食管癌手术治疗进展

食管癌手术治疗进展

管肿瘤是常见的胃肠道肿瘤之一，在世界范围内存在地域、种族和病理类型的差异。我国是食管癌高发国家,并且发病率有明显的地域差别,针对食管癌的治疗,当前的基本策略是手术和放疗、化疗相结合的综合治疗方案,手术治疗仍为主要和首选的治疗方案。自1941年吴英恺完成了我国第1例食管癌切除术,外科手术治疗食管癌在几十年的发展中取得了明显的进步,主要表现在治疗的普及、技术的普遍提高、手术时间缩短、手术切除率上升、手术后并发症发生率和病死率下降等方面。根据邵令方的统计,国内食管癌总手术切除率为94.0%,术后总的5年生存率为31.6%,并且手术死亡率逐渐下降。其主要原因为外科和麻醉技术的进步,围手术期管理经验等,使外科治疗的总体效果提高。1癌症的手术和治疗1.1胃管壁联合行呼吸道活检术总体而言,食管癌的手术方式主要有以下几种:(1)胸、腹、颈三切口食管次全切除术;(2)经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合术;(3)经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术;(4)Ivor-Lewis手术;(5)腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术;(6)电视胸腔镜辅助食管癌切除术;(7)食管次全切除,空肠或结肠代食管手术等。邵令方主张凡是食管癌均应进行食管次全切颈部吻合术,并且报道了1990~1998年间行颈部合占所有手术患者的88.9%,其出发点是尽可的达到食管癌根治性切除,减少肿瘤复发。在国内,目前主要的手术入路仍是左胸后外侧切口,并行胸内胃食管吻合,该入路适用于绝大多数食管胸下段贲门及大部分胸中段病变者,便于手术视野显露;同时一个切口能避免多次摆体位,整体创伤小,节省时间,利于减少麻醉相关并发症等。上腹正中加右胸后外侧切口食管中下段癌切除术(Ivor-Lewis)在临床上日益受到重视和普及,与左胸单一切口比较,手术视野显露更加清楚,避免了主动脉弓的阻挡,胃食管可轻松吻合在食管床的任何层面,胸腹腔两野淋巴结的清扫更加规范和彻底;同时,由于良好的手术视野显露,Ivor-Lewis也是胸腹腔镜联合行食管癌手术的常用术式。但也有作者指出,Ivor-Lewis手术仍然有其不足之处,其中最明显的是术后胃排空障碍的发生率显著增加,其可能的原因有:吻合口位置相对较高,胸胃下坠并扭转,食管裂孔过于狭窄等。Orringer等进行了1085例经食管裂孔食管切除术(transhiatalesophagectomy,THE),其中包括800例食管癌患者(上段4.5%、中段22.0%、下段73.5%),作者认为THE能完成绝大部分患者的食管切除,且安全性高,与传统经胸入路比较,术后的并发症发生率更低。但由于THE无法完成有效的淋巴结清扫,目前这一点也争议颇多。1.2每周手术期间的管理1.2.1常见的肺癌肿瘤ct检查结果食管癌外科治疗的选择依赖于三个主要因素,即原发肿瘤切除的可能性预测、食管癌的TNM分期以及患者的全身情况。食管癌的治疗仍强调早期诊断,邵令方报道早期食管癌的手术切除率可达100.0%,5年生存率为92.6%,不断发展的临床诊断方法对食管癌早期诊断的实现提供了帮助。针对肿瘤情况的评估,目前有愈来愈多的技术手段,使我们术前对肿瘤的基本情况做到尽可能的了解,有利于制定最合适的手术方案。食管X线钡餐造影检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变和食管梗阻程度等;胸部增强CT检查可显示食管与邻近纵隔器官的关系,食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度,同时CT检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。正电子发射计算机断层显像(positronemissioncomputedtomography,PET)在食管癌术前肿瘤评估中也逐渐应用,PET的主要优势在于评估肿瘤的N和M分级,同时对确定术后肿瘤的复发也有较高价值,因此,基于PET的食管癌术前TNM分期对治疗有很重要的指导意义。Salavati认为与传统的CT和食管内镜超声(EUS)比较,PET的优势体现在五个方面:诊断、术前分期、监测新辅助治疗的反应、对肿瘤复发的评估和对手术预后的预测。Neoral等分析了135例进行了PET-CT检查的食管癌患者疾病和治疗情况,发现PET能剔除部分实际上已无手术指征的病例,因此有益于制定更为科学准确的治疗方案。有学者对比了EUS和PET/CT在食管癌分期的作用,认为EUS在T分期中具有优势,PET/CT对M分期效果明显,二者在食管癌的术前评估中具有意义。对患者术前综合情况的评估,食管癌患者以中老年为多,对高龄食管癌患者,其本身合并基础疾病较多,术后并发症出现几率较高,如:高血压、心律失常、肺不张、肺部感染等。长期以来,外科医生都力求找到预测术后风险的模型,这样的模型基于患者术前指标和手术因素的全面评估,预测术后情况,以指导围手术期管理。临床上使用的食管癌术后风险预测模型主要有Philadelphia,Rotterdam,Munich和美国麻醉医师协会(ASA),国内目前还缺乏相关的大样本临床研究。瑞士与澳大利亚人群间的对照研究显示,仅有Philadelphia模型对两组术后30d死亡率均有较好的预测效能,Munich模型预测效能最差,Rotterdam和ASA也不尽人意,因此,建立一个有效的食管癌术后风险预测模型,其意义重大,任务艰巨。1.2.2并发症及其预防食管癌手术的顺利实施,除了外科医生要有熟练的操作技巧和术中应变能力外,另一方面也要依靠麻醉医生的通力合作,可以说,麻醉学领域的发展是外科手术的重要基础,而食管外科手术相关麻醉技术的进步,则为我们食管癌手术提供了一个良好的平台。实际上,除了术中支持,患者的术前评估以及术后并发症的防治都应该有麻醉医生的参与。单肺通气技术,临床上目前采用的插管通气技术主要有双腔支气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管三种方式,可根据不同的对象及需要灵活选用,以使术侧胸腔肺塌陷,手术视野显露满意;另一方面,单肺通气要提供有效的氧供,维持血流动力学指标的稳定和术中其他生命体征的平稳。Michelet通过降低单肺潮气量,加用适当呼气末正压(PEEP)的保护性通气模式,发现术后血浆炎性介质水平[白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]较传统通气方式低,这反映了该通气方式能降低肺部损伤,有利于早期停机拔管和术后肺功能的康复。如何降低术中通气相关肺损伤和术后炎性反应水平,解决这两点关键问题需要更多的研究。Pennefather指出,食管癌术后部分并发症直接与术中麻醉有关,如术中误吸所致术后肺部并发症等,需要注意采取措施;术后出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心房颤动等因素都将影响预后。麻醉医生需要根据患者情况制定合理的麻醉与术中监护方案,术中注意吸痰,把握液体平衡和早期拔管等。术后营养支持极为重要,食管癌患者由于术前的进食障碍,或术前放疗、化疗副作用,常常伴有食欲降低及体重减轻,同时术后禁食也会影响患者的营养状态。美国肠内及肠外营养学会(A.S.P.E.N)建议,在治疗期间伴有进食或消化能力受影响的肿瘤患者,应考虑营养支持治疗(nutritionsupporttherapy,NST)。一方面,食管癌患者营养消耗极大;另一方面,又必须满足术后恢复对营养的需求,因此需要积极的营养支持并逐步过渡到患者经口进食。临床上的营养方式主要为肠内营养和静脉营养两类,若无特殊,肠内营养应被视为首选,因为其符合正常消化途径,使用安全,没有静脉营养相关的并发症风险和费用低廉等优点,有研究显示早期肠内营养对胃肠黏膜还具有保护作用。目前临床上已有商品化的肠内营养剂,配置合理,使用方便,术中可安置经鼻十二指肠营养管,便于术后肠内营养的实施。随着老龄化社会的到来和人均寿命的提高,食管癌患者中高龄患者比例有所增加,当前70岁以上患者可占33.0%,高龄已不再是绝对的手术禁忌证,但需要在围手术期针对老年患者的特殊情况全面考虑和关注。Alibakhshi分析了480例食管癌手术患者,分为高龄组(≥70岁)165例和非高龄组(<70岁)315例,比较两组住院并发症发生率和病死率,两组的术后并发症发生率分别为22.2%和23.6%,差异无统计学意义,首位的并发症均为肺部并发症,分别占9.8%和10.3%;两组的住院病死率分别为2.8%和3.0%,差异无统计学意义。老年人常见合并高血压和高血糖,需注意监测血压及血糖值,必要时予以药物控制在可接受的水平。Tachibana分析了一组271例食管癌手术患者,其中包括18例合并有肝硬化的患者,认为肝硬化患者术后有较高的并发症发生率和病死率,但肝功能评估为ChildA级和B级的食管癌患者仍有积极的手术价值,他建议肝硬化患者术后第1d液体足量,此后注意限水限钠,补充白蛋白或新鲜冰冻血浆维持体内白蛋白至少在2.7g/dl及凝血指标达到术前水平,必要时使用利尿剂。食管癌术后常见并发症有吻合口瘘、肺部并发症、脓胸、乳糜胸、膈疝、喉返神经麻痹等,根据河北医科大学第四医院统计53年来该院20796例食管癌切除术后患者,各并发症发生率分别为:吻合口瘘2.3%,脓胸1.5%,创伤性休克0.3%,膈疝0.1%,食管主动脉瘘0.1%,乳糜胸0.5%,大出血0.2%,肺部并发症1.6%,心血管并发症0.6%,其它2.1%。近年来,肺部并发症的发生率逐渐增高,已成为食管癌切除术后最主要的并发症,也是目前食管癌切除术后最主要的死亡原因,其占术后5d内相关并发症的80%,术前基础肺功能不良或伴有肺部基础疾病,术中对肺的牵拉挤压,术后营养状况差,患者由于伤口疼痛不愿咳痰等均为肺部并发症的常见原因。主要的肺部并发症包括痰液潴留、肺炎和ARDS等,术前仔细询问病史、查体、肺功能指标测定有助于评估术后肺部并发症的风险。预防和治疗措施主要包括术前尽早戒烟,呼吸训练,纠正营养不良,改善肺部情况,术中缩短麻醉时间,晶体液不宜过多,减少对肺组织的挤压干扰,术后充分镇痛,选择针对性的抗生素,鼓励咳嗽,协助排痰,必要时选择呼吸机辅助呼吸支持。1.3新手术技术的应用1.3.1手术的安全性Zhu和赵雍凡等在传统食管手工吻合的基础上,发展了食管手工分层吻合技术(Layeredesophagogastricanastomosis)。通过一项总病例为239例的对照研究,分层吻合、环形吻合器吻合、传统全层吻合三者的吻合口瘘发生率分别为0.0%、3.5%和5.8%(P<0.01),术后6个月随访发现上述三种方式吻合口狭窄的发生率分别为0.6%、9.9%和7.8%(P<0.01),较之吻合器与手工全层吻合,分层吻合可有效降低术后吻合口瘘的发生率。赵雍凡采用手工分层吻合创造了连续1024例患者无1例吻合口瘘发生的好的临床效果。上世纪90年代,胃食管侧侧吻合技术(Side-tosideesophagogastricanastomosis)问世,最初的结果证明,侧侧吻合技术可以增加吻合口横截面的面积,这在解剖技术层面降低了术后吻合口狭窄发生的几率。Raz等的研究表明,侧侧吻合技术能有效降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率,患者在术后7d可经口进食,术后平均住院时间为9d,因此该吻合方式是一项安全、有效、低并发症的选择。目前,国内食管癌手术已有部分患者采用了侧侧吻合技术。陈龙奇完成了一项155例食管癌根治术患者的前瞻性随机对照试验,按吻合方式分为全周外翻加侧壁延长吻合组、手工缝合组和环形吻合器吻合组,结果显示以上3组术后吻合口狭窄发生率分别为0.0%、9.6%和19.1%,差异有统计学意义。可见作为一种新的吻合方法,全周外翻加侧壁延长吻合在预防吻合口狭窄方面具有优势。全周外翻加侧壁延长吻合口截面示意图见图1。1.3.2病料处理和胃电泳食管切除后,胃是首选及常用的食管重建器官。传统的手术方式是以全胃代食管作为主要术式,术后部分患者容易发生胃食管反流的症状,甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相关并发症,严重影响患者生活质量。在1992年,Liebermann-Meffert等通过研究尸体胃部血管铸型标本,得出结论:胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉,尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域,它与网膜右动脉的交通却很少,同时,胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持,管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉,血供便能完全满足管状胃的需要。Buunen通过制作20例保留胃大弯宽度约4cm的管状胃,在脾门处结扎胃网膜左血管,发现管状胃的长度较全胃可延长至少5cm,这提示我们,管状胃拥有更宽裕的吻合余地,有利于减少吻合口张力。近年来,国内外管状胃的应用逐渐兴起,管状胃的优点为:(1)管状胃长度较全胃增加,可提至颈部满足颈部吻合的需要;(2)胃体变长,减少颈部吻合口的张力,减少术后吻合口瘘的发生;(3)切除胃小弯部分,贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底;(4)胃体变窄,胸胃对心肺的压迫减少,对心肺功能的影响小;(5)胃黏膜泌酸面积减小,胃内容物反流量减少,减少误吸风险。Terashima等通过测定食管切除术后管状胃内压力变化,并同步描记胃动电流图,发现管状胃保留了大部分术前胃的运动特征,在功能上能良好替代食管和全胃。Panebianco分析了10例食管切除术后管状胃代食管的患者,通过口服增强剂,行磁共振扫描,其中3例显示管状胃排空良好,6例出现了轻到中度的异常,包括增强剂滞留时间延长及反流,1例出现了比较明显的管状胃扩张、严重的反流以及增强剂滞留。关于管状胃术后长期效果还需要进一步开展大规模的临床试验。2癌症外科治疗2.1微创固定术食管癌微创手术,最早见于1993年Collard的报道,目前国内许多医院亦相继开展。目前腔镜下食管癌手术方式有:胸腔镜食管切除、开腹游离胃,食管胃颈部吻合术;胸腔镜食管切除、开腹游离胃,食管胃胸内吻合术;开胸食管切除、腹腔镜游离胃,食管胃胸内吻合术;胸腔镜食管切除、腹腔镜游离胃,食管胃颈部吻合术;开腹游离胃,腹腔镜辅助经裂孔食管癌切除术;腹腔镜游离胃,经裂孔食管癌切除术;胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术;经纵隔胸腔镜下食管癌切除术和手辅助胸腔镜下食管癌切除术。其中,以胸腔镜食管切除、开腹游离胃,食管胃颈部吻合较为常用。作为一项新兴的技术,其在不断发展的同时,也必将与传统开胸方式之间产生对比,Verhage进行了一项比较微创食管切除与传统开胸的系统评价,收集了10组病例对照研究,综合比较各指标,比较结果见表1。微创外科将是外科发展的一个方向和趋势,随着设备的更新与技术的进步,在食管癌手术中的应用将更加广泛;同时,微创外科技术对设备硬件的依赖性高,外科医生也需要专门训练和积累经验才能掌握该技术。近年来,出现了机器人辅助微创技术的应用(Robot-assistedthoracoscopicesophagectomy,RTE),借助于达芬奇系统(DaVincisystem)实现食管癌切除,其前景值得关注。2.2淋巴结的有效利用2009年第7版食管癌TNM分期已经出版,新分期中对淋巴结N分级做了进一步的细化,第6版TNM分期N分级中,针对N分级,仅以有无淋巴结转移简单的分为N0和N1,而第7版分期标准中,对淋巴结转移的N分级将改为按淋巴结的转移数目分为N0-3,这是通过大量的病例随访和统计分析后得出的调整,淋巴结转移数目能影响术后的长期生存率。淋巴结的转移数目是影响食管癌手术治疗远期生存的重要影响因素,但为了获得准确的N分期,对淋巴结的清扫必须达到足够的数目和范围,第6版要求的6枚淋巴结远远达不到要求,新的分期中,美国癌症联合委员会(AJCC)建议尽可能广泛清扫区域淋巴结,总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。通过大量病例观察研究发现,如果淋巴结清扫数目少于6枚,可能遗漏转移的淋巴结,致使TNM分期降期,将会误导治疗及对预后的判断。近来,也有学者提出淋巴结转移不同区域对预后的影响,相信这也会是下一版TNM分期将要关注的方面。对于外科医生而言,对淋巴结清扫的概念需要有足够的意识,实现手术中淋巴结清扫的规范化。可以说,新辅助治疗的观点目前还处于有争议的阶段,不同的临床试验可以得出截然相反的结果,新辅助治疗的优劣究竟如何,需要更多有说服力的临床证据。我们认为,新辅助放化疗具体的治疗纳入标准,个体化的治疗方案,详细的治疗前后评估,以及遴选出有价值的预测指标,需要有更多的研究来解决,以实现整体治疗效果的最优化。2.4患者术后生活质量对于食管癌患者的治疗,我们的注意力可能更集中在手术及术后生存率上,即便是术后的长期随访,我们关心的也多是患者的生存和死亡,实际上患者术后到门诊就医,多数是由于其某些不适,这些关于患者术后生活质量的情况,需要我们认真的对待与探讨,尤其是在当今“生物-心理-社会”医学模式的大前提下,术后患者生活质量(Qualityoflife)应是评价治疗效果的标准之一。遗憾的是,国内目前在这方面的关注还远远不够。术后长期生活质量的情况主要有以下几点。2.4.1术后疼痛原因临床上称之为开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomypainsyndrome,PTPS),其占开胸手术患者的25%~60%,绝大部分患者均指向胸壁切口部位的疼痛和不适感,术中肋间神经损伤被认为是最主要的病理因素,胸腔镜由于胸壁切口小,其术后疼痛反应较开胸轻微。长期的慢性疼痛常常影响患者的饮食起居和情绪,加重精神负担,不利于远期康复。对于术后的慢性疼痛,我们需要注意术中应避免过度的肋间神经损伤,轻柔牵拉,防止肋骨骨折,术后向患者详细交代,部分患者的疼痛经一段时间后可有缓解;同时,积极地采取止痛治疗,必要时到疼痛专科处理。2.4.2术后生活质量食管癌患者术后,常以胃作为代食管器官,由于丧失了正常的胃食管抗反流机制,食管残端容易暴露于胃酸或胆汁反流的环境中,引起食管黏膜损伤,发生率大约有50%,长期的刺激会引起反流性食管炎,胃食管功能、吻合位置、重建器官路径、术后体位等都会对反流性食管炎产生影响。在术后短期内,我们的注意力常集中在患者的手术结果和并发症上,对反流情况关注不足,一般其主要症状表现有烧心、咳嗽、喘息发作,尤其是当患者处于仰卧位时;此外,反复的误吸导致肺炎发作,更是明显的提示。目前常用的治疗方法有:(1)改变生活方式、体位和睡眠姿势;卧位时抬高床头或垫高头肩,餐后保持直立体位或散步,避免体位反流,促进排空。(2)调整饮食结构和习惯,提倡少食多餐,细嚼慢咽,睡前勿进食,避免高脂性、刺激性饮食和酸性饮料,戒烟、戒酒。(3)药物治疗,包括使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑酸剂,胃肠动力促进剂,胃黏膜保护剂等。目前,关于评价食管癌术后生活质量的量表主要有欧洲癌症治疗研究组织(TheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)制定的生活质量问卷QLQ-C30(Qualityof-LifeQuestionnaire,QLQ-C30),以及QLQ-OES24食管癌专用量表。但问卷指标的设计均带有明显的西方人群特点,制定符合我国具体情况的食管癌生活质量量表将是一件很有意义的工作。2.5人工管教的研究背景食管癌手术切除后,目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠,绝大部分患者采用的是胃代食管行胃食管吻合,以上方式的不足也是众所周知。因此,寻求一种理想的“人工食管”(Artificialesophagus)一直是食管外科学者的梦想和目标。理想的人工食管应具备以下关键条件:(1)符合人体解剖学和生理学需要,包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性;(2)符合人体生物力学需要,包括具有一定的韧度、机械强度等;(3)具有良好的生物相容性;(4)可控的生物降解性。一项动物实验中,以镍钛诺(Ntinol)为原料的人工食管植入了猪体内,长期观察发现,猪能顺利存活,该人工食管逐渐转化成一个内面覆以复层鳞状上皮瘢痕的管腔,但此种人工食管缺乏蠕动和收缩功能。目前而言,由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决,尚无可用于临床的人工食管,各项研究还处于实验室阶段。但关注现在的研究进展,我们已能窥见人工食管的端倪,一旦人工食管用于临床,对食管外科将是革命性的影响。1.2.3生命体征不稳定引流食管癌术后患者应入ICU,严密监测神志、呼吸、血压、脉搏、心电和血氧饱和度的变化,维持水和电解质平衡,保持胸腔闭式引流通畅,并观察引流液性质和引流量,针对具体