脑胶质瘤治疗及护理课件

胶质瘤规范化治疗及护理赵

志

男2014年11月胶质瘤的相关知识Part1胶质瘤的规范化治疗Part2胶质瘤规范化治疗的护理Part3目

录CONTENTS广州军区武汉总医院神经外科概述发生于神经外胚层神经系统最常见的原发性肿瘤起源于神经间质细胞（神经胶质、室管膜、脉络丛上皮）和神经递质细胞（神经元）广州军区武汉总医院神经外科胶质瘤的分级广州军区武汉总医院神经外科TMN分类不适用由细胞学特征决定组织学基本原发性胶质瘤极少向中枢神经系 统以外转移Ⅰ级Ⅱ级胶质瘤称为低级别胶质 瘤（LGG）Ⅲ级以上胶质瘤称为高级别胶质 瘤（HGG）或恶性肿瘤。WHO分类组织学亚型Ⅰ级室管膜下星形细胞瘤毛细胞性星形细胞瘤Ⅱ级星形细胞瘤少突胶质细胞肿瘤星形少突胶质细胞肿瘤Ⅲ级渐变性星形胶质瘤渐变性少突胶质渐变性星形少突胶质瘤Ⅳ级胶质母细胞瘤星形细胞瘤延血管外侵袭：无规律可循1脑脊液播散：室管膜瘤和髓母细胞瘤2沿神经纤维传导束侵:多见（低级）3胶质瘤的侵袭路线广州军区武汉总医院神经外科临床表现颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作。脑组织受肿瘤的压迫，浸润，破坏所产生的局部症状造成神经功能缺失。广州军区武汉总医院神经外科临床表现头

痛原因大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部肿瘤增长颅内压逐渐增高，压

迫牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛随着肿瘤的发展头痛逐渐加重，时间延长。广州军区武汉总医院神经外科系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。呕广州军区武汉总医院神经外科颅内压增高可产生视乳头水

肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经

者产生原发性视神经萎缩，

亦致视力下降。外展神经易

受压挤牵扯，常致麻痹，产

生复视视乳头水肿广州军区武汉总医院神经外科一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性。大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。癫痫症状广州军区武汉总医院神经外科有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。精神症状广州军区武汉总医院神经外科ABC在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。局部症状：依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重广州军区武汉总医院神经外科临床意义：

可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变明确肿瘤侵袭范围帮助肿瘤立体定向活检区域有利于手术切除和预后评估核磁共振对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。MRI平扫加增强检查广州军区武汉总医院神经外科检查方法胶质瘤诊断胶质瘤的病理诊断过程中，病理科医师应获取最大程度的肿瘤组织标本，并由神经病理专科医师参与复检，有条件的医院可开展分子病理学检查。广州军区武汉总医院神经外科现

状广州军区武汉总医院神经外科近年来以手术为主的综合治疗使胶质瘤的疗效有了明显提高。特别是低级别的星形胶质细胞瘤和少突胶质细胞瘤的患者可以达到6-10年的平均生存时间，但间变性星形细胞胶质瘤和胶质母细胞瘤患者的平均生存时间平均还分别只有30~36个月和12-15个月。胶质母细胞瘤患者1年生存率为30%，五年生存率还不足5%。因此如何进一步提高胶质瘤特别是恶性胶质瘤的治疗效果需要我们继续努力。规范化治疗是指病人按照诊疗常规，要求在不违反基本医疗原则

和当前得到公认的大规模临床试验所取得的经验的基础上进行的治疗。其基本原则是治疗方案要有依据。美国National

Comprehensive

Cancer

Network

(NCCN)对各种肿瘤（包括胶质瘤）的治疗制定了临床准则（Clinical

practicceGuidelines

in

Oncology）。什么是规范化治疗？广州军区武汉总医院神经外科在尽可能保留重要神经功能的前提下，最大限度地手术切除肿瘤。位于重要脑功能区，手术极度困难风险大者进行立体定向活组织检查术1依据其肿瘤的病理分类与分级以及肿瘤的分子生物学特征和病人的免疫状态再辅以放疗±化疗2三大常规以外的许多新疗法，只能作为临床研究在一些有条件的单位施行，而不能作为一线治疗手段3广州军区武汉总医院神经外科以手术为主的分类—分级—连续—个体化—综合治疗规范化治疗基本原则广州军区武汉总医院神经外科即最大限度的切除肿瘤和最大限度的保证神经功能。

手术必须解除颅内高压，为随后其他治疗创造时机；术后尽量24~72h内复查头颅MR以评价肿瘤切除程度。广州军区武汉总医院神经外科手术治疗应包括两个最大原则低级别胶质瘤手术后根据手术切除程度和病理类型综合考虑是否放疗。0102（X-刀和γ-刀）仅在常规放疗后肿瘤残留或肿瘤复发而体积较小的时候选择。03放疗是胶质瘤的主要辅助治疗手段广州军区武汉总医院神经外科高级别胶质瘤无论切除程度如何术后都要常规实施放疗化学治疗在胶质瘤的综合治疗中占有很重要的位置对于高级别的胶质瘤应该常规给予化疗低级别胶质瘤可以根据手术切除程度和病理类型综合考虑是否化疗。广州军区武汉总医院神经外科分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。贝伐单抗：一种血管生长因子受体抗体生物免疫治疗是采用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体

外培养和扩增后回输到病人体内的方法，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。广州军区武汉总医院神经外科神经胶质瘤的发病机制较为复杂，并涉及很多因素、很多环节，是一种高度异质性的疾病，一种疗法不可能取得理想的效果。随着科技的不断进步，通过多学科的协作，采用多种治疗方法的优势互补和有机联合，人类将最终治愈神经胶质瘤。广州军区武汉总医院神经外科规范化治疗的护理广州军区武汉总医院神经外科1234广州军区武汉总医院神经外科评估颅内压增高的疼痛对病人的影响，耐心解严密观察病人头痛时的表现：生命释疼痛的原因。

体征，意识，瞳孔变化。指导病人抬高床头

15°~30°，并遵医嘱用药以缓解头痛并详细记录头痛情况及用药后的效果。一旦病人发生意识瞳孔的改变，立即考虑脑疝发生，立即通知医生并配合抢救。头痛的护理饮食护理感知改变胶质瘤术前尽可能补充各种高蛋白高维生素营养物质，术前12小时禁食禁水。由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，像病人解释原因，主动给予生活护理，

嘱病人外出时需要有家属配伴，注意安

全，防止意外发生。广州军区武汉总医院神经外科1病人术后严密监测心率，呼吸，血压以及神智瞳孔、意识变化目的是及时发现瘤腔出血形成颅内血肿及脑疝。遇有病情变化时应及时向医生汇报，配合治疗并及时记录。2生命体征的观察广州军区武汉总医院神经外科12手术后放置引流管的病人，应注意头部伤口敷料是否清洁，是否干燥，引流管是否通畅，密切观察引流的液体量，颜色以及性质长期卧床的病人应注意身体清洁，定时更换体位预防压疮及坠积性肺炎。3尽早拔出尿管，预防泌尿系感染4高蛋白，高热量，多种维生素饮食广州军区武汉总医院神经外科基

础

护

理应耐心将该症状产生的原因，临床表现，处理方法等在放疗前向病人及家属解释，从而消除病人的恐惧心理，做到积极配合。在手术前后，放疗前后密切观察生命体征，意识瞳孔，语言，视力，运动功能的改变并及时做好记录，发现异常情况及时通知医生处理。指导病人抬高床头（15~30°），改变体位时宜轻缓，避免情绪激动。颅内压增高的护理手术刺激引发脑水肿 放射性脑水肿导致颅内压增高广州军区武汉总医院神经外科放疗皮肤损伤的护理广州军区武汉总医院神经外科1

放射线在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组织造成放射性皮炎及皮肤溃疡。放疗前可向病人及家属解释和说明皮肤反应的危害情况，预防措施，保护放射野皮肤的重要性，取得病人及家属的积极配合。2教育病人注意保持照射野皮肤的清洁干燥，指导病人穿宽大，柔软，吸水性强的棉质内衣;可带帽保护头部以防日照及头部碰撞；勿用碱性肥皂或粗毛巾擦洗。3禁止在照射野贴胶布或者涂抹刺激性药物，根据发生皮炎程度给予“生理盐水+维生素B12+地塞米松”溶液湿敷，使干痂自然脱落，严禁手抓，以防感染。广州军区武汉总医院神经外科123对有癫痫发作史的病人提前经行护理干预，按照医嘱定时定量给予抗癫痫治疗，并注意观察不良反应。病室保持安静，避免声光刺激，病房设有护栏，急救车内急救物品无缺损，以预防病人跌倒，坠床，舌咬伤，窒息情况发生。教育病人增强自

我保护意识，尽

量不要独自一人，避免参加危险活动。症状性癫痫的护理与手术刺激有关与肿瘤直接刺激或水肿压迫有关1密切注意化疗药物的毒副作用、恶心呕吐等胃肠道反应。抗肿瘤药物大多可产生骨髓抑制，每周做白细胞及血小板计数，如白细胞下降到（3~4）×10^9/L或者出血倾向后应当用药，且避免到人多的地方以免发生感染。23定期检查肝肾功能，以防肝肾功能受损。化疗同时遵医嘱使用提升白细胞的药物，如鲨肝醇，利血生等。4维持好病人的营养状态5化疗病人的护理广州军区武汉总医院神经外科脑胶质瘤术后病人常存在语言或（和）肢体功能不同程度的障碍。化疗或放疗能缩小肿瘤以延缓脑组织的压迫，但症状的好转速度病人的要求有着一定的距离。病人可因言语不多不愿说话,活动不便而不愿意活动。ῲ

护士应及早指导，鼓励督促病人进行锻炼。ῲ

告知家属加强与病人沟通，向其讲解功能锻炼的重要性及方法，制定康复训练计划ῲ

协助发音阅读以锻炼语言功能给予肌肉按摩，进行踝关节，膝关节，髋关节的伸屈运动。功能锻炼广州军区武汉总医院神经外科心理护理广州军区武汉总医院神经外科患者一般表现为思想负担重，有不同程度的恐惧，悲观，忧郁，焦虑在言语，行动上关心体贴患者，鼓励其消除心理负担教育患者正确面对疾病，积极主动配合术后治疗及护理选择合适时机告知患者及家属交代相关的治疗及护理告知家属多与患者沟通，使患者感受家庭的支持注意保护患者隐私1.使患者在了解疾病的基础上掌握疾病康复方面的知识2.指导饮食休息，保持乐观情绪，按时服药，适量运动3.对于有癫痫发作史的患者教会家属急救能力。4.行化疗患者指导定期复查血常规，肝肾功能。5.指导患者注意骨疮的保护。6.制定个性康复计划7.按时回医院复查出院指导广州军区武汉总医院神经外科简单阐述胶质瘤的规范化治疗原则？最大程度的手术切除肿瘤，依据其肿瘤的病理分类与分级以及肿瘤的分子生物学特征和病人的免疫状态再辅以放疗±化疗。广州军区武汉总医院神经外科谢

谢

！广州军区武汉总医院神经外科01020304广州军区武汉总医院神经外科直接蔓延至临近部位淋巴转移血行转移种植TMN(tumor

metastasis

lymphnode)肿瘤转移护理记录书写要求广州军区武汉总医院神经外科2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复

印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉

记录单及护理记录。以上病历资料作为

客观性病历资料提供给患者。广州军区武汉总医院神经外科一．患者护理记录书写原则广州军区武汉总医院神经外科1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。广州军区武汉总医院神经外科例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。广州军区武汉总医院神经外科2.

护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性广州军区武汉总医院神经外科⑴

护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化

的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，

如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性广州军区武汉总医院神经外科3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。广州军区武汉总医院神经外科对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症 状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客 观记录。广州军区武汉总医院神经外科二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。广州军区武汉总医院神经外科对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不 再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉； 简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、 病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采

取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。广州军区武汉总医院神经外科4.手术患者护理记录，有以下几种。广州军区武汉总医院神经外科⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因 做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内 容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如 饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。广州军区武汉总医院神经外科三、危重患者护理记录要求广州军区武汉总医院神经外科应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案 号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、 需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具

体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗 护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述

其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还

应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。 因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。广州军区武汉总医院神经外科准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐 量、大便、各种引流量等。危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专 科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～ 7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要 地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下 病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。广州军区武汉总医院神经外科四、客观性、主观性资料广州军区武汉总医院神经外科1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记

录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在

治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医

护人员对患者及诊治护理等情况

的主观认识。广州军区武汉总医院神经外科护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好广州军区与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好武汉总医院神经外科例：★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。广州军区武汉总医院神经外科例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化嘱患者安静少说话保持声带休息状态定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。广州军区武汉总医院神经外科条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。广州军区武汉总医院神经外科五、护理记录的陈述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。广州军区武汉总医院神经外科现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约

100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通

知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。广州军区武汉总医院神经外科2019-2-13

10Am患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无