瘘舌干、不渴血浓缩、血Na正常Na>H2O慢性肠梗阻神志差、不渴血Na↓H2O>Na食管癌梗阻有口渴血Na↑不同类型缺水的特征低血钠体液容量过多—水中毒正常血钠组织间液过多—水肿高血钠体液容量过多—盐中毒(四)水中毒（稀释性低血钠）(Waterintoxication)

病因：（1）抗利尿激素分泌过多；

（2）肾功能不全；

（3）输液过多病理：（1）细胞外液↑→细胞内液↑（2）血清Na+↓

（3）渗透压↓表现：（1）急性：CNS症状、体征（2）慢性：乏力、恶心、苍白（3）检验：血稀释

治疗：利尿剂（渗透性利尿剂）血透（肾衰）

钾代谢及钾代谢障碍

1、

98%贮存于细胞内，细胞内的主要电解质。

2、

维持细胞正常代谢。

3、

维持细胞内渗透压和酸碱平衡。

4、

神经肌肉的兴奋性。

5、心肌正常功能。一、钾的正常代谢生理功能：

概念

(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺钾(potassiumdeficit)

体内钾缺失皮肤消化道肾体钾ECFICF血钾

<3.5mmol/L食物②K+①(一)原因和机制③1.摄入不足(decreasedK+intake)钾来源减少不吃也排Hypokalemia消化液丢失（婴幼儿多见）腹泻呕吐肠道失钾低钾血症ECF↓醛固酮↑排钾↑肾失钾（成人多见）利尿剂醛固酮↑远曲小管的原尿流速增加（肾间质炎症）镁缺失（髓攀Na+K+泵活性↓）远端肾小管性酸中毒远端肾小管中阴离子增多2.失钾过多

(increasedK+excretion)

糖原合成增强急性碱中毒β-肾上腺素受体活性增加钡中毒低钾血症周期性麻痹①症状：肌无力，腱反射减退，腹胀，

心律紊乱和传导阻滞，

严重者心脏收缩期停博

。②心电图改变：T波降低、变宽、、倒置，ST段降低，QT间期延长和U波出现。诊断要点：1、病史：2、临床表现：3、实验室：血钾浓度低于3.5mmol/L。4、代谢性碱中毒：

①细胞内外3K—2Na、1H交换增加。②肾远曲小管Na—K交换减少，Na—H交换增加。①

每天补钾约3~6克②补钾浓度3克/L治疗原则：1、治疗原发病5、补钾方法：13.4mmol=1g氯化钾2、补钾：用KCL，口服/静滴，严禁静脉推注4、补钾量：不要求1－2天内完全纠正3、见尿补钾轻度：每日应给氯化钾4-5g/d（含生理需要量３-４g/d）重度：每日补给氯化钾6-8g/d

（含生理需要量）重申注意事项！！！1、

严禁静脉推注5、复查血钾浓度2、补钾浓度应小于0.3g/100ml（1.5g/500ml

）4、补钾应在尿量大于40ml/h后进行3、补钾速度应低于20mmol／时（80滴／分）细胞外液的钾总量仅60mmol概念(Concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L

（1）滤过减少(GFR↓)：急慢性肾衰、失血、休克……

（2）泌钾↓：ADS↓(Addison病）（3）使用保钾利尿剂：安体舒通1、

肾排钾减少（肾衰）输液、大量输库血、含钾药物（1）酸中毒（2）缺氧：Na+K+泵活性↓、酸中毒（3）组织分解：溶血、挤压综合症（4）高钾血症型周期性麻痹（5）胰岛素不足（6）某些药物：β受体阻滞剂2、K+从细胞内逸出3、钾摄入过多症状：①无特殊性，淡漠、感觉异常和四肢软弱等。②微循环障碍:皮肤苍白、发绀等

③心跳缓慢或心律不齐，心跳骤停于舒张期心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期缩短诊断要点：1、有致钾↑病因2、临床表现：3、实验室：血钾＞3.5mmol/L①促利尿:排余钾②促细胞内外K

Na:

5%碳酸氢钠IVD，纠正酸中毒③促K入细胞內:胰岛素:糖=5:1,IVD④阳离子交换树脂⑤透析疗法:血透和腹膜透析治疗原则：1、立即停止摄入钾2、防治心律失常：4、及时处理原发病，恢复肾功能3、降低血清钾浓度:10％葡萄酸钙IVD,缓解钾离子对心脏的毒性

钙

99%贮存于骨骼中，1%于细胞外，

低钙血症

Hypocalcemia

诊断要点：①多发在急性胰腺炎,小肠瘘和甲状旁腺受损；②

临床表现：神经肌肉兴奋性增强，腱反射亢进等；③

辅助检查：Chvostek征和Trousseau征阳性；④

血清钙低于2.25mmol/L。处理方法：①

治疗原发疾病；②

静脉补钙：10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙。③维生素D；

高钙血症（少见）Hypercalcemia病因：1、甲状旁腺功能亢进。

2、骨肿瘤表现：1、便秘、多尿、乏力、恶心

2、头痛、四肢痛

3、病理骨折（甲旁亢）

4、>2.75mmol/L,可达4~5mmol/L治疗：1、病因治疗

2、利尿

3、硫酸钠1、需体液酸碱度适宜。血PH值：7.35-7.45HCO3ˉ

/H2CO3=24mmol/L/1.2mmol/L=20/1

HCO3ˉ

：反映代谢性因素

PaCO2

：反映呼吸因素特点2、酶活性、细胞代谢、器官功能和机体活动的重要保证3、血液缓冲系统：肺、肾调节4、血PH值与HCO3ˉ及PaCO2（H2CO3）相关：PH

PaCO2ABBESB

BBAGHCO3-1．pH：酸中毒还是碱中毒2．［HCO3－］/PaCO2：代谢性还是呼吸性3．代偿预估值：单纯型还是混合型4．AG值：有无AG

型代酸

PH：正常－无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；混合性酸碱失衡＜7.35失代偿酸中毒；

＞7.45失代偿碱中毒；

AB（实际PaCO2、SO2所测HCO3-量

），反映代谢，受一定呼吸影响AB↓代酸、呼碱肾代偿；AB↑代碱、呼酸肾代偿

SB

反映代谢，不受呼吸影响

代酸(AB=SB＜正常值)；代碱(AB=SB＞正常值)

BE

反映储备碱增加或减少；只反映代谢，-缺碱、+多碱

BB

HCO3-（50％），Hb-+Pr-+HPO2-=50％反映代谢，不受呼吸影响；BB↓代酸、BB↑代碱

PaCO2:＞45mmHg呼酸(AB＞SB)；＜35mmHg呼碱(AB＜SB)AG：

＞30mmol/L酸中毒、20～30mmol/L可能大、17～19mmol/L为20％可能

高AG代酸产酸多：尿毒、酮症、乳酸；

正常AG代酸：腹泻减少、肾小管酸中毒排酸衰竭、高氯（输入多）HCO3-PH7.35～7.45AB22～27mmol/L(CO2)SB22～27mmol/L

BE-3～+3mmol/LBB45～55mmol/L

PaCO233～46mmHg(AB=SB)AG10～-14mmol/LHCO3-病因：

1、碱性物质丢失：胰、胆瘘

2、酸性物质产生多：休克、缺氧、禁食

3、肾功不全

4、

HCO3ˉ丢失过多

一、代谢性酸中毒Metabolicacidosis

（最常见）1、病史眩晕、无力嗜睡、感觉迟钝、面色潮红，呼吸深而快，呼气有酮味，失水，昏迷。诊断要点：2、临床表现：3、心律不齐，急性肾功能不全，休克心律不齐，急性肾功能不全，休克5、CO2结合力测定下降。（正常值：25mmol/L）4、血气分析：pH↓，PaCO2↓，

HCO3↓，BE↓

6、常伴高血钾症

应用碱剂，5%NaHCO3补碱公式：

5％NaHCO3(ml)=[CO2CP正常值－测得值]×kg×0.6代谢性酸中毒治疗原则：1、治疗病因2、纠正缺水和电解质失衡3、CO2CP(HCO3-)＜18mmo/L:轻度病人经上述治疗能纠正1、补碱量：头2-4小时补计算量之1／2，余1／2酌情输入。（先给100毫升）3、过快纠正酸中毒时要注意防治低钾血症2、纠正酸中毒后（离子化的钙减少）防止缺钙性抽搐5、复查CO2CP或血气分析4、NaHCO3宜单独输入注意事项：病因：

1、酸性胃液丢失过多

2、碱性物质摄入过多

3、缺钾

4、某些利尿剂作用出现低氯性碱中毒二、代谢性碱中毒Metabolicalkalosis(低氯性与低钾性)

有低渗性脱水,呼吸浅慢,精神异常→昏迷,低钾,代偿时：血PH正常，但[HCO3-]↑，BE↑，有Cl-↓失代偿时：PH↑，[HCO3-]↑,PCO2正常

临床表现与诊断:1、轻度：症状为原发病症掩盖，仅CO2CP↑2、重度：1、轻度：治疗原则：纠正原发灶即可恢复补NaCl补钾(尿量>40ml/h)5-6克KCl/日经中心静脉导管滴入0.1mol/L或0.2mol/L的HCl1000ml(25-50ml/H)2、中度：3、重度：

病因：

肺通气不足肺通气功能障碍(中枢

外周;PaO2

)呼吸机使用不当CO2吸入过多三、呼吸性酸中毒肺通气/换气↓，不能充分排CO2，血PaCO2↑→高碳酸血症1、病史胸闷、呼吸困难、躁动不安；头痛、紫绀；血压下降、谵妄、昏迷；脑水肿、脑疝，呼吸骤停诊断要点：2、临床表现：3、血气分析：pH↓，PaCO2↑，

HCO3−可正常慢性呼吸性酸中毒：pH↓，PaCO2可正常，

HCO3−↑

应用碱剂，5%NaHCO3补碱公式：

5％NaHCO3(ml)=[CO2CP正常值－测得值]×kg×0.6代谢性酸中毒治疗原则：1、治疗病因2、积极改善通气3、CO2CP(HCO3-)＜18mmo/L:吸氧

病因：肺通气过度

低氧血症(肺换气功能障碍)呼吸中枢受到兴奋性刺激机体代谢率

人工呼吸机使用不当三、呼吸性碱中毒肺泡通气过度，排出CO2过多，血PaCO2

↓

→低碳酸血症1、病史眩晕、无力嗜睡、感觉迟钝、面色潮红，呼吸深而快，呼气有酮味，失水，昏迷。诊断要点：2、临床表现：3、心律不齐，急性肾功能不全，休克心律不齐，急性肾功能不全，休克5、CO2结合力测定下降。（正常值：25mmol/L）4、血气分析：pH↓，PaCO2↓，

HCO3↓，BE↓

6、常伴高血钾症治疗原则：1、治疗病因2、罩住口鼻增加呼吸道死腔3、如呼吸机使用不当，调整呼吸频率和潮气量减少CO2轻排出，以提高血PaCO24、如危重病人、中枢神经系统病变致呼吸急促药物阻断自主呼吸，采用呼吸机辅助呼吸①有无缺水：临床表现、血液浓缩、尿浓缩②缺水的性质：血钠浓度③缺水程度：临床表现、血钠浓度④有无低钾、高钾：病史，临床表现，血钾浓度，心电图⑤有无酸碱平衡失衡：病史，临床表现，血气分析，CO2CP临床处理基本原则1