智能病历质控系统建设方案

(一)系统功能模块清单1病历过程质控病历质控信息提醒1套2病历环节质控环节机器质控1套31套4运行病历详情浏览1套5重点患者医务质控1套6病历终末质控终末机器质控1套7终末质控管理1套8终末病历详情浏览1套9终末监控1套病历内涵质控病历内涵质控1套病案首页质控病案首页质控1套病历质控统计分析质控总览1套病历质控统计报表1套质控知识库与权限设置质控知识库与权限设置1套(二)系统功能详细内容1系统需采用B/S架构，纯WEB版产品界面，无需下载客户端：2与大型关系型数据库集成，如ORACLE和SQLServer;3物理服务器、虚拟服务器部署方案；4基于Kubernetes和docker容器编排的部署方案；5采用自然语言处理(NLP)技术实现对医疗文本处理；6NLP技术处理多种病历类型的处理模型，展示例如入院病史、既往史、病程录、体格检查、超声心动图、心电图等；7NLP技术单份文本分析结果进行可视化展示，包括医学实体识别、医学实体与关联识别、概念展示等；8NLP技术治理好的文本变量的溯源功能，精确定位抽取的变量在原文中的位置；9NLP技术按专病模式批量提取多种病历文本中的专病变量，按患者纬度提取并混合展示病历类型变量，以及有值变量的百分比；NLP技术术语检索，满足诊断字典、实验室检查、药品字典等匹配模式；NLP技术快速检索术语，展示术语及其同义词，点击其中某一条结果，可在层级展示中查看该术语与疾病相关的图谱，在参考集链接中查看该术语相关的conceptId、code、codesystem、中文、英文等基本信息：NLP技术将病历文本中提取的变量存储成JSON、二维表格式；数据集成及整合过程的标准化：实现数据的集成，通过各种数据治理手段，结合标准的医疗术语的标准规范管理，实现数据的标准化、结构化，并实现数据治理过程中的完整性、自洽性、一致性；科室、病区、诊断编码、疾病、药品、检验、检查等关键业务编码的统一；不同数据来源的数据：充分考虑数据源格式的多样性，比如各自不同的数据库格式、文本文件格式、XML格式、JSON格式等，结构化数据、半结构化或非结构化数据；不同数据生成阶段的数据，通过采用一种通用的标准和规范，提供统一的数据接口，多样的数据源。系统和服务需保障患者隐私安全及数据安全。病历质控信息提醒与EMR集成，达成对临床住院医生实时提醒病历质量问题功医生打开患者病历时，实时提醒该患者所有文书问题缺陷；医生书写入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录、输血记录、会诊记录、转科记录等住院病历文书时，质控出对应文书问题缺陷；对单项否决项自动判断，主动提醒医生存在的质控缺陷；展示各文书缺陷内容详情，包括：缺陷项扣分值、缺陷项内容、缺陷问题明细；医生对AI提醒的质控缺陷项进行问题反馈，录入反馈原因，录入方式采用选项模式从而便于医生操作。在电子病历系统对临床住院医生提前告知待办书写事项功医生对质控预警结果进行反馈，录入反馈原因，录入方式采用选项模式从而便于医生操作。提供电子病历书写辅助工具，医师可借助该工具实现标准医学术语的自动转换，并可提供对应的编码建议；可接收来自于病案科或相关职能部门下发的关于历史整改处理消息，具备在线交互及整改通知功能。环节机器质控通过和院内EMR系统对接，医生书写入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录、输血记录、会诊记录、转科记录等住院病历文书时，系统能够对应文书问题缺陷进行医生打开患者病历时，实时提醒该患者所有文书问题缺陷，修正缺陷内容后，质控提示可实时消失；查看并导出质控结果详情，向质控人员提醒AI质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分值；对机器质控结果进行疑问反馈，反馈结果量化统计。环节质控管理展示环节质控出的缺失/超时类患者列表；质控时筛选目标病历，多条件筛选，可根据患者ID、入院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态等进行筛选；导出推荐、筛选的患者列表；在临床医生端通过浮窗提示患者所属核心制度分类；针对死亡、手术、输血、会诊、ICU、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐；对核心制度相关重点病历分类进行机器自动质控，并对问题明细、扣分进行展示；提供高级检索功能，可对核心制度病历进行多重条件(质控结果、质控状态)合并查询、筛选；对核心制度病历患者进行筛选查询后导出列表。运行病历详情浏览查看在院、出院待归档的患者病历列表；病历整体浏览，可查看当前患者的病历详情，包含：病案首页、入院记录、医嘱单、检查检验报告、护理表单等；质控人员人工添加文书问题、修改分数、添加备注、上传图管理人员随时可通过机器对运行病历进行质控，并可随时将质控结果下发至质控员或科室主任进行审核。重点患者医务质控在临床医生端通过浮窗提示患者所属核心制度分类。针对死亡、手术、输血、会诊、高危、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐；对核心制度相关重点病历分类进行机器自动质控；对问题明细、扣分进行展示；提供高级检索功能，可对核心制度病历进行多重条件(质控结果、质控状态)合并查询、筛选；对核心制度病历患者进行筛选查询后导出列表。终末机器质控对已出院的终末病历进行AI自动质控评分；支持对全部出院患者的对各类医疗文书进行后结构化处理，对全病历进行质控(包括但不限于病情记录是否完整、诊断依据是否充分、诊疗行为的记录是否合理等),并自动计算病历得分及病历等级；查看质控结果详情，向质控人员提醒AI质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分值；对机器质控结果进行疑问反馈，反馈结果量化统计。终末质控管理展示终末质控出的缺失/超时类患者列表；质控时筛选目标病历，多条件筛选，可根据患者ID、入院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态进行筛选；导出推荐、筛选的患者列表。终末病历详情浏览查看已出院患者的终末病历列表；病历整体浏览，可查看当前患者的病历详情，包含：病案首页、入院记录、医嘱单、检查检验报告、护理表单等电子表单和纸质表单；质控人员人工添加文书问题、修改分数、添加备注。系统依据省厅首页上报数据规范自动校验病案首页数据填报结果并给出错误提醒结果；病案编码员结合全部就诊资料结果，针对病案首页诊断和手术名称进行编码校对，系统提供自动校验规则，结合人工核验，提高质控效率。终末监控查看终末质控的AI质控病历总数、质控科室数；通过出院日期进行终末监控范围筛选；查看全院病历的甲级病历、乙级病历和丙级病历的数量和占查看全院各科室病历问题数量排名、各科室病历数量、各科室病历问题数量、各科室病历问题占比；查看全院各文书问题排名，展示全院各文书问题数量；查看各医生病历问题排名，各医师总病历数量、书写文书中甲乙丙各级文书问题数量；查看全院终末监控出问题的明细，包含问题病历数量、病历缺陷内容；查询终末监控各类型统计报表。不限于以下场景：系统提供完整性质控，可对于自由书写的关键文本段落进行完整性校验，例如主诉是否包含了时长，如无则进行提示；入院记录专科检查缺失提醒，如体格检查中没有填写血压；出院医嘱内容缺失提醒，出院记录未写明离院方式等；其它文书关键信息缺失提醒；结合病历质量规范要求，病历系统与患者数据不一致的提醒；重要内容中出现男女性别、左右侧别、手术部位、婚育史错误提醒；婚育史内容矛盾(如行经中与已绝经)提醒；既往史与现病史矛盾提醒；体格检查与专科查体结果冲突(如体格检查患者昏迷，专科情况患者神志清)提醒；新生儿性别在病历中前后不一致提醒；病例特点提醒：直接拷贝入院记录现病史、体格检查(专科检查)或辅助检查相关内容，或直接拷贝既往病历中的病例拟诊讨论提醒：拟诊讨论部分仅重复病例特点，未进行诊断、鉴别诊断深入分析和讨论；主治医师首次查房提醒：主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同或相似度超过一定比率；病程记录提醒：上级医师首次查房诊疗意见，病程中未反映执行情况；二次以上(含)病程记录完全相同或相似度超过一定比率；交接班、转科记录提醒：交接班记录完全相同；目前情况、注意事项或诊疗计划完全相同或相似度超过一定比率；术前讨论提醒：注意事项套语式，缺乏与病情和术式相关的个体化内容；个人发言完全拷贝病程记录等内容或相似度超过一定比率；单项否决项填写错误及漏项提醒。对病案首页的各个填写内容进行分解，每一个部分对应特定的数据来源，例如，患者入院时间、入院诊断等信息来自于入院报告；基于本次住院病历和对应的报告数据构建病案首页智能填充AI模型，可自动生成并修正病案首页；当医生打开病案时，就可以实现遗漏信息的填充提醒，辅助临床医生进行填充；通过自然语言处理，抽取病历中所有可能的诊断和手术推荐建议，供医生进行选择确认对应编码；在医生提交病案首页后，病案编码人员可以对所填写的出院诊断和手术名称进行核对和修改；系统提供AI编码工具，可自动将临床诊断与手术自动转换成标准ICD,提供出院病案编码功能，对病案首页的疾病名称和手术名称编码进行修正确认；编码过程中同屏显示医生录入的诊断与手术，提供编码时参考录入；编码与文书查看同屏，常用文书默认展开，医嘱、校验检查报告查看；拖动调序；提供编码校验：如重复诊断校验、形态学编码限制；编码时发现质控问题可发布质控消息；临床诊断、手术与标准ICD诊断与手术的查询；列配置、默认方案设定、方案快速切换选择；系统内置诊断和手术相关的编码规则；编码员可查看和编辑编码类型、编码规则配置项；可维护某条编码规则是否启用、适用科室及诊断；对病案首页的诊断及手术进行完整性校验，对填写不完整的名称及编码系统可以提供补全诊断或手术的建议，并可展示缺失诊断或手术在电子病历中具体的单据信息。支持编码员通过规则编辑功能进行编码规则自定义；病案信息学知识来源需覆盖疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)首页质控须覆盖基于编码规范、病历比对、诊断及手术完整性、诊断与病情一致性、诊断与手术一致性及智能编码的内涵质控。对编码细化、编码伴随、编码互斥、不可做主要编码等编码规则的可视化自定义。对医生写完提交的病历要能够进行自动审核，不符合要求的自动打回给医生去修改，医生和质控人员操作的时候要能直接点击发现的问题就跳转到对应的病历段落。首页质控能满足国家病案首页上报的要求，针对病案首页的质控至少600条以上，确保质控首页可直接进行上报对病案首页的主诊选择错误、诊断漏编、合并编码、编码冲突、以及编码位置错误等编码问题进行质控，支持不低于3000多条编码质量控制规则。质控总览系统为医务管理者提供多类型的可视化的图表，方便直观把系统可自动统计全院病历质控情况，自动区分运行数据和终末数据；可通过柱状图、饼状图查看科室质控问题数量排名、单项否决项比例、质控缺陷占比、文书缺陷占比、全院及科室时效性问题分布情况等；按权限进行全院/科室/医疗组/个人等不同层面的统计结果各等级病历数量统计：提供可视化图表展示甲乙丙级病历数量统计和排名；质控科室排名：统计TOP10科室的缺陷病历；质控规则排名：统计全院TOP10违规数量最多的规则排名；质控医生排名：统计全院TOP10违规次数最多的医生排名。病历质控统计报表系统提供质量控制相关的统计报表，病案和医务管理相关的统计报表；病历数相关统计：按月或者年统计相关病历数，统计内容包括：总病历数、总质控病历数、甲乙丙各等级病历数；运行病历缺陷统计：按月或者年统计病历各个文书的缺陷占比，按占比量大小降序展示；病案首页合格率统计：按月或者年统计各个科室病案首页的合格率；各科室评分占比统计：按月或者年统计各科室的甲乙丙级病历占比情况；单项否决占比统计：按月或者年统计各个单项否决项的占比；各科室甲级病历占比统计：按月或者年统计各科室甲级病历数量的占比；环节质控病历缺陷表统计：按科室、诊疗组维度统计违规项目及扣分情况；环节病历抽查缺陷率：按科室、诊疗组维度统计合格率，按照由高到低进行排名；0出院患者统计：系统可按月/年份/自定义时间段统计出院患者总人数、死亡人数、已审核病历数等，可点击统计结果下钻查看患者明细及病历详情，并按权限进行全院/科室/医疗组/个人等不同层面的统计结果展示；1病历等级统计：系统可按月/年份/自定义时间段统计任意时间段内的甲/乙/丙级病历的比例，通过饼状图进行展示，并按权限进行全院/科室/医疗组/个人等不同层面的数据展示：2临床医生质控详情：系统可统计全院各临床医生的病历质控情况并排名，可查看某医生在任意时间段内的出院患者数量、死亡患者数量、病历书写平均分、病历拼接文书数控、被驳回的病历数量等，按姓名条件检索查看院内医生；3病案管理质量控制指标：系统可自动统计病案管理质量控制指标(2021年版),包括重大检查结果符合率、病历书写时效性指标、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标等指标，并支持按自定义时间段及科室查看不同层面的统计结果。4系统能够根据多级角色的审核结果从不同维度统计医生行为数据，包括但不限于：医生是否对审核结果进行反馈与修改，以及各科室、医生组医生的整改率趋势变化及排行；人工审核结果中发现的院内常见问题及常见问题在科室、医生组中的排