循证医学概述

循

证

医

学1循证医学概述2主要内容3一．为什么学习循证医学？二．什么是循证医学？三．循证医学实践四．怎样学习和参与循证医学五．相关资源我到底有没有病?我一定要开刀吗？我该不该吃药?这种药效果好吗？我还能活多久?....她该做什么检查?保守治疗？手术？病因是什么？吃哪种药好?预后怎样?....4医生该依据什么来解决这些临床问题？上级医生指示个人经验教科书专著期刊文献临床医生作出医疗决策的信息来源出现相互矛盾的报道，医生给出临床处理时就会感到无所适从。太多选择，难以选择5医生如何循证决策病人如何知情选择2011年1月31日上海新华医院医护人员被刺2011年9月15日同仁医生被砍2011年11月4日潮州院长被砍2012年3月23日哈医大医生被砍2013年2月16日病人未能转入住院部，患者家属殴打查房医生2013年5月15日家长因女儿高烧心急打医生致脑震荡2013年10月26日浙江温岭患者行刺医生致1死2伤2014年4月19日江苏沭阳县南关医院男医生被患者家属殴打致当场昏迷2014年8月20日湖南岳阳第二人民医院暴力伤医事件……6医患关系紧张中华医院管理学会调查全国326所医院结果显示7医患纠纷的发生率高达98.4%73.5％的医院出现过病人及家属扰乱医院工作秩序的过激行为，其中43.9%发展为打砸医院，对医院设施造成直接破坏的有35.6%，导致医务人员受伤的占34.5%。医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保护自己前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家Charles

Sidney

Burwell

教授告诉他的学生：“在十年之内，作为医学生，你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”Resource：QuoteinPickeringGW.BMJ

1956;2:113-68美国Massey

大学的Mark

Stevenson教授告诫我们：全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇。伊朗德黑兰大学教授指出：我们生活在信息爆炸时代，一名普通医师每天必须阅读19篇文献才能跟上时代的发展！9为什么要开展10EBM新的证据产生十分快；我们需要新知识和证据解决临床问题；问题是：－我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。－我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效现代医学生应具备的能力11对卫生信息需求的认识能找到医学信息资源能通过信息资源检索相关的医学情报能评价这些信息的质量能利用这些信息进行正确的卫生决策循证医学是解决以上问题的一条途径。循证医学使病人受益。循证医学帮助你当好一个医务工作者和研究人员。13什么是循证医学？13循证医学（EvidenceBasedMedicine,

EBM）“有意识地、明确地、审慎地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，制定出病人的治疗措施”。Dr.David

Sackett1416经典循证医学的医疗决策模式医生的技能和经验最佳临床研究证据病人的价值和愿望医疗决策循证医学以病人为中心循证医学并不否定临床经验但只有经验是不够的证据是EBM的基石，强调证据的真实性、可靠性和适用性。医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的诊疗161992年，首次提出循证医学的概念，短短20几年，已席卷整个医学界，冲击整个世界。《柳叶刀》：医学实践中的人类基因组计划。《纽约时报》：八十个振荡世界的伟大思想之一。《华盛顿邮报》：将会彻底改变21世纪的医学实践模式。正在彻底改变医学界沿袭千古的观念17循证医疗卫生决策18世界各国，不论贫富，目前都面临一个共同的问题——医疗卫生资源相对短缺人口不断老龄化，医学新技术不断涌现，人们对医疗卫生服务的期望不断升高，如何利用现有资源，不断提高医疗卫生服务质量和效率，已成为当今世界每个国家面临的重大问题EBM的诞生，为世界各国摆脱医疗卫生服务的困境提供了新的方略实施EBM，将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率1921广义循证观：一个管理理念上的飞跃强调做任何事情都应该：以事实为根据——

循证决策

不断补充新证据——

与时俱进后效评价实践效果——

止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性注重决策质量，提高了决策的成本-效果EBM涉及——21临床上对个体病人的诊治医疗卫生法规和政策的制定公共卫生和预防策略的制定医疗卫生服务组织和管理医疗卫生技术准入新药审批医疗保险计划的制定临床指南和统一式服务流程的制定医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为如何实践循证医学？22StepsintheEBM

process23Definetheclinical

questionFindtheevidenceCriticalappraisetheevidenceDecidewhethertheevidenceappliestotheindividualpatient,andhowtointegrateitintotheclinical

decisionEvaluatetheafter

effectsQuestion,search,appraise,apply,

evaluation1.提出问题

question24提出一个明确的、可回答的医疗卫生服务问题是循证医学实践的第一步，也是关键的一步问题的来源：来源于实践2.查找证据

search25检索证据类型检索资源检索词：PICOS检索策略3.评价证据

appraise26评价内容：真实性：研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？重要性：研究结果是什么？有多大？研究结果的实践意义？适用性：研究的结果是否有助于处理我的问题？文献报道的背景是否与我面对的情况相似？人民、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。研究的真实性:目标人群（总体）样本分组测量分析结论混杂偏倚选择偏倚 测量偏倚抽样误差外部真实性内部真实性科研设计质量控制医学统计学的作用274.应用证据

apply综合分析证据，并用于医疗卫生决策循证决策强调医学实践的可能性和不确定性医生病人经验教育资源证据制度其他专业人员媒体

亲戚朋友证据制度资源医疗卫生决策的影响因素28以人为本：提供相关证据，充分沟通，共同决定医疗措施5.后效评价

evaluation29循证医学的一大特点即关注实践的结果，后效评价，止于至善。对依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。31循证医学实践模式一、有证查证用证循证实践指南循证证据手册其他证据二、无证创证用证原始研究二次研究方法学研究证据的应用者证据提供者EBM实践四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善EBM实践方法生产证据传播证据查找证据使用证据351989年,第一个系统评价，其结果令人震惊：在产科使用的226种方法中：50%的措施缺乏随机对照试验的证据在有随机对照试验证据的措施中：40％是有效的60％是无效甚至是有害的1987-1988年，欧美多中心进行的“心律失常抑制试验，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)。心肌梗死后心律失常常规应用恩卡尼和氟卡尼抗心律失常过去的临床药理实验表明，恩卡尼和氟卡尼能降低心肌梗死后病人室性心律失常的发生率。否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗冠心病，使用率高达70％-80％阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效在80年代初存在争论欧美等多国组织了多中心临床试验，观察了17000例病人，证实口服阿司匹林

(162.5mg／d×4周)可显著降低冠心病患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。证据的使用例：

婴儿睡姿的评估我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始就习惯于俯卧位睡眠更可取。之后当他学会翻身了，他就会转过来。德国对近500名１岁以内婴儿的突然死亡病例和1100名健康婴儿对照（2004年）,结果显示：采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的６倍!仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响：meta分析和累积meta分析结果411970年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使英国10000名婴儿和欧洲、美国和澳大利亚至少50000名婴儿免于死亡。Cochrane

协作网：提供高质量的临床证据由于已有的系统评价在数量和质量上都不能满足临床医生和医疗决策的需要。临床医学专家联合起来于1992年在英国伦敦成立了

“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行系统分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。42Cochrane

Collaboration宗旨：43CC是一个非盈利性的国际学术组织。旨在通过制作、保存、传播和更新临床医学各领域防治效果的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。怎样学习和参与循证医学？44理论学习：EBM课程，EBM学术研讨会，培训班课外实践：循证医学科研活动，生产和传播证据临床实践：循证临床决策循证临床决策是个体化的临床决策45病人参与决策治疗方案顺应个体患者的价值观与意愿Devereaux及其同事调查了63名医生和61名患者：100名患者中出现多少例严重的消化道出血事件，您仍愿意处方或服用华法林，以预防若100

名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？GordonGuyattMSc,M.D.Evidence-BasedDecision-MakingisIndividualizedClinicalDecision-MakingChinJEvid-basedMed,