阿片类药物剂量滴定

阿片类药物剂量滴定2什么是阿片药物剂量滴定？中华人民共和国国家卫生健康委员会(国卫办医函［2018］734号)

.癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J].临床肿瘤学杂志,2018,v.23;No.20210:937-9443为什么要进行剂量滴定？4剂量滴定的目的1、迅速进行疼痛控制2、确定药物的合理治疗剂量3、确保不同药物及剂型转换的平稳过度4、全程掌握爆发痛的解救量5、减少药物的不良反应5什么时候需要剂量滴定？MercadanteS.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview[J].EuropeanJournalofPain,2007,11(8):823-830.出现以下情况需要强阿片类药物剂量滴定：（a）需要阿片类药物治疗的未使用过阿片类药物的患者;（b）对较弱的药物不再有效果，需要强阿片类药物治疗的患者;（c）疼痛强度增加或产生新的急性疼痛，已经接受强阿片类药物治疗而需要更高剂量的患者;（d）由于以往的持续治疗不充足，对那些遭受严重痛苦并需要加强和迅速干预的患者。剂量滴定贯穿于整个疼痛治疗的过程！滴定使用药物推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释制剂均可用于滴定NCCN、ESMO、EAPC等指南基于循证证据提出阿片类药物短效或长效制剂均可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68不推荐使用的药物混合激动剂-拮抗剂例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛混合激动-拮抗剂治疗癌痛作用有限不应把它们和阿片类激动剂联合应用对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动-拮抗剂容易引发戒断危象哌替啶（杜冷丁）不推荐用于控制癌痛其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常安慰剂使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德8常用给药途径NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version1.2020.一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠，透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。标准滴定过程NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version1.2020.阿片类药物滴定盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定梁军.中国医学论坛报.2015年5月.疼痛B12版11口服滴定时间长，不利于快速镇痛1.MercadanteS.Intravenousmorphineformanagementofcancerpain[J].LancetOncology,2010,11(5):484-489.2.杨阳,樊碧发,杨克勤.口服吗啡滴定和静脉吗啡滴定治疗癌性疼痛的疗效比较[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(12).传统滴定要数天，导致患者承受痛苦折磨。重度或逐渐增强的疼痛，口服或标准化滴定都不适用。癌痛控制新理念的调研调研的医生：来自17个城市、92家医院（大多数为三甲医院），共完成了97份问卷调研的问题聚焦：癌痛有效控制的标准癌痛控制时间可实现24小时癌痛控制的镇痛方案樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题12有效控制疼痛的标准——321方案注：321方案：疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗后24小时内达到上述标准；331方案：疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤3次；开始治疗后24小时内达到上述标准。樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗1天内达到上述标准58%的专家赞同“321方案”快速镇痛——医疗大背景下的基本需要樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题李印.食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-592原凌燕,柳珂,王杰军，等．羟考酮控释片作为止痛背景用药在中重度癌痛滴定中的临床观察[J]．临床肿瘤学杂志,2015,20(8):722-725节约医疗资源患者住院日缩短床位周转加快1部分肿瘤科室患者住院仅3~4天或更短1加速康复外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科肿瘤患者包含手术在内的整个住院期间，通常不超过一周2临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1快速镇痛可以提高患者满意度和对医护人员的信任感3,41415NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version

3.20192.FallonMetal.Managementofcancerpaininadultpatients:ESMOClinicalPracticeGuidelines.AnnalsofOncology29(Supplement4):iv166–iv191,20183.CaraceniA,HanksG,KaasaS,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC[J].LancetOncology,2012.2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）12018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌痛指南2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类药物治疗癌痛的推荐意见均指出：对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮下途径。PCA用于癌痛治疗1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version1.2020

2.CaraceniA,etal.Lancet

Oncol2012;13:e58-68.

NCCN

成人癌痛临床实践指南1中至重度：口服、静脉或

PCA

给予短效阿片类药物滴定，进行阿片类药物的起始治疗。临床中广泛使用的持续镇痛给药方式有：全天候、按需、PCA。欧洲姑息治疗学会：癌痛阿片治疗指南2口服和透皮给药无法达到充足镇痛时可通过静脉和皮下输注获得最佳止痛效果，PCA技术可通过皮下和静脉输注应用于能够且愿意控制解救剂量的患者。17推荐PCA用于快速滴定DevR,FabbroED,BrueraE.Patient-ControlledAnalgesiainPatientswithAdvancedCancer.ShouldPatientsBeinControl?[J].JournalofPain&SymptomManagement,2011,42(2):296-300.PCA镇痛技术：减少阿片类药物的给药延迟；快速和简单地进行剂量滴定；适用镇痛剂量变化的需求以及患者镇痛需求的昼夜变化。18MercadanteS.Intravenousmorphineformanagementofcancerpain.[J].LancetOncology,2010,11(5):484-489.推荐PCA用于快速滴定PCA（患者自控镇痛）可用于癌痛患者的个体化剂量滴定，同时可满足快速止痛的广泛需求。患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA）是医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技术；PCA通过PCA泵给药，病人当意识到疼痛时，患者可通过控制器将镇痛药物注入体内达到止痛目的。与传统的给药方式相比：

个体化精确给药，提高了效益和满意度19PCA概述便携精确可调20PCA给药途径类型给药方式临床应用PCSA(subcutaneous)皮下脐周或上臂皮下埋针，5-7天更换一次埋置部位；护理和操作较为简单，稳定吸收，安全有效。PCIA(intravenous)静脉中心静脉或外周中心静脉置管；快速缓解疼痛，不受注射剂量限制，患者依从性好。PCEA(epidural)硬膜外/鞘内椎管内硬膜外腔、蛛网膜下腔给药；用药量小，止痛效果明显，多用于术后镇痛。PCNA(nervous)外周神经外周神经阻滞后留管；应用较少。静脉PCA

剂量滴定持续镇痛爆发痛控制鞘内PCA

高效镇痛

阿片耐受

难治性癌痛静脉PCA皮下PCA治疗方法简单安全，肿瘤内科医护可直接操作21PCA用于癌痛治疗适应症与禁忌症适应症癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；爆发痛频繁的癌痛患者；存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；临终患者的镇痛、镇静治疗禁忌症不愿意接受PCA镇痛的患者；年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；精神异常者；相对禁忌症：活动受限无法控制按钮为临床推荐意见

PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，推荐用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制，吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。《难治性癌痛专家共识（2017版）》22PCA参数是指PCA开始时首次给药的剂量，目的是让药物在患者体内迅速达到镇痛所需的最低有效血药浓度，快速消除患者疼痛。负荷剂量loadingdose又称持续量，是指单位时间内的持续输注速度（匀速）。其目的是维持稳定的血药浓度，减少追加剂量。背景剂量Backgrounddose又称单次追加量或Bolus量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆发痛时，按压自控手柄单次追加的药物剂量。PCA剂量bolus锁定时间是指两次有效给药的时间间隔，即在该时间段内患者按压的追加量无效，避免药物过量。锁定时间LockoutintervalPCA泵参数：负荷量（ml）、背景量（ml/h）、PCA量（ml/次）、锁定时间（min）、极限量（ml/h）23PCA维持治疗负荷剂量（LoadingDose）：背景剂量（Backgrounddose）：前24h阿片总量/24；PCA量（bolus）：（为前24小时阿片类药物总量的

1/10-1/20）

3<NRS<7，前一个24h总量的1/20；NRS≥7，前24h阿片总量/10锁定时间（Locko