集束化干预在预防中心静脉导管相关性血流感染的应用

血管内置管是重症医学救治中不可缺少的临床工具，包括外周静脉内置导管、动脉内置导管及中心静脉导管等。这些血管内置管在临床上提供着不同的功能，如输液、输血、营养及血流动力学监测等。但血管内置管也会发生一些并发症，如血管受损、血栓形成及感染等，其中以中心静脉导管相关性血流感染的问题最严重，占所有血管内置管相关性感染的90%。研究发现，导管相关性血流感染可影响患者的治疗成效，包括住院时间增多、病死率增加及增加医疗成本。所以，有必要采取预防措施，以减少其发生。本课件通过收集近年来的导管血流感染相关预防的文献，概述了导管相关性血流感染的定义和诊断方法，介绍了如何施行中心静脉导管集束干预策略，以预防中心静脉导管相关性血流感染的发生，并简要介绍香港地区在这方面的情况。导管相关性血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指血管内置管所产生的感染，在患者应用中心静脉导管后48h内出现，且有实验室检查报告确诊血流感染（BSI）或出现临床脓血症，并符合以下3项准则之一：①有1次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关。②患者出现临床症状（发热、寒战或低血压），血培养检出的微生物与身体其他部位的感染无关，并且有以下实验室检查报告中的一项：血培养显示为皮肤共生菌，或血病原体抗原物质显示为阳性。③患者出现临床症状（发热、寒战或低血压）而没有找出其他原因，血培养为阴性而身体其他部位无明显感染，且已经为患者进行了脓血症治疗。血流感染所引起的病死率大约占所有医源性感染的30%，而以千导管留置日统计大约是（2.8－12.8）/1000导管日。感染途径引起CRBSI的途径有3种①在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；③外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。而影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌真菌念珠菌病原体种类研究显示ICU内CRBSI患者有48%之多，而CRBSI会使患者平均住院日延长7d，增加医院成本，每人大约3700－29000美元，而病死率可达4%－20%。后果快速诊断快速诊断有革兰染色法及吖啶橙白细胞细胞旋转器法（AOLC法）两种。革兰染色法是传统的血标本检查，但敏感性较低。AOLC法需经导管抽血检查，其特异性高但敏感性不一。也可为患者同时采用两种检查。导管培养诊断当临床怀疑患者出现CRBSI，标准的处理是把导管拔除，并进行导管半定量或定量细菌培养。半定量培养结果15cfu或定量培养结果1000cfu合并出现局部和全身感染症状，即可确诊。血培养诊断同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培养。中心导管血培养结果的菌落数大于外周静脉血培养结果的菌落数的5倍或以上，或中心导管血培养结果呈阳性的时间比外周静脉血培养结果呈阳性的时间早2h或以上，即可确诊。诊断除了上述临床症状外，可结合实验室检查来确定CRBSI的诊断。实验室检查可包括：快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。局部感染可以拔除导管，全身性感染应立即拔除导管并给予局部或全身性抗菌药物，药物选择依据细菌培养结果而定。治疗集束干预策略（BundleofCare）

是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。中心静脉导管集束干预策略（CentralLineBundle，CLB）

研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略能有效减低CRBSI。CLB就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。根据医疗改进中心（InstituteforHealthcareImprovement）的建议，CLB主要包括5项措施，即1、手部卫生2、穿刺导管时提供最大无菌屏障3、使用洗必泰消毒皮肤4、选择最理想的置管位置5、每日检查患者是否需要保留导管。手部卫生如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，否则可采用70%酒精擦手。洗手或擦手应在下面5种情况下执行：接触患者前、接触患者后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前。正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI。穿刺导管时提供最大无菌屏障

研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2%氯己定（2%ChlorhexidineGluconate）消毒皮肤比采用10%碘酊或75%乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。选择最理想的置管位置研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。一般中心静脉导管没有明确留置期限，但每日应检查患者是否需要保留导管。因为导管留置愈久，产生CRBSI的风险愈大。所以，当导管不再需要时应立即拔除。如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于48h内更换导管。应判断导管是否已成为感染源头，若是，应立即拔管；若否，则可保留导管。短期中心静脉导管的穿刺部位如果化脓，或患者被怀疑出现CRBSI，并出现血动力学参数不稳，应立即更换导管。更换导管时，不应用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管。每日检查患者是否需要保留导管其他建议——导管材料的选择研究显示，用特氟纶（Teflon）或聚氨酯（Polyurethane）材料制造的导管，较聚乙烯（Polyethylene）或聚氯乙烯（Polyvinylchloride）导管的感染率较低。但没有证据证明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI。若要采用，应确保标准的集束干预策略已经实施，才可选用。其他建议—中心静脉导管的护理

深静脉导管一般分为单腔、双腔和三腔。以三腔导管为例：从蓝色分叉处分出三条管腔，分别开口于末端的三个小孔，即：DISTAL：近心端开口MIDDLE：中端开口PROXIMAL：远心端开口其他建议—中心静脉导管的护理给药原则：1、DISTAL开口位置最接近右心房，测中心静脉压相对准确，也可以同时输注抗生素、进行静脉补钾（浓度小于15‰）或静脉推注药物等。

其他建议—中心静脉导管的护理给药原则：2、静脉泵入血管收缩药、血管扩张药、浓度15‰及以上的氯化钾溶液、米力农、可达龙、胰岛素等药物时应注意：（1）不要使用泵入此类药物的管路进行静脉输液或静脉注射，以防药物快速进入血管而引起患者病情变化；（2）血管收缩药和血管扩张药尽量分开、各单独使用一条通路；如果通路不够用时，可将血管收缩药和血管扩张药使用同一条通路，但要与其他药物分开；（3）当泵入此类药物的通路暂时不用时，要先回抽3—5ml（小儿回抽2ml），弃掉，再以生理盐水或肝素盐水封管、备用。

其他建议—中心静脉导管的护理给药原则：3、输注大分子物质如TPN药物时，应尽量单独使用一条通路；如通路不够可使用DISTAL端输注。4、DISTAL端应预留一肝素帽端，使静脉推注药物时保证密闭给药，并严格执行无菌操作。5、经深静脉导管输注的各类药物，应使用明显标识加以区别。

其他建议—中心静脉导管的护理护理要点：1、每日消毒深静脉穿刺处的皮肤，并更换敷料，注明深静脉穿刺的时间和敷料更换时间；2、交接班时应测量深静脉导管外露长度并记录，如测量长度有较大变化，不可自行处理，应及时通知医生；3、导管留置过程中应随时注意观察穿刺处皮肤有无红肿、渗血、渗液，如有异常情况应及时通知医生，必要时重新进行深静脉置管；4、注意观察和保持深静脉导管通畅；5、如果任意一条通路发生阻塞，必须将此通路关闭，兵役明显标识注明此通路不能继续使用；6、肝素帽和三通内不应存留血液，必要时及时更换；7、深静脉导管常规留置时间为7天，抗感染导管最长可保留21天，拔除时可做导管尖端细菌培养。拔出后充分按压，注意观察穿刺点有无肿胀。其他建议——敷料选择及更换研究显示，采用透明敷料或采用纱布敷料来覆盖导管穿刺部分，在血流感染率上无明显分别。所以，在临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。透明敷料如无渗液，可7d更换1次。纱布敷料应每天检查穿刺位置，并更换敷料。其他建议——导管固定研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低。抗生素可分系统性（静脉或口服）及局部性（软膏）应用。研究显示，系统性应用抗生素不能保证减少CRBSI。而把抗菌软膏（如聚维酮碘）涂于导管穿刺位置，可预防并减少CRBSI，但念珠菌感染的风险却会增加。其他建议——抗生素的使用香港医院导管相关性血流感染的预防与控制

为了有效预防CRBSI，香港医院管理局辖下的ICU委员会（CentralCommitteeonIntensiveCare）也制定了有关CRBSI的预防措施。该委员会的代表来自香港各医院ICU的医生及护士。该委员会于2008年底确认并于2009年初在各院ICU一同施行上述的CLB，希望能有效预防并减少香港ICU内CRBSI的发生。这个项目分3个阶段：期前评估，执行CLB时期及期后评价。香港医院导管相关性血流感染的预防与控制1、搜集参数感染控制科护士负责记录ICU内置有中心静脉导管患者的个人资料，同时每日追踪及记录该患者的实验室检查报告结果，包括白细胞数目、体温、血压、尿量及细菌培养报告等。若怀疑患者出现CRBSI，立即与该ICU专门负责感染控制的医生讨论该个案，并进行有关检查、采取相应措施。另外，ICU护士负责每天收集参数，包括：ICU每日新入住患者人数、ICU每日患者总数及每日置有中心静脉导管患者总数。2、对怀疑出现CRBSI的患者进行标本采集血培养：对怀疑CRBSI的患者进行血培养时，同时经中心静脉导管及外周静脉抽血检查；或先抽1次血进行培养，若报告呈阳性，在24h内再抽血进行培养。导管尖端细菌培养：当患者出现局部导管感染症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养；继而拔除导管，并用消毒剪刀剪下约5cm导管尖端，再放置于标本瓶中送往实验室进行半定量细菌培养。3、统计每家医院ICU收集参数后，统计CRBSI发生率及导管使用率，每季度把这些资料送往医管局中央感控部作统一分析。其中，中心静脉导管相关性血流感染率及使用率计算公式如下。期前评估各医院ICU在临床执行CLB后，评价期也可同时开始。评价包括：医护人员对执行CLB的依从性；比较执行CLB以前和以后的CRBSI发生率。这个项目在香港也是刚刚开始，暂时仍未能公布其结果。但其他国外相类似的研究显示，在ICU施行CLB能有效降低危重病患者的CRBSI发生率。香港医院导管相关性血流感染的预防与控制执行CLB时期当进行了一段时间的期前评估后，各医院的ICU就开始在临床工作中执行CLB。期后评价若希望能在临床施行CLB以有效地预防CRBSI，ICU团队（包括护士及医生)应该持续地接受相关教育及培训，并严格依从CLB中所有要求，执行每一项措施。这些是保障集束干预策略成功的重要因素。食管癌的护理主讲人：xxx主要内容1疾病介绍2病历简介3护理原则一疾病介绍食管是人和动物消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，他可以防止食物经由胃逆流回口腔。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。食物并非靠着地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介绍食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。一疾病介绍病因食道癌病因食道癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。一疾病介绍病因（1）饮食因素：亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食用发霉变质的食物。常食粗糙、坚硬的食物，暴饮暴食，进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变。喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）烟、酒刺激：

长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。一疾病介绍病因（3）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。（4）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。（5）食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大。（6）其他：性别或年龄等。一疾病介绍症状—早期症状1、吞咽食物时有梗噎感2、食管内有异物感3、食物通过缓慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有闷胀不适感6、胸骨后7、剑突(心口)下疼痛一疾病介绍症状—中晚期症状进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。食物反流：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。一疾病介绍诊断x线钡餐造影；脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；纤维光学内镜检查等。随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。一疾病介绍治疗（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（三）药物治疗：1.化学药物治疗,目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。2.中药治疗;3.生物基因治疗二病历介绍基本情况：姓名：梁俊杰科别：胸外二病区床号：816-10住院号：1523631性别：男年龄：60岁入院时间：2015年12月04日出生地：山西省侯马市职业：专业技术员

病史陈述者：患者本人主诉：吞咽不顺1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现吞咽困难，不伴呃逆、反酸、烧心及胸背部疼痛等症状，于22015年12月2日侯马市人民医院行胃镜示：距门齿28~35cm粘膜粗糙不平，见不规则隆起。病理结果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破坏。为求进一步治疗入我院。患者自发病来，精神、食欲尚可，大小便如常，体重未见明显减轻。二病历介绍既往史：既往体健。否认高血压、肝炎结核等病史，预防接种不详，否认手术、外伤史。偶尔饮酒。婚育史：24岁结婚，生育2子，配偶体健。家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。二病历介绍二病历介绍查体：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸20次/分

血压151/87mmHg身高175cm体重68kg发育正常，营养良好，正常面容。神清，自主体位，言语流利，查体合作。全身淋巴结未触及肿大，颈项软无抵抗。双瞳等大正圆，光反应灵敏，吞咽不顺，无呛咳，颜面无浮肿，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界正常，未及病理性杂音。腹（-），肝脾肋下未触及，移浊（-），双肾区叩痛（-），四肢肌力肌张力未见明显异常，双侧病理征（-），余查体未见异常。辅助检查：2015-12-02侯马市人民医院胃镜：食管中下段Ca慢性浅表性胃炎半糜烂入院后检查：胃镜：食管中段Ca十二指肠球部溃疡彩超：又颈VI区淋巴结肿大胆囊附壁胆固醇结晶甲状腺游叶及峡部囊性结节腹PCT提示：腹腔密度降低。实验室检查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血细胞分析：单核细胞绝对值：0.3910.3×109/L↑余正常二病历介绍诊断胸中段食管鳞癌胆囊结石肝囊肿结节性甲状腺肿乙型肝炎二病历介绍三护理原则术前护理诊断1P1知识缺乏与食管癌手术前准备的有关知识。P2焦虑与获知癌症、担心手术有关。三护理原则P1知识缺乏与缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关护理措施给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；注意口腔卫生；呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽。完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。胃肠道准备：术前一天予甘露醇250ml口服后饮水1500ml以上；术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。三护理原则P2焦虑与获知癌症、担心手术有关护理措施：介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。三护理原则术后护理诊断2P3有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关；P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关；P5低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关；P6有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关；P7有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关；P8体温升高与手术创伤有关；P9营养失调与不能进食有关；P10有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关三护理原则P3有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关护理措施：术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出。及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。遵医嘱术后给氧。术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。观察有无紫绀的情况。三护理原则P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关护理措施：术后遵医嘱予Ⅰ护、心电监护、吸氧，保持平卧位；密切观察病人的生命体征的改变，每隔4小时测量生命体征并及时记录；1小时巡视病房一次，出现异常加强巡视并及时汇报医生；及时观察引流量的颜色、量及性质；三护理原则P5低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关护理措施：麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；遵医嘱正确使用化痰的药物；术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励患者咳嗽咳痰；保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；协助患者拍背咳痰。三护理原则P6有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关护理措施：保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；引流量大于600ml及时更换引流瓶；外出检查时，必须夹闭引流管；管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；翻身时必须妥善固定引流管。三护理原则P7有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关护理措施：术后予水垫垫于臀部下面；术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。三护理原则P8体温升高与手术创伤有关护理措施：告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常，是手术后组织创伤、渗血吸收引起；保持病室温度处于22℃左右；松开棉被，冷毛巾敷于额头；体温高于38.5℃以上，可协助患者温水擦浴三护理原则P9营养失调与不能进食有关护理措施：术后第二天遵医嘱经十二指肠管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保证营养的全面摄入；遵医嘱静脉输入脂肪乳三护理原则P10有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关护理措施：术后6小时后，指导患者床上活动四肢；遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射，预防血栓的形成。四健康教育1、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进半流质，30日后进普食。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。3、活动术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。四健康教育4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1~3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。四健康教育6、术后症状及不适返流表现为泛酸、嗳气、烧心，甚至吞咽疼痛，这是食管贲门术后很常见的一种现象，可用以下方法预防和治疗。休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头高足低位，避免向健側卧位以防返流。药物治疗。如奥美拉唑、雷贝拉唑、莫沙必利、吗丁啉等。进食后胸闷，气促多由进食后胸胃扩张所致。可减少每次进食量，随时间推移此症状会逐渐减轻至消失。吞咽困难术后一月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口狭窄所致。可用以下方法治疗。消除恐惧心理。改善饮食性状。口服3%盐水。尽可能坚持进食，以食物扩张食管。术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。四健康教育7、进一步治疗术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗等，也可以由医生制定方案，病人回当地治疗。8、术后随访及复查无症状者建议术后2年内，每3—4个月复查一次，术后3—5年每6个月复查一次，术后5年后每年复查一次。有症状者应及时就诊予以相应的检查及治疗。营养失调低于机体需要量与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。体液过多与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关疲乏与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。有皮肤完整性受损的危险与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。护理诊断病人营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。病人的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。病人生活自理能力增强，活动耐力有所增加。病人情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。病人皮肤保持完整病人能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。护理目标（一）生活护理1.指导合理饮食（1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。（2）饮食护理要点：①病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1～1.5g。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质；②补充足够维生素；③有腹水者应低盐或无盐饮食④食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；2.指导休息与活动护理措施（二）病情观察病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。护理措施（三）心理护理与病人讨论引起疾病有关的危险因素，讲解疾病的发生过程，提供病人所需合适的学习资料。讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制等，正确留取各类标本。尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理护理措施（四）腹水的护理体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内。遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。协助腹腔放液或腹水浓缩回输。腹腔穿刺放腹水护理皮肤护理护理措施（五）潜在并发症的护理注意观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况保证身心两方面休息，减少交流时间保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理指导病人在呕血时采用侧卧位病人大量出血时，及时通知医生床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。护理措施肝性脑病原理（五）治疗配合1.用药护理：明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。2.引流管护理护理措施病人能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。能否陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适是否有所减轻。能否按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。皮肤有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。病人有无黑便或/和呕血、行为异常等并发症的表现。护理评价

PICC是最安全的中心静脉输液工具之一，目前临床应用较广泛。PICC置管是将中心静脉导管由外周血管送入中心静脉的一种方法，现已发展成为一种方便、有效、安全