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ACAF-颈椎功能障碍指数[复制]1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.请输入您的手机号码：[填空题]_________________________________4.疼痛强度[单选题]*○没有疼痛○轻微的疼痛○中等程度的疼痛○非常严重的疼痛○难以忍受的疼痛5.个人护理[单选题]*○我可以正常照顾自己，而不会引起额外的疼痛○会引起额外的疼痛○在照顾自己的时候会出现疼痛，需慢慢的小心的进行○我的日常生活需要一些帮助○我的大多数日常生活活动每天都需要照顾○我不能穿衣，洗漱也很困难，不得不卧床6.提起重物[单选题]*○提起重物不会引起疼痛○提起重物会引起疼痛○疼痛会妨碍提起重物○减轻重量可以提起○提起轻物品○不能搬动任何东西7.阅读[单选题]*○阅读不会引起疼痛○阅读可引起疼痛○阅读引起中度疼痛○疼痛不能随意阅读○严重疼痛阅读困难○完全不能阅读8.是否头痛[单选题]*○完全没有头痛○轻微头痛○中度头痛，但不经常发生○中度头痛，经常发生○经常发生严重头痛○一直头痛9.能否集中注意力[单选题]*○完全可以○轻微困难○一定程度困难○较多困难○很大困难○完全不能集中10.能否工作[单选题]*○工作不受影响○不能做太多工作○可以做一部分日常工作○不能做日常工作○几乎不能工作○无法做任何工作11.睡觉[单选题]*○睡眠不受影响○失眠少于1小时○失眠1-2小时○失眠2-3小时○失眠3-5小时○失眠5-7小时12.驾驶[单选题]*○不受影响○轻微疼痛○中度疼痛○因为疼痛不能驾驶○严重疼痛几乎不能驾驶○完全不能驾驶13.娱乐[单选题]*○不受影响○有点疼痛○可参加

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