创新型慢性病管理模式

创新型慢性病管理模式2024年觅知医院慢病管理主题培训主讲人：XXX2024年XX月XX日CHRONICDISEASEMANAGEMENT目录以群组看病方式管理慢性病PART04创新型慢性病管理实施要点PART03创新型慢性病管理模式PART02为什么开展慢病管理PART01为什么开展慢病管理Part01为什么开展慢病管理进行慢病管理的主要目的可以树立并传播健康的理念01引导人们养成良好的生活习惯02可以尽早预防慢性疾病并进行科学干预03从源头上防止疾病发生04开展慢病管理的目的和原因行为方式与慢性疾病：迫切需要健康管理的介入疾病和不健康生活方式之间关系密切，迫切需要健康管理的介入当前人们生活水平得到了大幅度提升，物质需求得到了满足，生活方式与疾病发生了变化，高血压、糖尿病、心血管疾病的患病人群逐年上升，对人们身体健康、生活质量带来了严重影响身体健康状况对人们学习效率、工作效率有直接影响，慢性疾病会影响工作状态，也成为了发挥才干的关键影响因素会影响工作状态慢病管理可以从源头上进行管控，防止慢性疾病进一步发展，同时加深人们对各类慢病的理解与认识从源头上管控创新型慢性病管理模式Part02慢病管理根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用慢病管理的特点二:提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费提高卫生资源和资金的使用效率慢病管理的特点一:重视疾病发生发展的全过程高危的管理、患病后的临床诊治、强调预防、保健、医疗等多学科的合作结局改善，费用降低管理模式积极的政策环境决策支持卫生系统临床信息系统支持自我管理改变服务提供系统卫生机构（基层医院）社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动管理模式的目的延缓疾病进展改善生活质量降低医疗费用结局积极主动急性问题有计划看病无序看病药物+非药物治疗开药配药原则与要素管理模式六大要素管理原则以病人为中心以循证为基础010201有效地团队合作和群组看病团队合作02慢性病自我管理等社区的支持社区支持03有效的质量控制体系质量控制04卫生行政管理和医保政策支持政策支持05可靠和实用的病人健康档案建立建立档案06合理有效的信息系统信息管理“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。”创新型慢性病管理模式要素之社区社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）有技能、有信心能自我管理的病人创新型慢性病管理模式要素之卫生系统有准备、有积极性的服务团队卫生系统卫生机构（社区医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统“在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间”创新型慢性病管理模式的要素之富有成效的互动有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价调整治疗方案（如果有必要）共同设定管理目标解决病人遇到的问题安排定期的随访创新型慢性病管理实施要点Part03以家庭医生制为核心后盾社区各类资源上级医疗卫生机构内容健康管理疾病管理保障社区首诊双向转诊按人头预付核心家庭医生支撑全科团队共享信息系统质量控制系统整合式的一体化卫生保健服务体系医院社区卫生服务中心社区家庭现代化信息管理应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合居民电子健康档案实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程夯实信息化基础加强卫生队伍的能力建设贯彻循证为基础的临床指南信息具有权威性指南一专家的集体论证达成一致的建议指南二病人管理的建议指南三澄清临床上有意义的争论问题指南四提高病人的自我管理能力情绪管理适度锻炼压力管理平衡膳食体检就诊疲劳管理免疫接种睡眠调节04提高病人的依从性01主导式病人教育05提高病人的自我效能02参与式病人教育06矫正病人的行为03教授病人自我管理技能07改善病人情绪以群组看病的方式管理慢性病Part04过去现在以群组看病的方式管理慢性病群组随访群组随访群组随访慢性病自我管理健康教育慢性病病人防保人员或全科医生社区医院一个医生对一个病人服务团队（临床医生、防保医生、护士）对一组病人（15-20人1.5小时左右）群组看病实施前的准备03培训社区医生02.明确成员职责职责明确得越细工作就越有序而不漏01.组建群组团队根据社区卫生服务中心团队服务的形式组建群组看病团队了解他们对群组干预的看法和意见，介绍群组干预模式，统一思想、转变观念介绍群组干预的实施过程和方法小组领导方法的介绍，管理技能培养群组干预内容的培训相关疾病诊断、治疗等知识的培训群组看病实施前的准备04了解所负责病人情况将病人进行分组收集病人的信息病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等制定病人疾病管理的目标总目标和阶段目标所制定的目标要让病人知道和充分理解病人的分组根据病人的情况，并结合病人的意愿，将他们分成每20人左右的小组明确主要责任医生和护士，在病人中确