产科系统医院感染管理考核标准

人民医院医院感染管理考核标准,,,

检查时间：检查科室：检查者：得分：,,,

评价项目,评价要点,评价方法,扣分及其理由

组织管理（5分）,"1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。

2.有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。",未建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。,

质控与培训（10分）,"1.科室每月培训一次，有记录。2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。

","1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴不及时扣1分。4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。

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手卫生（10分）,"1.工作中禁止佩戴手链与戒指。

2.配备足够的流动水洗手设施，产房应配备非手触式的流动水洗手设施，擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒方法操作。

3.护理车、换药车、治疗车等配备速干手消毒剂，至少每个病室配备速干手消毒剂1瓶（开瓶后有效期30天内）。

4.抗菌洗手液、干手设施及生活垃圾桶配备齐全。

5.严格执行手卫生，手卫生知晓率100%，正确率95%，依从性不低于80%。

6.速干手消毒剂每床日消耗量不少6ml/床·日。

7.给产妇及家属做好手卫生宣传工作，产妇每次哺乳前应洗手、清洁乳头。","1.工作中佩戴首饰扣1分。

2.现场查看医务人员执行手卫生，1人次依从性差扣1分，手卫生不知晓、不正确1人次扣1分，行外科手消毒时未做到擦手毛巾一人一用一灭菌一次扣3分.

3.洗手设施不完善1项扣1分。

4.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1m（不足1ml按1ml计算），扣3分。速干手消毒剂过期一瓶扣1分。

5.未对产妇及家属做好手卫生宣传工作，一例扣2分。",

标准预防（5分）,"1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。工作人员掌握隔离技术、标准预防的的主要内容。

2.能够按规范使用防护用品，掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露上报率100%。

3.遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品和安全注射器具；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣。

4.根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取正确的隔离措施，感染病人与非感染病人分开安置；多重耐药患者及时采取相应的隔离措施。

5.确诊或疑似传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。

6.孕妇产前须做抗-HIV，抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测。

7.母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

8.患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，暂停与婴儿接触。

","1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防1分/人次。2.抽问标准预防的内容，每人次不知晓扣1分，回答不全扣1分/人次。

3.现场查看，每发现一人次违规操作扣1分。

4.职业暴露未上报扣2分，上报不及时扣1分。

5.未遵守操作规程发生职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分。6.未分开安置扣2分。7.未执行隔离措施的扣5分。

8.孕妇产前未做术前四项检测扣5分。

9.发现未对有感染性疾病的产妇及家属做宣教一例扣2分。

10.发现患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员与婴儿接触一次扣2分。",

重要部位感染防控（10分）,"1.掌握重要部位感染防控措施。

2.侵入性操作在His系统下医嘱。

3.重要部位感染防控措施得到落实。

4.操作中严格遵守无菌操作规程。

5.每日评估。","1.抽问医务人员重要部位感染防控知识，一处不符合扣1分/人次。

2.未在HIS系统下医嘱的扣1分/人次。3.现场查看重要部位感染防控措施执行情况，防控措施未落实一项扣1分/人次。

4.违反无菌技术操作扣1分/人次。5.未进行每日评估，扣1分/人次。",

评价项目,评价要点,评价方法,扣分及其理由

多重耐药菌感染防控（10分）,"1.发现有高危因素的病人及时送标本进行微生物检测，主动筛查。

2.正确分析判读培养及药敏结果，在病程记录上对结果解读及诊疗方案调整有分析，是医院内获的感染及时上报院感。

3.对定植和感染病人有隔离医嘱。

4.落实接触隔离措施。

5.多重耐药菌感染发病率不得高于平均水平。

6.每月对本院、本科室多重耐药感染病原菌感染部位及耐药情况等进行分析。

7.对防控措施的落实有督导。

8.知晓本科室多耐药定植或感染的患者。

","1.现场查看隔离情况和网上查看病历书写情况，未及时上报或及时隔离扣2分。

2.抽问医务人员多重耐药菌感染防控知识，一处不符合扣1分。

3.未落实隔离措施每项扣1分/人次。

4.发现多重耐药菌感染率高于平均水平一次扣1分。

5.每月多重耐药情况进行分析缺一次扣2分。

6.科室没有落实督导扣2分。",

消毒隔离（15分）,"1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。严格执行注射器“一人一针一管一用”；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明开启日期和时间，放置时间超过2h后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用。

2.限制产房的参观人数；凡进入产房人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，工作人员无呼吸道感染、皮肤感染。

3.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触产妇所有诊疗产品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上所有织物均应“一人一换”，吸引瓶一用一消毒，备用吸引瓶保持清洁干燥。

4.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒，多普勒胎心监测探头需做到一人一用一消毒或使用隔离膜，每班次监测结束后须对探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。

5.无菌物品按规范管理，无菌物品与非无菌物品分开放置.

6.无菌持物钳使用符合要求。

7.无菌溶液的使用严格执行无菌技术操作规范。

8.一次性使用碘伏（60ml）开启后有效期7天；碘伏、酒精瓶1周更换2次，容器每周灭菌2次。

9.有专人负责仪器、设备的清洁、消毒、登记等管理。

10.各类管道定期消毒消毒符合规范。

11.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无菌水，每日更换。

12.备用状态设备每周消毒一次，使用中设备每日消毒。

13.可复用诊疗器械送消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌。

14.哺乳用具、婴儿眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，一婴一用，能消毒的一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、清洗消毒。

15.对于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，一人一用一消毒。

16.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无污迹。

17.外科系统：择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮在手术当日进行。

","1.发现一人次违规操作扣2分。未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。有过期药液一次一瓶扣2分。

2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣2分。

3.无菌物品未按规范执行、无菌物品与非无菌物品混放每次扣2分。

4.无菌水缺更换每次扣1分。

5.一次性物品复用一次扣5分。

6.消毒液缺更换每次扣1分，容器缺清洁灭菌每次扣1分。

7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺一人次扣1分。

8.择期手术术前未清洁手术部位皮肤一例患者扣1分，备皮未在当日进行一例扣1分。",

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卫生学监测（10分）,"1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用，每日更换并监测浓度，有记录。

2.空气、物表、医务人员的卫生手、消毒液每季度监测一次并记录。

3.紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭，紫外线指示卡每半年监测一次，强度≥70uw/cm2，有时间、强度、监测人记录。

4.监测不合格及时上报，并积极查找原因进行整改直至合格。","1.消毒剂缺更换，每次扣1分；缺监测，一次扣1分。

2.监测采样、卫生学监测，缺一次扣2分；缺记录，一次扣1分。

3.效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣2分/份。

4.紫外线监测，缺一次扣1分；缺记录，一次扣1分。

5.监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次。",

评价项目,评价要点,评价方法,扣分及其理由

感染病例监测（10分）,"1.疑似医院感染暴发（短期内出现3次），应立即报告科室主任、护士长及值班医生，同时报告感染管理科，并及时协助调查和落实防控措施，做好调查登记。医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%。

2.及时登录医院感染监测网，查看本诊疗组高危及疑似感染病人，发现医院感染病例，24小时内报告感染管理科，并按相关规定上报。

3.使用一次性无菌物品若发生热源反应、感染或者其他异常情况，立即停用，及时留取样本送检、详细记录，报告感染管理科、医务部、护理部、设备科，不得自行做退货处理。

4.知晓本科室医院感染情况，包括发病率、病原微生物种类、感染的部位等。

5.医院感染发病率不超过8%，漏报率不超过10%。

6.治疗使用抗菌药物送检率达到规定标准。","1.医院感染暴发未及时上报扣10分，未上报扣15分。2.感染病例迟报一例扣1分，漏报一例扣2分。3.无菌物品引起反应处理不正确，1次扣2分。

4.抽问本科室医院感染情况，不知晓一人次扣1分。5.医院感染漏报率每超过1%个点扣1分，以此类推，扣完为止。

6.抗菌药物送检率不达标扣1分/项。

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环境管理（10分）,"1.病区各室布局合理，应设隔离待产室、产房，分娩室内产床数量和使用面积符合规定，一间产房设置一张产床，建议产房使用面积不少于20m2，墙壁、天花板、地面保持清洁，辐射台及暖箱每次使用后及时清洁、消毒并有记录。洁区、污染区划分明确，标识清楚，洁具分区使用、标识清楚、定点放置。

2.病室每日通风至少2次，必要时空气消毒，动态空气消毒机按规范使用。温度及湿度适宜，治疗室、换药室、抢救室、烧伤病房每日空气动态消毒机或用紫外线灯管照射进行空气消毒一次，记录规范。

3.空调通风口、过滤网、空气动态消毒机每周清洁并有记录。

4.治疗台、治疗车、换药车、服药车、治疗盘、扫床车、推车、轮椅等，每次使用后用消毒剂擦拭。

5.病人床单元每日湿式清洁，一桌一巾、扫床一床一套巾。

6.禁止在病房、走廊清点污被服，使用专用收集袋分类收集。

7.出院患者床单位进行终末消毒符合要求。

8.病人直接接触的被套、枕套等至少每周更换一次，间接接触病人的被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒一次。

9.窗帘、围帘至少每个季度清洗一次；多重耐药菌感染或者定植患