慢性阻塞性肺病病例分享 - - 2019.10.31

慢性阻塞性肺病病例分享

呼吸与危重症医学科马媛媛主治医师患者：XXX，女性，67岁，回族，退休。主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重5天。

病史

现病史患者自诉10余年前，每遇到天气转冷或受凉后，即出现咳嗽、咳痰，清晨咳痰较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咳血及盗汗，每次持续约7-10天，服药后可好转。每年发作2-3次，多在秋末冬初时。生活不受影响。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。经抗炎治疗可缓解。曾明确诊断为慢性支气管炎。5天前受凉后上述症状加重，伴有发热、咽痛、流涕，发热时体温未测自感有寒战畏寒，自服一枝蒿、克拉霉素，维C银翘片等药物（具体用量不详），后体温恢复正常，今日逐渐出现咳嗽、咳痰症状，并感咳嗽剧烈，出现声音嘶哑，夜间平卧感咳嗽增多，今患者为进一步诊治来我院，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住我科。病程中患者神志清，精神可，饮食及睡眠欠佳，二便正常。无胸闷、心悸，无咯血、胸痛，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐不适，双下肢无浮肿，体重无明显减轻。

既往史有高血压病史20年，最高血压180/110mmhg,口服硝苯地平缓释片一片，一日一次，美托洛尔缓释片，一片，一日一次，晨起口服氯吡格雷一片，一日一次，睡前辛伐他汀一片，一日一次。否认糖尿病，否认肝炎、否认结核、否认伤寒等传染病史。否认食物过敏史，否认药物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒史。20年前行子宫切除术，5年前行腹腔镜胆囊切除术，3年前行白内障手术。预防接种史不详。

个人史、婚育史、家族史个人史：出生在新疆，初中文化程度，已退休，居住情况良，无疫区居留史，无毒物接触史，无烟酒嗜好，婚姻家庭关系和睦。婚育史：20岁结婚，育有2个孩子，配偶体健。家庭和睦。家族史：父母已故（具体不详），兄弟姐妹2人，均身体健康，家族中无同类病人，否认家族遗传病史。

入院查体查体：T:37.4℃P:80次/分R:22次/分BP:140/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺未及明显干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大肋下未触及，双下肢无浮肿。思路指引：（一）经过问诊及查体后初步诊断是什么？（二）需要做哪些辅助检查？

思路指引（一）经过问诊及查体后初诊是什么？患者临床表现主要为反复咳嗽、咳痰，严重时伴有活动后气短，查体：口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心腹阴性，双下肢无肿。考虑慢性支气管炎可能性大。思路指引（二）需要做哪些辅助检查？血象和凝血功能，明确感染需完善痰培养血生化，CRP、降钙素原、血沉血气分析结核抗体、痰找抗酸杆菌（鉴别）胸部X线或胸部CT肺功能加支气管扩张试验

辅助检查血常规：WBC：7.18×10^9/L，RBC：4.08×10^12/L，Hb：126g/L，PLT：161×10^9/L，N：80.2%，L：11.1%；血气分析：PH：7.416，PCO2：39.1mmHg，PO2：76mmHg;降钙素原：0.05ng/ml；C－反应蛋白

11mg/L；血沉：20mm/h；凝血功能+D二聚体：正常；血生化示：离子：血钾：3.46mmol/l,余肝肾功、心肌酶、血糖、血脂大致正常。结核抗体：阴性。支原体抗体：阴性。肿瘤系列：大致正常。甲功六项：大致正常。尿便常规：大致正常；痰涂片：大量阳性球菌；大量阴性球菌，痰找抗酸杆菌阴性。痰培养：为口腔常驻菌。

辅助检查胸部CT片：胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。双肺纹理纤细，杂乱右肺尖见少许斑片中叶见少许索条影，余双肺未见异常实变影，双侧肺门结构清晰，气管通畅，纵隔无移位，其内气管及大血管形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结影。双侧胸膜腔清晰。右侧乳腺内可见结节。结论：两肺间质性改变，右肺散在索条影；右侧乳腺内结节，密切随访。心电图示：窦性心律；腹部B超：胆总管上段扩张，肝、脾、胰、双肾未见异常。心彩超：EF：58%，左室前壁心肌运动略减弱，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能大致正常，舒张功能减退。辅助检查肺功能加支扩试验：中度阻塞性肺通气功能障碍，支气管扩张试验阴性。2019-10-26胸片

胸部CT（肺窗）2019-10-28

胸部CT（纵膈窗）2017-9-12患者肺功能加支扩试验报告入院时对患者进行症状和风险评估

（CAT评分、mMRC分级、每年加重次数）CAT评分为：14分mMRC分级：1级（平步快走或爬小坡时感气短）每年加重次数：1—2次思路指引：（三）确定诊断是什么？

诊断依据患者老年女性临床表现：反复咳嗽、咳痰、活动后气短查体：双肺呼吸音粗，双肺未及干湿罗音。辅助检查：肺CT：两肺间质改变。肺功能：肺功能II级，FEV1/FVC:67.06%,FEV1:66.9%提示不可逆阻塞性通气功能障碍。肺结核相关检查鉴别：不支持肺结核诊断。

诊断慢性阻塞型肺病II级急性发作高血压病3级极高危冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能II级低钾血症

治疗原则主要以抗炎、扩张气道治疗为主。莫西沙星注射液0.4g，静点，QD，已使用3天。氨溴索注射液30mg,静点，Q12h异丙托溴胺溶液0.5mg+布地奈德混悬液1mg，雾化吸入，Q8H,乙酰半胱氨酸雾化液0.3g,雾化，Q12H.自行口服降压、抗凝，保护血管内皮治疗肺功能回报后准备加用长效抗胆碱能受体拮抗剂治疗（噻托溴铵喷雾剂两喷一日一次）治疗结果及转归经抗炎、化痰、扩张气道等治疗后，患者自感仍有咳嗽、咳痰较前减少，气短有所减轻，查体：肺部听诊：双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，继续目前治疗。建议长期吸入抗胆碱能受体拮抗剂，每日进行呼吸操锻炼，注意预防感染，3月后复查肺功能。

慢性阻塞性肺疾病学习重点：一、COPD的定义*二、病因三、发病机制四、病理生理五、临床表现*六、实验室及辅助检查*七、诊断与稳定期病情严重程度评估*八、鉴别诊断*九、并发症*十、治疗*十一、预防慢性阻塞性肺病定义慢性阻塞性肺病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.7表明存在持续气流受限。病因病因至今仍不十分清楚，但已知与某些危险因素有关，吸烟是最主要的危险因素，环境因素和个体因素相结合导致发病。发病机制（一）炎症机制（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制（三）氧化应激机制（四）其他机制病理生理早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常进一步发展：通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气/血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭临床表现症状：1.慢性咳嗽：晨起明显2.咳痰：一般为白痰，清晨多，合并感染有脓痰3.气短或呼吸困难4.喘息和胸闷5.其他：晚期有体重下降、食欲减退临床表现体征：早期可无异常，随疾病出现以下特征：视诊：桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重有缩唇呼吸。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可及湿性罗音和（或）干啰音。实验室及辅助检查（一）肺功能：是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7可确定持续气流受限。（二）胸部X线检查：早期无异常，后科出现肺纹理增粗，肺气肿表现。（三）胸部CT检查：小气到病变，肺气肿以及并发症表现（四）血气分析：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭（五）其他：合并细菌感染可出现感染指标升高，痰培养可见病原菌。诊断与稳定期病情严重程度评估

主要根据吸烟等高危因素、临床症状、体征、肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7为确定存在持续气流受限的界限。目前多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估。1、症状评估mMRC问卷0级

剧烈活动时出现呼吸困难1级

平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难2级

由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级

平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级

因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难2、肺功能评估肺功能分级FEV1%predGOLD1级：轻度FEV1%pred≥80%GOLD2级：中度50%≤FEV1%pred≤80%GOLD3级：重度30%≤FEV1%pred≤50%GOLD4级：极重度FEV1%pred<30%3、急性加重风险评估鉴别诊断（一）哮喘（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺间质纤维化（三）其他引起劳力性气促的疾病如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等（四）其他原因所致的呼吸气腔扩大并发症（一）慢性呼吸衰竭（二）自发性气胸（三）慢性肺源性心脏病治疗（一）稳定期治疗1．教育和劝导患者戒烟，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2．支气管舒张药：（1）β2肾上腺素受体激动剂：短效：沙丁胺醇气雾剂，（4-5小时），特布他林气雾剂；长效：沙美特罗、福莫特罗等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。（2）抗胆碱能药：短效：异丙托溴铵气雾剂，（6一8小时）长效：噻托溴铵（每天一次)（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0．2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline）,0.1g，每日3次。治疗（一）稳定期治疗3．祛痰药：盐酸氨溴索、N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）、或羧甲司坦4．糖皮质激素：吸入为主：沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。5．长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0．55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％以上。稳定期治疗治疗（二）急性加重期治疗1、去除诱因：最多见的是细菌和病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2、舒张支气管：

β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇、异丙托嗅按