多发性骨髓瘤疑难病例讨论

疑难病例讨论多发性骨髓瘤contents目录3、疑难病例的讨论2、疑难病例的病情介绍1、多发性骨髓瘤的相关知识学习目标：通过该病例的讨论学习，能初步掌握多发性骨髓瘤的临床表现、护理措施。了解多发性骨髓瘤的定义、病因、检查方法。熟悉多发性骨髓瘤的护理诊断和健康教育。3多发性骨髓瘤护理的相关知识多发性骨髓瘤

临床表现

多发性骨髓瘤（简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏；又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，导致肾功能损害，造成贫血、免疫功能异常。溶骨性破坏贫血肾功能损害免疫功能异常骨髓中浆细胞异常增生主要标准2次要标准1次要标准3次要标准2骨髓中浆细胞增多(>30%)

M成分：血清IgG>3.5g/dl或IgA>2.0g/d1,尿本-周蛋白>1g/24h

骨髓中浆细胞增多(10%～30%)

正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dlIgA<100mg/dlIgM<50mg/dl

组织活检证实有浆细胞瘤

M成分存在但水平低于上述水平或有溶骨性病变

主要标准1主要标准3多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤诊断标准多发性骨髓瘤分型、IgA型高粘滞综合征多见骨髓外病变、溶骨病变多见、44%淀粉样变IgD型IgM型高粘滞综合征最常见IgG型IgE型典型症状非分泌型溶骨病变较少，神经系统损害较多见MM免疫固定电泳多发性骨髓瘤临床分期

临床分期(国际分期系统，ISS)Ⅲ期血清β2微球蛋白＞5.5mg／L，白蛋白＜3.5g／dLⅡ期介于Ⅰ期和Ⅱ期之间Ⅰ期血清β2微球蛋白＜3.5mg／L，白蛋白＞3.5g／dL明确诊断临床表现实验室检查影像学检查确诊溶骨性病变、贫血等肾脏损害、免疫紊乱等骨髓X线检查示多处骨折多发性骨髓瘤发病机制：

病因尚不明确。电离辐射.接触化学毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遗传和病毒.我国发病率约1/10万。在血液系统恶性疾病中约占10％，占所有癌肿的1％左右。诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。男女之比约为3：2。确切病因仍不清楚多发性骨髓瘤的预警信号1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏.2.不明原因的贫血。3.不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。4.不明原因的高钙血症治疗药物治疗日常护理治疗多发性骨髓瘤治疗：对于疾病进展及有症状的MM患者需要治疗，主要包括（1）化学治疗：初治病例可选用MPT方案（美法仑，泼尼松，沙利度安），MPT无效者可选用不含烷化剂的VAD（长春新碱，阿霉素，地塞米松）方案，难治性病例可使用DT-PACE（地塞米松，沙利度安，顺铂，阿霉素，环磷酰胺，VP16），也可选用蛋白酶抑制药和三氧化二砷；（2）骨质破坏的治疗选用二膦酸盐；（3）化学诱导缓解后进行自身干细胞移植，效果较好，且疗效与性别年龄无关。疑难病例的病情介绍基本资料：

姓名：张某某床号：32床年龄：76岁住院号：9129083主诉：确诊多发性骨髓瘤1年余，畏寒、发热伴咳嗽、咳痰1-天。护理专项评估：自理能力评估:50分跌倒/坠床评估：6分压疮风险评估：16分非计划拔管风险：16分（院外带入）疼痛评估：3分营养风险筛查5分（≥3说明存在营养风险，需要营养治疗）

患者入院前1年余（2018-10），患者因右髋关节疼痛，于四川大学华西医院确诊为多发性骨髓瘤。其后于我院规律行化疗，末次化疗为2020.03.18，入院前1天,患者无明显诱因开始出现发热,体温38.7℃,伴畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咯出，伴上腹部不适、纳差、恶心、干呕，急诊以“多发性骨髓瘤”收住我科。高血压20+年，平时口服“厄贝沙坦片150mg口服qd苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg口服qd”控制血压，自诉血压控制可；糖尿病20+年，现使用“优泌林70/30”控制血糖，自诉近期血糖控制欠佳。患者自患病以来精神、饮食差，睡眠差，小便正常，大便便秘，体重未监测。主主平素健康状况：较差；10+年前于我院行“胆囊切除术”；2018-10于四川大学华西医院行“髋关节置换术”，具体不详病史介绍既往史现病史入院时生命体征：体温：39.2℃脉搏：112次/分呼吸：22次/分血压：128/58mmHg体格检查专科情况：呼吸稍急促，呼吸音粗,双肺可闻及中粗湿啰音,未闻及哮鸣音，无杂音。腹部触诊柔软，剑突下压痛，无反跳痛。无肌紧张。双下肢轻度水肿。CompanyLogo主要诊断1多发性骨髓瘤2CompanyLogo4冠心病心衰3脓毒血症5化疗后骨髓移植6躯干骨继发恶性肿瘤7高血压、糖尿病8急性胃粘膜病变重症肺炎治疗经过2020-07-2617:58病员神志清楚，感心累气促，全身疼痛、乏力、恶心不适。入院时体温39.2℃，脉搏112次/分呼吸22次/分血压:128/58mmHg，病员全身瘀紫、瘀斑，胸背部及四肢多个2*2、3*3cm红润包快，无破溃，无渗液，轻按压诉感疼痛。医嘱：内科护理常规，一级护理，持续氧气吸入，行心电监测，氧饱和度监测，告病重，记24小时尿量，低盐低脂糖尿病饮食，行尿管护理常规，静脉予以5%GNS500ml+钾10ml补液，0.9%NS100ml+雷尼替丁1支护胃等对症治疗。18:01复测得病员T：39.3℃，感寒战，心慌不适，医嘱予以柴胡注2ml，复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，物理降温（温水擦浴）半小时复测T39.2℃18:52测得晚餐后血糖25.0mmol/l，遵医嘱予以胰岛素10u皮下注射，后复测血糖为16.7mmol/l，遵医嘱qid测血糖。治疗经过19:57危急值：降钙素原|2.38ng/ml，考虑重症感染，予0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦（0.75）3g静脉输入抗感染治疗。20:05:测得T:39.2℃，病员感发热，遵医嘱予以0.9%NS100ml+地塞米松10mg静脉输入，继续物理降温。液体输注完毕后T:38.8℃，继续补液治疗。尿量总结：500ml。07-27

02:40体温降至36.8℃.病员感心累气促较前好转，嘱保持衣物及皮肤清洁干燥，注意保暖，放松心情。

11:05病员牙龈少量出血，嘱进软和温凉食物，予以口腔护理，指导动作轻柔，测得早餐后血糖30.6mmol/l，遵医嘱予以09%NS250ml+胰岛素20u静脉输入，液毕后血糖23.0mmol/l，继续观察。治疗经过07-27病员咳嗽咳痰，痰液粘稠呈黄色不易咳出。诉稍活动后感心累气促、乏力，协作翻身拍背，指导有效咳嗽，多饮水。辅助检查：凝血四项、血脂未见明显异常，肝功示：总蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反应蛋白91.4mg/l，血常规示：白细胞5.3*10^9/L，中性粒细胞百分率89.5%，血红蛋白78g/l，血小板7*10^9/L，肾功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降钙素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。补充诊断：1、中度贫血、2低血小板血症、3、低蛋白血症、4、肾功能不全，继续予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，补液、降温、改善循环、抑酸护胃等对症治疗，抽取交叉合血预约血小板纠正低血小板症。16:09病员感乏力，气促、发热，测得T:39.0℃，医嘱予以柴胡2ml，复方氨林巴比妥钠2ml肌肉注射，一般物理降温（温水擦浴）18:30测得体温仍39.0℃，遵医嘱予以0.9%NS100ml+地塞米松5mg静脉输入，液体输注完毕后T:38.2℃，诉气促发热有所缓解，继续物理降温。尿量总结：1450ml。治疗经过07-28复查：总蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反应蛋白91.4mg/l，血常规示：白细胞5.3*10^9/L，中性粒细胞百分率89.5%，血红蛋白78g/l，血小板7*10^9/L，肾功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降钙素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。患者血小板7*10^9/L，具备输血指征，患者目前体温36.8℃，遵医嘱输入AB型RhD(+)辐照单采血小板1个治疗量，无输血不良反应。21:32测得晚餐后血糖30.2mmol/l，T:38.3℃，遵医嘱予以胰岛素14u皮下注射，物理降温，后复测血糖为21.2mmol/l，T:37.7℃，继续观察。尿量总结：1750ml。治疗经过07-29病员精神可，感心累不适，皮肤紫癜、瘀斑较前改善，予以呋塞米20mgIV,解出小便约400ml后心累稍缓解09:51危急值：血小板5*10^9/L，血红蛋白58g/l，红细胞1.53*10^12/L，体温39.2℃，心率103次/分，呼吸22次/分，血压132/60mmhg，病员咳嗽咳痰，双肺闻及明显湿罗音，复查降钙素原、C反应蛋白明显升高，今日更换为美罗培南抗感染治疗，拟输血及血小板。17:50遵医嘱静脉输入悬浮红细胞3u，辐照单采血小板1个治疗量，无输血不良反应。尿量总结：3000ml。治疗经过07-30输血后复查：血红蛋白85g/L，红细胞2.41*10^12/L，血小板27*10^9/L，患者心累乏力、全身疼痛有所好转。尿量总结：2200ml。08-01

病员牙龈未见出血，精神可，心累气促明显好转，食欲不佳，指导优质蛋白食物。危急值：血小板|10*10^9/L，降钙素原|3.05ng/ml，较前明显下降，继续当前抗生素抗感染治疗。尿量总结：3100ml。治疗经过08-03患者偶有咳嗽，咯少量痰液，痰液呈白色，腹胀、反酸较前改善，测得病员T：38.5℃，P112次/分，BP116/62mmHg,R21次/分SP96%,感发热，心慌不适，医嘱予以柴胡注2ml，复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，地米静脉输入，物理降温，后体温降至38.0℃。危急值：白细胞0.6，血小板3，降钙素原3.46ng/ml，T38.0℃，遵医嘱予以血小板1个治疗量输入。输血完毕后T37.5℃，患者无发热、心悸、出汗、皮疹、瘙痒等输血不良反应。尿量总结：2600ml治疗经过08-04输血后复查血小板：22*10^9/L，较前升高。全身包块肿胀较前好转，部分破溃，有少量黄色液体渗出，诉稍感疼痛，继续抗感染。尿量总结：3000ml08-07体温37.5℃，心率80次/分，呼吸22次/分，血压102/60mmhg，间断发热，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、气促仍较明显，继续当前抗感染治疗尿量总结：2300ml。治疗经过08-09病员未再发热，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、气促仍较明显，餐后血糖为HI,予以胰岛素微量泵人后血糖降至16.3mmol/l。尿量总结：2900ml08-11体温36.7℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压120/60mmhg，诉未咳嗽咳痰，心累、气促较前明显改善，抗生素改为莫西沙星抗感染治疗，白细胞|0.7，血小板|7，考虑多发性骨髓瘤急性期，予以地塞米松ivgtt,少部分红润包块有溃疡样破溃，无渗血、渗液，复查C反应蛋白、白细胞、中性粒细胞及降钙素原较前明显缓解。尿量总结：2400ml。治疗经过08-13病员生命体征平稳，心累、气促及全身疼痛明显好转，精神食欲可，未见咳嗽，继续当前治疗。尿量总结：2700ml08-15病员病情好转，办理出院。护理问题1.有出血的危险：凝血功能障碍有关2.有感染加重的危险：细胞浸润，M球蛋白增设，骨髓抑制，保留尿管有关；3.气体交换受损：与肺换气功能受损、患者咳嗽无力有关；4.体液过多：肾功能不全、水钠储留、电解质紊乱有关；5疼痛：浆细胞浸润骨骼和骨髓病变、病理性骨折6.有皮肤完整性受损的危险：与病员长期卧床、全身瘀斑瘀紫红润性包块有关；护理问题7.恐惧或焦虑：担心疾病对身体的威胁，健康状况和角色功能改变有关。8.身体移动障碍：由骨质疏松，心功能减退有关9.营养失调：与低于机体需要量，与消化功能紊乱、造血功能障碍有关10.体温过高:与机体炎症有关11.自理能力缺陷：与患者卧床有关潜在并发症：酮症酸中毒护理措施1、控制感染

2、防止病理性骨折

3、饮食护理

4、疼痛护理

5、预防继发性感染

6、化疗护理

7、心理护理

8、尿道维护1.休息

可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，绝不可剧烈活动。如病人因久病消耗，应卧床休息。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止病理性骨折。2.防止病理性骨折

应给病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒适的体位，避免受伤，特别是坠床受伤。

3.饮食护理

高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。护理措施4.疼痛护理

要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细心护理。5.预防感染

保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染；鼓励水化利尿。6心理护理由于多发性骨髓瘤在目前为不能治愈的疾病，故应注意执行保护性医疗制度。护理上应加倍的给予关爱和照顾，同时给予家属以探视、陪伴的方便，尽力缓和病人的精神压力和减轻肉体的痛苦。重视心理卫生宣教，使病人能够战胜各种不良刺激对精神心理的影响。护理措施2023/12/21护理措施7、预防泌尿系统的感染：会阴护理，及时更换尿袋、倾倒尿液，观察引流物的量、颜色以及性质。8、潜在并发症：酮症酸中毒:遵医嘱及时监测患者血糖，不能随意调节胰岛素剂量，根据