痴呆医学课件

痴呆中央电视台“我的父亲母亲”连续报道关爱老年痴呆2012.10.10年度安徽省“世界精神卫生日”宣传活动主题“精神健康伴老龄，安乐幸福享晚年”。学习目的与要求1．了解痴呆的一般概念及特征。2．掌握痴呆的发生因素。3．掌握痴呆病理变化。4．掌握痴呆的诊断要点，痴呆与健忘、癫证、郁证的鉴别，了解辨病的诊查知识。5．熟悉痴呆病位、病理性质。6．熟悉痴呆以综合治疗为主的原则。7．掌握痴呆的辨证论治。8．熟悉临证用药原则。重点、难点

重点：痴呆的病因、病理变化、病位；痴呆的诊断要点；痴呆与健忘、癫证、郁证的鉴别。难点：痴呆的治疗原则；痴呆的辨证论治。概述病因病机诊断鉴别诊断辩证论治预防调护痴呆

本节以讨论成年人痴呆为主，小儿先天性痴呆不在本节讨论之列。西医学中阿尔茨海默病、脑血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病可参本节内容辨证治疗。认识老年性痴呆在我国，65岁以上的老年痴呆患者估计超过5百万人。75岁以上达8.26％，80岁以上高达11.04％。四五十岁就患有痴呆的人，数量也在逐年增加老年痴呆在中年就开始有反应，要早发现和治疗。老年痴呆病人的平均生存期为5.5年，是继心血管病、脑血管病和癌症之后，成了老人健康的“第四大杀手”。中医古籍中有关痴呆的专论较少。《景岳全书·杂证谟》首先提出了痴呆的病名、病因病机、临床表现、预后和治法。有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现具有“千奇万怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，关于预后则认为，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，至今仍十分常用。病因病机本病多因先天不足，或年迈体虚，或后天失养，以及六淫、七情、饮食、劳倦、疫毒等，导致髓海不足，神机失用。肾精亏损

脑髓空虚

神明失养

髓减脑消

七情所伤

郁怒伤肝

肝郁气滞

气滞血瘀痰结

肝气乘脾

脾失健运

聚湿生痰

蒙蔽清窍

生热化火

扰乱神明

惊恐伤肾

肾精亏虚

神明失养

中风、眩晕日久

积损正伤

脑髓失养

久病入络

脑脉痹祖

神机失用

发为痴呆

久思积虑耗伤心脾气血不足脑失所养年迈体虚病因示意图

本病为一种全身性疾病基本病机：髓海不足，神机失用（或邪扰清窍，神机失用）。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍所致。病理性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。病机

病机

病位及涉及脏腑：病理因素：病机关键：病性及转归：髓减脑消，神机失用

气火痰瘀虚

本虚标实主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关病机临床演变

平台期—多虚证，病情平稳波动期—虚实夹杂心肝火旺，痰瘀互阻下滑期—多外感六淫、情志相激（由虚转实），病情恶化本病在病机上常发生转化。一是气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相兼为病，终致痰瘀交结，使病情缠绵难愈。二是气滞、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。进一步发展，可耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，化火生风，风阳上扰清窍，而使痴呆加重。三是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足；或耗伤心阴，神明失养；或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂证为多见。病机诊断依据1、主证：记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等。2、兼证：性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。诊断依据3、起病：隐匿，发展缓慢，渐进加重。也有少数病例发病较急。4、病程：一般较长。5、病史：有中风、头晕、外伤等病史。辅助检查1、影像学检查：CT及MRI对于发现引起痴呆的结构性损害的病变非常重要。对于测量痴呆病人的脑血流，氧、糖等能量代谢的变化，单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET)具有重要意义。2、电生理学检查：脑电图(EEG)，躯体感觉诱发电位(SEPS)。3、实验室检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。4、神经心理学检查：即智商测定。鉴别诊断与郁证鉴别与癫证鉴别与健忘鉴别

病证鉴别

年龄特点郁证青中年女性多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。痴呆中老年人多见其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。病程迁延。

年龄病机特点痴呆老年人多见髓海不足神机失用属智能活动障碍，以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病,部分症状可自制癫证成年人多见阴阳失调神机逆乱属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征

特点预后健忘记忆力减退、遇事善忘即“善忘前事”

不伴有智能减退较好痴呆神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓，表现为不知前事或问事不知差概述病因病机诊断鉴别诊断辩证论治预防调护痴呆

一、辨证要点本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。一、辨证要点痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。二、治疗原则开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标补虚扶正，充髓养脑治其本为加强滋补作用，常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。综合治疗平台期1.髓海不足证智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。证机概要：肾精亏虚，髓海失养。治法：补肾益髓，填精养神。代表方：七福饮加减。平台期2.脾肾两虚证表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。证机概要：脾肾亏虚，肾精不足，气血衰少髓海失养。治法：补肾健脾，益气生精。代表方：还少丹加减。平台期3.气血不足证记忆减退，行动迟缓，倦怠嗜卧，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄，舌质淡胖有齿痕，脉细弱。证机概要：气血亏虚，脑髓不足，元神失养。治法：益气健脾，养血安神。代表方：归脾汤加减。波动期1．痰浊蒙窍证表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。治法：化痰开窍，养心安神。代表方：洗心汤加减。波动期2.瘀血内阻证表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。治法：活血化瘀，开窍醒脑。代表方：通窍活血汤加减。波动期3.心肝火旺证健忘颠倒，认知损害，自我中心，心烦易怒，口苦目干，头晕头痛，警惕肉瞤，或咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干或面红微赤，口气臭秽，烦躁不安甚则狂躁。证机概要：心肝火旺，扰乱神明。治法：清心平肝，安神定志。代表方：天麻钩藤饮。下滑期毒损脑络证表情呆滞，双目无神，不识事物，面色晦暗，口中黏涎秽浊，溲赤便干或二便失禁，肢体颤动，舌强寡语或言辞颠倒，狂躁不宁，举动不经。舌绛少苔，或舌黯或舌有瘀斑，苔厚腻、积腐，或见秽浊，脉弦数或滑数。证机概要：痰毒、热毒、瘀毒壅盛，腐化秽浊，损伤脑络。治法：清热解毒，通络达邪。代表方：黄连解毒汤合用安宫牛黄丸。预防调护

痴呆治疗注意攻补适宜，要采取药物治疗、心理治疗、智能训练、情绪调节、改善环境、消除病因等综合疗法。精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补肾益精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟酒。医护人员应帮