医院培训课件：《抗菌药物的合理使用及多重耐药菌防控》

完整版课件抗菌药物的合理使用及多重耐药菌防控完整版课件3多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结完整版课件3多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结完整版课件细菌广义：原核生物。是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区（nuclearregion)（或拟核）的裸露DNA的原始单细胞生物，包括真细菌（eubacteria）和古生菌（archaea）两大类群。狭义：原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂方式进行繁殖的原核生物，是在自然界分布最广、个体数量最多的有机体，是大自然物质循环的主要参与者。

完整版课件肽聚糖表层结构，包括细胞壁、细胞膜等；内部结构，包括细胞浆、核蛋白体、核质、质粒及芽胞等特殊附件，包括鞭毛和菌毛、荚膜等细菌的结构对细菌的生存、致病性和免疫性等均有一定作用。革兰阳性菌：厚厚的肽聚糖组成；革兰阴性菌：薄薄的肽聚糖层及外膜组成。

细菌细胞壁位于细胞浆膜之外，而人体细胞无细胞壁，这也是抑制细胞壁合成的抗菌药物对人体细胞几乎没有毒性的原因。细菌结构完整版课件分类大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病。大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等革兰氏染色：阴性菌阳性菌生长是否需氧：需氧菌厌氧菌外形：球菌杆菌螺旋菌完整版课件球菌：葡萄球菌属（属于正常菌群的表皮葡萄球菌和对人类致病的金黄色葡萄球菌）、链球菌属、肠球菌属和奈瑟菌属根据革兰氏染色的不同，球菌分成革兰氏阳性和革兰氏阴性两类。G＋球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌和肠球菌G－球菌：脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。肠杆菌科（Enterobacteriaceae）是一群生物学性状相似的革兰氏阴性杆菌，常寄居在人和动物的肠道内。已有44个属，170多个种枸橼酸菌属弗劳地枸橼酸杆菌、科塞枸橼酸杆菌

肠杆菌属产气肠杆菌、阴沟肠杆菌

埃希氏菌属大肠埃希菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌摩根菌属摩根摩根菌变形杆菌属奇异变形杆菌、普通变形杆菌

沙门菌属肠道沙门菌沙雷菌属粘质沙雷菌志贺菌属宋内志贺氏菌、福氏志贺氏菌、痢疾志贺氏菌、鲍氏志贺氏菌耶尔森菌属属疫耶尔森氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、假结肠耶尔森氏菌肺炎克雷伯菌完整版课件弧菌属

螺杆菌属

幽门螺杆菌

厌氧性细菌

厌氧芽胞梭菌属无芽胞厌氧菌

分枝杆菌属

结核分枝杆菌牛分枝杆菌麻风分枝杆菌非结核分枝杆菌

流血杆菌属

流感嗜血杆菌

动物源性细菌

布鲁菌属耶尔森菌属芽胞菌属柯克斯菌属巴通体菌属弗朗西斯菌属巴斯德菌属结核分歧杆菌厌氧菌完整版课件非发酵革兰氏阴性菌

绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌Acinetobacterspp.嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia其他细菌

棒状杆菌属鲍特菌属军团菌属假单胞菌属弯曲菌属窄食单胞菌属不动杆菌属莫拉菌属气单胞菌属李斯特菌素放线菌属与诺卡菌属衣原体支原体立克次体螺旋体绿脓杆菌不动杆菌完整版课件3多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结完整版课件抗生素：（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有微生物培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。概念完整版课件1929年—青霉素弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代1941—青霉素用于临床1944—链霉素革兰氏阴性菌1958—半合成抗生素1961—头孢菌素C1976—碳青霉烯类1987—亚胺培南抗生素发展史完整版课件抗生素分子式天然抗生素由微生物产生人工合成抗生素对天然抗生素结构改造获得的半合成抗生素完整版课件1.干扰细菌细胞壁合成2.抑制细菌蛋白质合成3.抑制细菌核酸合成4.损伤细菌细胞膜5.增强吞噬细胞的功能抑菌杀菌细菌结构与抗生素作用示意图作用完整版课件(一)β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。

(二)氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。

(三)四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。

(四)氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。(五)大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。

(六)作用于G+细菌的其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。

(七)作用于G菌的其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。(八)抗真菌抗生素：如灰黄霉素。

(九)抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。

(十)具有免疫抑制作用的抗生素：如环孢霉素。抗生素分类完整版课件不合理使用抗生素的危害细菌产生耐药性菌群失调，导致二重感染药不对症，感染加重恶化引起药源性不良反应反应，轻者不适，重者致残，乃至死亡浪费药物资源，增加医疗费用负担完整版课件3多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结完整版课件抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险。这种抵抗作用被称为“细菌耐药”。获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。耐药多重耐药多重耐药菌（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｂａｃｔｅｒｉａ，ＭＤＲＯ）指对通常敏感的常用的３类或３类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（如头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）多重耐药也包括：泛耐药（ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＸＤＲ）全耐药（ｐａｎｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＰＤＲ）完整版课件耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）或

产碳青霉烯酶（KPC酶）的肠杆菌科细菌

耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲ-ＰＡ）多重耐药鲍曼不动杆菌（ＭＤＲ-ＡＢ）等。临床常见的多重耐药菌“超级细菌”引发的细菌耐药已经成为全球抗感染领域关注的难点、热点问题。完整版课件固有性耐药获得性耐药由细菌基因所决定的天然耐药性。始终如一的,由细菌的种属特性所决定的。

细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力。主因完整版课件细菌的主要耐药机制药物作用靶位改变产生抗菌药物灭活酶药物达到作用靶位量的减少（外模孔蛋白通透性下降，外排泵的过度表达）等MRSA主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2α与β-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白据具有进细菌细胞壁合成作用，使得β-内酰胺抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成而耐药、VRE对万古霉素多数由于染色体和质粒上的耐药基因簇引起。产ESBLs是肠杆菌可细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。完整版课件葡萄球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林肠球菌的天然耐药：头孢菌素、氨基糖苷类、磺胺类、克林霉素。肺炎链球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林。大肠埃希菌的天然耐药：未发现对β-内酰胺药物天然耐药的菌株。阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌的天然耐药：氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢西丁。沙门菌、志贺菌的天然耐药：第1、2代头孢菌素、氨基糖苷类药物、头霉菌素。奇异变形杆菌的天然耐药：呋喃妥因、四环素、黏菌素。

铜绿假单胞菌的天然耐药：青霉素苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、青霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。鲍曼不动杆菌的天然耐药：青霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。

嗜麦芽窄食单胞菌的天然耐药：碳青霉烯类、青霉素、氨苄西林、苯唑西林阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。毛霉菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。

曲霉菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。

克柔念珠菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。

光滑念珠菌的天然耐药：对氟康唑低度天然耐药、氟胞嘧啶。细菌的天然耐药情况

完整版课件在美国，每年至少有200万耐药菌感染患者，其中死亡人数高达2.3万国外耐药菌感染的现状

2013年9月发布的《美国2013年抗生素耐药性威胁》报告“紧迫”“严重”“关注”健康影响经济影响感染率预计10年后感染率传播难易度尚存的有效抗生素和预防难易度18种耐药菌从重到轻艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐药淋球菌（对头孢菌素类药物耐药）紧迫完整版课件我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一，细菌耐药问题亦相当严重，因耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的30%

左右

国内耐药菌感染的现状

2011年国家卫生与计划生育委员会全国细菌耐药监测网对49家医院的细菌耐药监测总分离菌株72397株，肠杆菌科31278株，占阴性杆菌60.1%2012年中国CHINET细菌耐药性监测G-中的大肠埃希菌及肠杆菌；肠球菌中的屎肠球菌、粪肠球菌主要致病菌最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属。完整版课件国内耐药菌感染的现状

CHINET三级甲等医院的细菌耐药监测结果完整版课件国内耐药菌感染的现状

MRSAMRCNS耐美平铜绿耐泰能铜绿耐万古粪肠球菌耐美平鲍曼耐泰能鲍曼耐万古屎肠球菌湖南省2011年度细菌耐药监测结果有发现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等！！完整版课件MDRO感染的危险因素

1、老年2、免疫功能低下（包括糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症等，以及长期使用免疫抑制剂治疗，或者接受放化疗的肿瘤患者）3、接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作4、近期（90d）接受3种及以上抗菌药物治疗5、既往多次获长期住院6、既往有MDRO定值或感染史完整版课件MDRO感染的危害

1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院时间和住重症监护室时间延长；3、用于感染诊断及治疗的费用明显增加；4、抗菌药物不良反应的风险增加；5、成为传播源。完整版课件耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播完整版课件痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播方式污染的设备完整版课件3多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结完整版课件治疗应用的基本原则选择治疗方案选择药物病原学指征完整版课件治疗应用的基本原则－1.指征发热的原因感染(细菌/病毒等)炎症反应肿瘤坏死物吸收(手术)中枢其它发热感染的患者一定发热？答案：否.明确感染方有指征完整版课件治疗应用的基本原则－1.指征详细病史症状体征体温咳嗽咳痰腹痛尿急尿频血尿影像学检查CTPET超声实验室检查血常规尿常规CRPESR涂片、培养G、GM试验感染完整版课件治疗应用的基本原则－2.病原学理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择很难实现病情危重－尽快给予治疗－留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌完整版课件明确病原学选药有依据医院内感染住院48小时后出院48小时内细菌为主致病力弱耐药性强社区（医院外感染）细菌/病毒/支原体致病力强通常不耐药治疗应用的基本原则－2.病原学感染存在呼吸道皮肤循环中枢泌尿道心血管腹腔感染部位完整版课件呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌治疗应用的基本原则－2.病原学泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌完整版课件腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主治疗应用的基本原则－2.病原学完整版课件中枢神经系统感染年龄致病菌首选方案备选方案<1月大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+氨基糖苷类1-23月肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌万古霉素+三代头孢菌素万古霉素+氨苄西林+氯霉素2-50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌万古霉素+三代头孢菌素美罗培南>50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌万古霉素+三代头孢菌素+氨苄西林万古霉素+氨苄西林+氨曲南万古霉素+TMPco/美罗培南治疗应用的基本原则－2.病原学血脑屏障完整版课件皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)治疗应用的基本原则－2.病原学完整版课件循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果－金标准治疗应用的基本原则－2.病原学完整版课件治疗应用的基本原则－3.药物选择根据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗－病原体、部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性－局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期完整版课件治疗应用的基本原则－4.方案选择给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药联合用药指征：

病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE）

联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌)

感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)

较长期用药细菌易产生耐药（结核）完整版课件分级管理制度表分类一级抗菌药物二级抗菌药物三级抗菌药物青霉素类

美罗培南头孢菌素类头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南其他B-内酰胺类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷类丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星

酰胺类

氯霉素

糖肽类

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四环素四环素、多西环素、土霉素米诺环素

磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶

喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奥硝唑

完整版课件抗菌药物合理应用原则

1、严格掌握应用指征经症状、体征以及各项化验初步诊断细菌性感染者；或病原学确诊者。2、尽早实施目标性治疗尽早在抗菌药物使用之前及时留取合格标本送检，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。3、正确解读临床微生物检查结果对于细菌培养就结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌4、结合药物PK/PD特点选择合适的抗菌药物根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物PK/PD特点等，合理选择药物品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。5、规范预防用药严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。完整版课件3多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结2023/12/20完整版课件47完整版课件

MDRO医院感染预防与控制,怎么做?完整版课件中国感染控制杂志２０１５年１月第１４卷第１期

ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌＶｏｌ１４Ｎｏ１Ｊａｎ２０１５手卫生管理隔离预防措施的实施ＭＤＲＯ感染／定植患者安置隔离预防措施环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒原则

常用环境和设备消毒方法环境和设备清洁消毒考核方法暴发医院感染控制（调查、处置）特殊防控措施多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识完整版课件手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！事实上，如果医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必要用手套。因大部分的医护人员洗手不彻底，为预防手部的致病菌散播而带手套。虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限。手套带给护理人员一种安全感的假象：

戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手。

用带手套来取代洗手发生在身边实例手卫生完整版课件××完整版课件2014年世界手卫生日:拯救生命,清洁你的手5月5日——世界手卫生日国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30％的医院感染。有研究表明30～40％耐药菌感染是由于手卫生不当所致。完整版课件五个重要时刻完整版课件当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手无可见污染物时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进