门诊病历书写规范

门诊病历书写规范汇报人：汇报时间：CATALOGUE目录病历书写基本原则病历书写格式与要求诊断与治疗部分书写要点手术操作相关记录要求知情同意书签署注意事项电子病历管理系统使用指南01病历书写基本原则医生在书写病历时应准确描述患者的病情，包括症状、体征、检查结果等，避免使用模糊或不确定的表述。准确描述病情病历应完整记录患者的诊疗过程，包括病史、诊断、治疗方案、用药情况等，确保信息不遗漏。完整记录诊疗过程医生应根据患者的病情变化和诊疗进展及时更新病历，保证病历信息的实时性和准确性。及时更新病历准确、完整、及时使用医学术语01医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用俗称或缩写，以免造成误解。遵循病历书写格式02医生应按照规定的病历书写格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。标准化诊断名称03医生在书写病历时应使用标准化的诊断名称，避免使用自定义或非标准的诊断名称，以利于统计和分析。规范化、标准化医生在书写病历时应严格保密患者的个人信息和隐私，避免泄露患者的姓名、住址、电话等敏感信息。保密患者信息医生在书写和使用病历时应遵守相关的隐私保护法规，确保患者的隐私权得到充分尊重和保护。遵守隐私保护法规保护患者隐私02病历书写格式与要求包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。患者基本信息就诊信息医生信息包括就诊科室、就诊日期、病历号等。包括医生姓名、职称、签名等。030201病历封面填写主诉患者就诊的主要原因，应简明扼要，一般不超过20个字。现病史详细描述患者从起病到就诊的整个过程，包括症状出现的时间、部位、性质、程度、伴随症状、缓解方式等。要求客观、真实、准确，避免主观臆断和遗漏。主诉与现病史描述记录患者既往患过的疾病、手术史、外伤史、过敏史等。对于长期患病或反复发作的患者，应详细描述治疗经过和效果。询问并记录患者家族中是否有遗传性疾病、传染性疾病或其他相关疾病。对于家族中有类似疾病的患者，应注明关系及疾病情况。过去史与家族史记录家族史过去史03诊断与治疗部分书写要点03注明主要诊断和次要诊断在多个诊断并存时，应明确主要诊断和次要诊断，以便医生了解患者病情的轻重缓急。01使用ICD-10标准诊断名称确保诊断名称与国际疾病分类第10版（ICD-10）相符，提高病历信息的准确性和一致性。02避免使用简称和俗称书写诊断名称时应使用全称，避免使用简称、俗称或缩写，以免产生歧义。诊断名称规范化注明药物不良反应及禁忌对可能出现的不良反应和禁忌症进行说明，以便医生在用药过程中对患者进行密切观察。根据患者病情调整治疗方案根据患者病情变化及时调整治疗方案，并在病历中详细记录调整原因和依据。详细记录治疗方案包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径、疗程等，确保治疗方案明确、具体。治疗方案及用药说明123结合患者病史、症状、体征等信息，选择针对性强、有助于明确诊断的检查项目。根据患者病情选择检查项目对所选检查项目的目的和意义进行说明，以便医生了解检查结果对诊断和治疗的价值。注明检查项目的目的和意义对检查结果进行客观分析，并结合患者临床表现进行综合判断，确保诊断的准确性。分析检查结果并结合临床判断辅助检查项目选择依据04手术操作相关记录要求记录患者和家属签署手术同意书的具体时间，确保在手术前完成。签署时间详细记录签署手术同意书的患者和家属姓名，以及与患者的关系。签署人概述手术同意书中的关键内容，如手术名称、目的、风险、预期效果等。同意书内容手术同意书签署情况准确记录手术开始和结束的时间，以便计算手术时长。手术开始与结束时间描述患者手术时的体位、切口位置及大小，以便术后观察伤口情况。手术体位与切口详细记录手术过程中的关键步骤和操作，包括使用的器械、药物等。手术步骤与操作关注手术过程中的出血量，如有输血需求，记录输血类型、量及时间。出血量与输血情况手术过程记录及关键点把握术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，确保患者安全。生命体征监测伤口情况观察疼痛管理后续治疗与康复计划定期检查患者伤口的愈合情况，有无感染、渗液等异常现象，及时处理。评估患者的疼痛程度，采取合适的疼痛管理措施，如药物止痛、物理疗法等。根据患者术后恢复情况，制定后续治疗与康复计划，促进患者早日康复。术后观察与处理措施05知情同意书签署注意事项明确风险与收益在知情同意书中充分说明治疗过程中可能出现的风险、副作用及预期效果，以便患者或家属做出明智决策。完整描述诊疗过程确保知情同意书中详细描述了患者所需接受的诊疗过程，包括检查项目、治疗方法、手术步骤等。提供替代方案如存在多种治疗方案，应向患者或家属介绍各种方案的优缺点，使其在充分了解的基础上做出选择。知情同意书内容完整性确认患者或家属身份在签署知情同意书前，务必核实患者或家属的身份，确保其具有法定签署权限。充分解释与沟通在患者或家属签署前，医生应详细解释知情同意书内容，确保其对治疗过程、风险、收益等有充分了解。提供签署时间与地点记录患者或家属签署知情同意书的具体时间与地点，以备查验。患者或家属签字确认环节患者无法签字当患者因病情严重、意识不清等原因无法签字时，可由其法定监护人或授权委托人代签。紧急情况下的处理在紧急情况下，如患者生命垂危需立即手术，医生可先进行救治，并在事后尽快取得患者或家属的知情同意书补签。特殊情况下的处理措施06电子病历管理系统使用指南支持用户名密码、指纹识别、面部识别等多种登录方式，确保系统安全。登录方式根据医生、护士、管理员等不同角色，设置相应的读写权限，保障病历数据安全。权限设置定期更换密码，避免密码泄露，提高系统安全性。密码管理电子病历登录与权限设置系统内置多种常见病历模板，用户可根据科室和病种选择适合的模板，提高书写效率。模板选择利用系统提供的快捷输入、智能联想等功能，快速准确填写病历内容。注意避免复制粘贴操作，确保病历真实性。填写技巧按照统一的格式要求填写病历，如字体、字号、段落间距等，保持病历整洁美观。格式化要求电子模板选择和填写技巧书写过程中，系统自动保存数据，防止