神经病学课件：脑血管疾病-

脑血管疾病定义脑血管疾病（cerebrovasculardisease)是指在脑血

管病变引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。病变类型缺血出血压迫脑血管疾病脑的动脉系统颈内动脉系统(前循环)眼动脉脉络脉前动脉

后交通动脉

大脑前动脉大脑中动脉

支配大脑半球前3/5血液供应后循环系统椎基底动脉系统

椎动脉基底动脉大脑后动脉大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑

脑血管病的危险因素和病因不可干预因素高龄性别种族气候家族史（二）病因及促发因素1、血管壁病变（1）高血压性脑细小动脉硬化；（2）脑动脉粥样硬化；（3）血管先天性发育异常和遗传性疾病；（4）各种感染和非感染性动、静脉炎；（5）中毒、代谢及全身性疾病2、心脏病3、其他

AnnInternMed.2010;153:387-395.病因及促发因素1、血流动力学因素（1）血压过高或过低；（2）血容量改变；（3）心脏病2、血液成份异常（1）血粘度改变；（2）血小板数量或功能异常（3）凝血或纤溶系统功能障碍临床表现1.突然发作；缓慢进展2、头痛3、前循环：失语（优势半球）、三偏征：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常4、后循环头晕、复视、交叉瘫、四肢瘫

Vertebrobasilarsystem

severevertigo,nausea,vomiting,dysphagia,ipsilateralcerebellarataxiadiplopia,visualfieldloss,gazepalsies3。bilateralparesthesiasorparesis,andimpairedconsciousnessMeningealIrritationSign

nuchalrigidityKernigsignBrudzinski'ssign

脑缺血的三种发病模式血栓形成

脑栓塞

系统灌注不足短暂性脑缺血发作

（transientischemicattack,TIA)脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，即尚发生脑梗死的一过性缺血。每次发作出现的相应症状和体征一般持续数秒至数十分钟，24小时内完全恢复，但可反复发作。病机：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压血流动力学因素、血液成份改变

FIGURE1.Commoncausesofischemicstrokeandtransientischemicattack.Optimalmanagementrequiresproperdiagnosis.a.episodesofatemporaryreductioninperfusiontoafocalregionofthebraincausingashort-liveddisturbanceoffunctionthepatientexperiencesatemporaryfocalneurologicaldeficitsuchasslurredspeech,aphasia,amaurosisfugax(monocularblindness),orweaknessorparalysisofalimbonsetisrapid;usuallyonsetislessthan5minutes.durationusually2-15minutes;canlastupto24hours;symptoms(varydependingontheCNSanatomyinvolved);

1、sensationofswellingornumbnessofthehand,arm,oronesideofthefaceortongue2、lossofstrengthinanarm,handorleg3、difficultiesinspeakingorreading

发作间隙没有任何神经系统体征辅助检查

EEG、头颅CT、MR无殊但弥散加权（DW1）MR有时发现病灶鉴别诊断癲痫：尤其是单纯部分发作，出现肢体抽动，视幻觉----脑电图异常----无血管硬化体征-----反复发作大于TIA治疗1.去除危险因素;2.抗血小板聚集Aspirin、PERSANTINE、Ticlopidine(TICLID)3、抗凝Warfarin,----INRadjustedtobetween2.0-3.0Heparin4、降脂稳定斑块—他汀6、钙离子拮抗剂：nimodipine、flunarizineInflammationThrombosis血小板活化参与了易损斑块的病理过程缺血性卒中的主要原因：动脉粥样硬化血管内皮损伤：始动环节LDL-C沉积：必备条件炎症参与全过程斑块是事件的病理基础LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.不稳定斑块破裂和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能失调单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP脑卒中外周动脉疾病CHD、MI、猝死TCM

1SurgicalInterventionsCarotidEndarterectomy(CEA)2Endovascularprocedures

BalloonAngioplasty

StentPlacement脑梗塞(CEREBRALISCHEMIA)指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的坏死或脑软化。

脑血栓形成：动脉粥样硬化或动脉炎引起的血管病变，脑梗中最常见脑栓塞：各种栓子阻塞颅内血管，以心源性最常见腔隙性脑梗塞病因与病理脑动脉疾患：动脉粥样硬化最常见，粥样斑块主要位于颈内动脉起始部和虹吸部，大脑中A起始部。少见：炎性动脉病、血栓性脉管炎心脏疾病：房颤、心梗、细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂血流动力学改变：低血压、心脏骤停

血液流变学改变：脱水、高凝状态、血液疾病其他：空气栓塞、脂肪栓塞、寄生虫等栓子、药物

(三)缺血半暗区

急性脑梗塞由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（IschemicPenumbra,IP）组成,IP定义为：围绕梗死中心周围的缺血脑组织，电活动停止，但保持正常的离子平衡和结构完整，如适当增加rCBF,至少在急性阶段突触传递能完全恢复，即IP内缺血脑组织的功能是可以恢复的。Neurologicalsymptoms:hemiplegia(paralysisofonesideofthebody)hemisensorydeficithemianopsia(blindnessin1/2ofthevisualfield)aphasia(ifinfarctisinthedominanthemisphere)

MiddlecerebralarteryocclusionAnteriorcerebralarteryocclusionNeurologicalsymptoms:weaknessoftheoppositelegwithorwithoutsensoryinvolvementapraxia(particularlyofgait)possiblecognitiveimpairmentVetibrobasilarsystemNeurologicalsymptoms:severevertigo,nausea,vomiting,dysphagia,ipsilateralcerebellarataxiadecreasedpainandtemperaturediscriminationdiplopia,visualfieldloss,gazepalsies辅助检查头颅CT急性期脑梗塞头颅MRI

弥散加权大脑中动脉M1闭塞DSA治疗对症治疗：心电监护控制血压、血糖减轻脑水肿：甘露醇、速尿、白蛋白预防感染预防肺梗、深静脉血栓形成治疗超早期治疗溶栓治疗溶解血栓、迅速恢复梗塞区血流灌注药物：尿激酶、选择性纤溶剂（rt-PA）适应证：①发病4.5小时以内；②年龄小于80岁③CT排除出血和未出现低密度灶④无意识障碍；⑤血压控制理想范围⑥无出血性素质；

⑦患者或家属同意注：尿激酶是6小时RecombinantTissurePlasminogenActivator(r-tPA)ProtocolefficacyisinfluencedbythelengthoftimebetweentheonsetofthestrokeandtheinitiationoftreatmentrapiddiagnosisandimmediateadministrationoftPAincreasesitsefficacyandmaylimitthepotentialforhemorrhagicconversionofischemicstrokeIntra-arterialThrombolysis

earlyclotlysisandrecanalizationinabout50%ofthepatientswithintra-arterialstreptokinaseandurokinaseintra-arterialr-proUK6mggivenwithin6hoursofthestrokeresultedina58%recanalizationratevs.14%withplacebomainconcernishemorrhagictransformationoftheischemiclesionriskofbleedingmayincreasewithconcomitantheparinshouldstillbeconsideredinvestigationaluntilfurtherdatacollected大脑中动脉M1闭塞支架后，大脑中动脉完全开通抗凝治疗防止血栓的扩展和新血栓形成低分子肝素、华法令

降纤治疗降解血中纤维蛋白原,增强纤溶活性,抑制血栓形成

降纤酶—东菱克栓酶巴曲酶

降脂稳定斑块---他汀抗血小板聚集

阿斯匹林

溶栓\抗凝时不用,以免增加出血风险

神经保护打破缺血后损伤级联反应

钙离子拮抗剂、自由基清除剂、亚低温治疗银杏、三七等中药外科治疗颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术一般治疗

维持呼吸道通畅及控制感染心电监护

减轻脑水肿甘露醇、速尿、白蛋白康复治疗迟早开始积极康复卒中单元

脑出血(cerebralhemorrhage)以脑内动脉出血最多见，占脑血管病的10%-20%绝大多数发生于大脑半球及深部基底节最常见和最主要的原因----高血压脑动脉硬化

动脉透明变性、纤维素样坏死、微小动脉瘤

血压急剧升高脑出血各部脑出血共有表现1、多见于50岁左右高血压患者；2、情绪激动、兴奋、用力排便等；3、发病急骤，一般无明显前驱症状，数分钟或数小时内；4、发病时常感剧烈头痛，伴有呕吐；5、呼吸不规则或呈潮式呼吸；6、若昏迷加深，脉搏快、体温升高、血压下降，表示病情危重，生命危险。壳核出血（内囊外侧型）出现三偏症状，头、眼向病灶侧凝视；若严重意识障碍，不易判断脑桥出血交叉性瘫痪：病变侧面瘫和对侧偏瘫。头和双眼同向凝视病变对侧；双侧瞳孔极度缩小，呈针尖状体温升高常见昏迷呼吸不规则或呼吸困难小脑出血多发生于一侧，以眩晕、头晕、头痛、呕吐、行走不稳等共济失调表现为首现；早期常无明显的瘫痪初期并无明显意识障碍，随病情加重出现不同程度意识障碍脑室出血一般均为脑实质内出血破入侧脑室或第三脑室，原发脉络丛血管破裂非常罕见。

内囊

侧脑室或第三脑室

基底节

临床表现：出血量大时，突然意识加深，阵发性四肢强直，脑膜刺激征，高烧、呕吐、呼吸不规则，或呈潮式呼吸，眼球固定，四肢瘫，病理征阳性脑干第四脑室小脑治疗（一）一般治疗1、静卧，避免搬动2、加强护理，预防并发症维持呼吸道通畅、防尿路感染、防褥疮3、营养、体液、电解质与酸碱平衡的维持（二）特殊治疗

1、降低颅内压甘露醇、速尿、白蛋白

2、调整血压血压控制在160-180/100-105mmHg3、止血药物一般认为无任何实际意义

4、防治感染

5、外科手术

手术指征:1、小脑半球出血大于15ml，蚓部血肿大于6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压或急性阻塞性脑积水征象2、脑室出血致梗塞性脑积水3、脑叶或壳核中至大量出血（大于40--50ml）4、渐出现颅内压升高伴脑干受压体征

蛛网膜下腔出血（SAH）指由于脑血管破裂，大量血液直接流入珠网膜下腔。因脑底部或脑表面的血管发生病变破裂，血液直接流入珠网膜下腔，称为原发性蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhageoccursinapproximately26,000NorthAmericansperyear.Mostpatientsrangeinagefrom20-70yearsold;however,SAHoccursmostfrequentlyinthosewhoare50-60yearsold.Theinitialhemorrhageisfatalin20-30%ofpatientsandwillultimatelybefatalin50%ofpatients.SAHcausespermanentneurologicaldisabilityin20-50%ofsurvivors.Two-thirdsofpatientswithsuccessfulaneurysmclippingneverreturntothesamequalityoflifeasbeforetheSAH.Unlikeothertypesofcerebrovasculardiseases,theincidenceofSAHhasremainedaboutthesameforthelast20years病因rupturedintracranialaneurysms(75-80%)arteriovenousmalformation(AVM)(4-5%)Vasculitis、tumor、anticoagulants、coagulationdisorders(ie.hemophilia)Moyamoya、noknowncause(14-22%)、RISKFACTORSFORSAH

1.hypertension2.cigarettesmoking(3-10Xgreaterriskthaninnonsmokers)3.oralcontraceptiveuse/estrogenuse4.alcoholconsumption(bingedrinking)5.pregnancyandparturition/strainingexer