普外科一病一优(模板)

普外科一般护理常规阶段治疗原则患者评估护理措施健康教育入院

1.术前常规检查2.确定治疗方案，准确掌握手术指征3.保守治疗4.手术治疗1.基本状况评估：详见“一病一优”规范评估项目。了解本次患病过程及接受治疗情况2.危险因素评估：压疮、跌倒及坠床等危险因素3.自理能力评估：存在穿衣、进食、洗漱、排便、取物等需要他人协助的困难4.专科疾病评估：①评估患者的既往病史及发病原因，观察其疾病发展情况②临床症状性质评估:如腹痛的部位、程度、性质、持续时间;呕吐的程度、出现时间、频次及呕吐物的性质③饮食情况④排便情况⑤睡眠情况⑥观察生命体征1.测量生命体征，完善各项记录。2.填写危险因素评估表，床头悬挂提示牌、并采取相应措施：①预防压疮：使用气垫床、勤翻身。②预防跌倒：保持地面干燥，留陪侍人。③预防坠床：使用床挡。3.填写自理能力评估表，确认需要为患者提供的生活照顾项目，并在基础护理公示栏中进行公示,并做到人所共知。4.进行术前常规检查5.病情观察:观察病人病情发展的情况，有无并发症的出现。6.对症处理:①根据疼痛的性质遵医嘱采取解痉等对症处理,止痛剂的应用则应遵循急腹症治疗的原则(单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊)。②补液治疗以纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡:根据呕吐情况、缺水体征、尿排出量及化验结果决定补液的种类和量:建议留置CVC或PICC,保证液体量的摄入。7.密切监测生命体征。8.生活习惯指导。9.提供由医护人员共同签字的规范健康教育处方。1.入院宣教：详见我院入院患者须知。2.安全告知：预防压疮、跌倒和坠床的注意事项。3.生活指导:①指导并协助患者家属床上使用大、小便器，防止损伤皮肤，并告知患者锻炼床上排尿、排便的方法。②告知并指导患者深呼吸、有效咳嗽的方法及技巧③饮食指导：禁饮食，予以肠外营养4.专科指导:①告知相关检查的目的、注意事项②告知相关疾病健康宣教③指导患者养成良好的生活习惯：有习惯性便秘者，应合理搭配饮食，多进食粗纤维食物，养成定期排便的习惯，必要时给予缓泻剂；吸烟者，告知吸烟的危害，术前1—2周戒烟注意保暖，预防感冒④饮食指导：根据病情决定饮食，急腹症、胃肠道出血、危重及休克病人均应禁食；肠道手术患者入院后给予低渣饮食，术前3日给予流质饮食；⑤睡眠指导：告知患者及家属改善其睡眠状况⑥术前讲解健康教育处方内容，必要时进行动作示范术前1.手术风险评估2.术前谈话、签字3.术前访视4.配血5.药物过敏皮试1.患者的生命体征2.术前告知是否到位3.术前准备是否完善4.患者心理状态5.对手术的耐受程度1.向患者提供“手术科室患者术前须知”，并详细指导。2.告知患者及家属术前准备内容。3.心理护理4.睡眠情况：评估患者睡眠状况，如不佳，采取护理措施改善其睡眠状况（提供安静、舒适的休息环境，及时排除和解决影响睡眠因素，尊重患者的睡眠习惯，必要时适当使用镇静剂）。5.饮食护理:根据手术性质、部位、范围给予不同的方法准备。6.肠道准备：肠道手术病人术前一天和术晨清洁灌肠直至大便无糞渣为止。1.讲解术前准备的目的及意义。2.介绍手术的方式、时间、麻醉方式及可能出现的不适以及术中配合的技巧，指导患者进行自我调节，减轻患者的焦虑情绪3.指导正确的咳嗽、咳痰方法，利于术后呼吸道分泌物的排出4.饮食指导：遵医嘱，非肠道手术患者术前12小时禁食，6小时禁饮术日1.核对患者身份、手术部位，并标记2.麻醉及手术方式护理常规3.重点观察项目，包括：生命体征、疼痛程度、术区引流及渗出等情况4.药物治疗1.术晨再次评估患者心理状况2.手术前的准备：术前带药、影像资料等3.术后回房，了解术中生命体征、手术过程、术中出血及液体出入量等情况4.手术交接记录表规定项目的测量和记录5.术后病情评估及观察：生命体征、体位、术区引流、伤口疼痛的评估

1.术前2小时备皮。2.手术前输液，必要时应用抗生素预防感染，并进行抗菌药物过敏试验。3.协助患者取下金属饰品及假牙等物品(女性病人手术当日不要化妆)；穿病号服，携带相关资料。4.核对腕带和手术部位标识。5.给予心理安慰，减轻患者恐惧心理6.与手术室交接患者皮肤、病情和术中带药的交接。7.准备床单元，备齐监护、氧气等各种物品。8.术后回房后根据麻醉种类执行相应麻醉后护理常规。9.去枕平卧6小时后根据医嘱变换体位。10.根据医嘱定时测量生命体征。11.各种导管妥善固定，做好引流管护理，保持引流管通畅，观察引流量、颜色、性质等，并准确记录。12.伤口疼痛及渗出情况的观察，疼痛明显可遵医嘱使用止疼剂，渗出明显或较多时及时告知医生。14．采用《基础护理等级评估表》,提供适合患者的生活护理。15.输液护理：遵医嘱进行补液抗炎等对症治疗。1.饮食指导：消化道及腹部手术应禁饮食2.体位指导：根据麻醉方式不同，疾病不同所采取的体位不同（全麻完全清醒后根据病情采取不同体位；椎管内麻醉应去枕平卧6小时后根据病情采取不同体位），并应告知到位3.告知患者及家属放置引流管的目的，保持引流管通畅和防止引流管脱出的方法，避免引流管扭曲、打折，减少患者及家属因对放置引流管不了解而产生的焦虑情绪4.特殊指导：①寒战：告知家属给予加盖被褥等保暖措施可以解除②排尿困难：告知家属可诱导排尿，病情允许可坐起或站立排尿，必要时导尿③疼痛：伤口疼痛管理等相关知识讲解，如患者使用止痛泵，配合麻醉科人员讲解止痛泵的使用方法术后1.评估手术效果2.活动情况3.按期拔除引流管4.术区换药5.伤口愈合及拆线1.病情及生命体征监测2.自理能力和危险因素的动态变化情况3.活动情况1.观察患者生命体征的变化2.观察伤口情况3.观察术区引流情况，记录引流液的颜色、性质、量等4.做好术后并发症的观察和预防5.预防压疮、肺部感染等并发症6活动情况：情况稳定可以下床活动，告知床上翻身、活动的重要意义，防止发生坠床应加床档7.输液护理：继续对症补液治疗，讲明药物的作用1.指导患者进行呼吸功能锻炼，患者缓慢深呼吸、腹式呼吸练习，其方法有主动咳嗽、吹气球等2.饮食指导：告知患者及家属手术后饮食基本原则为易消化、高蛋白、高维生素、高热量等营养丰富食物为宜3.活动指导：告知患者及家属尽早活动的目的。病情允许时，尽早进行床上活动，如翻身、坐起、活动四肢关节，并逐步下床活动4.特殊指导：①疼痛：告知患者及家属术后1～2天伤口疼痛属于正常现象，根据医嘱对症处理即可②低热：体温未超过38.5℃，告知患者及家属不要紧张，属于机体对手术创伤的反应所致，1～出院前1.手续办理2.出院指导3.主管医生出门诊和定期复查时间1.评估患者手术恢复情况2.饮食指导3.活动情况4.心理护理5.定时复查1.与患者及家属沟通，做好居家护理2.完成各项出院指导内容1.饮食指导：同上2.保持大便通畅,同时戒烟限酒3.活动情况：注意劳逸结合，避免过度劳累4.定时复查：遵医嘱按时复查，如有不适及时就诊5.强调保持乐观的重要性，指导病人自我调节情绪出院后1.电话随访2.定期门诊复查1.了解患者出院后一般状况1.定期电话随访2.了解患者一般状况3.提示患者定期门诊复查4.了解其遵医行为1.了解患者的病情恢复情况2.定时复查甲状腺肿瘤“一病一优”疾病护理常规阶段治疗原则患者评估护理措施健康教育入院

1.结合病情完善特殊检查：气管软化试验、喉镜检查、B超检查2.劳逸结合、注意休息3.确定治疗方案，准确掌握手术指征4.手术治疗：①甲状腺肿物切除术②甲状腺次全切除术③甲状腺癌切除术1.基本状况评估、危险因素评估、自理能力评估：同外科一般护理常规。详见“一病一优”规范评估项目。了解本次发病过程及接受治疗情况。2.专科疾病评估：①评估患者的既往病史及发病原因，观察其疾病发展情况②肿块的大小、数量、质地、活动度。甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤生长缓慢，结节多为单发，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽动作可上下移动。甲状腺癌：颈部单个、质硬、固定、表面高低不平、随吞咽动作上下移动的肿块。吞咽时上下移动度减低。③颈部有无肿大的淋巴结；以及全身症状。1.1-5同外科一般护理常规。2.停用影响手术的药物如：阿司匹林、华法林3.配合术前检查：除常规检查外，还包括①颈部摄片，了解气管有无受压或移位。②喉镜检查，确定声带功能。4.指导深呼吸，有效咳嗽的方法，有助于术后保持气道通畅。5.进行颈过伸位训练：肩部垫软枕，保持头低、颈过伸位。6.消除患者恐惧心理，积极治疗疾病。1.入院宣教、安全告知、生活指导同外科一般护理常规。2.饮食指导：高蛋白、高热量、高维生素饮食，禁烟、酒、浓茶咖啡等刺激饮料。3.讲解疾病相关知识以取得病人的配合，保持心情平静，足够的睡眠，注意休息。4.告知患者及家属喉镜检查的注意事项。5.专科指导：①劳逸结合，避免精神高度紧张，缓解其恐惧。②告知患者深呼吸，有效咳嗽的方法。③告知患者颈过伸位训练的方法：仰卧位，颈后垫以卷枕抬高10-20度或半卧位，肩下垫枕头，头向后仰尽量暴露颈部，持续10分钟，并逐渐延长至1-2小时/日，以耐受手术时的体位。术前1.手术风险评估2.术前谈话、签字3.术前访视4.配血1.患者的生命体征2.术前告知是否到位3.术前准备是否完善4.患者心理状态5.对手术的耐受程度1.术前饮食指导：12小时禁食，术前6小时禁饮。2.向患者提供“手术科室患者术前须知”，并详细指导。1.向患者提供“手术科室患者术前须知”，并详细指导。2.讲解术前准备的内容、目的及意义。3.介绍手术的方式、时间、麻醉方式及可能出现的不适以及术中配合的技巧，消除其恐惧。术日1.同一班护理常规1-41.麻醉方式、手术种类、术中情况；2.生命体征3.呼吸道是否通畅4.切口和引流情况。5.术后补液情况。6.有无甲状腺术后并发症的相应症状和体征。

1.同一般护理常规1-152.备麻醉床，床旁备气管切开包。3.术前2小时备皮，范围为全颈部，上至耳下缘5公分，下至锁骨下缘，耳后7-8公分，包括颊部。4.病人手术结束回病房后，氧气吸入，监测生命体征变化。5.保持潘式引流管的通畅，妥善固定，保持有效负压。6.术后24-48小时内观察的重点有无颈部肿胀、切口有无新鲜渗血，保持呼吸道通畅。7.如发生呼吸困难和窒息配合医生进行床边急救。8.如出现喉头水肿根据医嘱给予地塞米松30mg静脉点滴。9.鼓励和协助病人，必要时遵医嘱行雾化吸入。10.鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑，了解有无喉返神经损伤。1.体位指导：全麻完全清醒后改为半卧位2.告知患者及家属术区引流的目的，保持引流管通畅和防止引流管脱出的方法，避免引流管扭曲、打折，减少患者及家属因对引流不了解而产生的焦虑情绪。3.术后初期应减少颈部活动，移动时注意保护颈部，手掌支撑颈部给予保护。4.指导病人进行深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道通畅。5.勿多讲话以免伤口因活动过多而出血，导致颈部积血，形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。术后1.同一班护理常规1-51.生命体征2.呼吸道是否通畅3.发音、吞咽情况4.伤口愈合情况5.活动情况1.观察患者生命体征的变化，保持呼吸道通畅2.观察术区引流情况，记录引流液的颜色、性质、量等，一般48小时后拔除。3.观察伤口情况，协助医师给予伤口换药，如有伤口渗血及时换药。4.注意有无手足麻木，强直感，了解有无甲状旁腺的损伤；必要时遵医嘱给予钙剂（抽搐发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙）。5.注意有无呛咳和误咽，了解有无喉上神经损伤。6.呕吐明显时，头偏向一侧，及时清除呕吐物，遵医嘱对症处理。7.活动情况：24小时后病人基本可生活自理，下床活动，但要保护颈部，减少颈部活动，以免伤口因过度活动出血。1.饮食指导：手术当日禁食，第二日进食，应选高维生素软食，不可过热、过快进食；病人饮水时应让病人坐位，头稍低，主动吞咽。若损伤甲状旁腺，应用高钙、低磷饮食（如绿叶蔬菜、豆制品和海味等）2.活动指导：可下床活动，注意保护引流管，防止脱出。 3.鼓励患者说出自己的不适。4.对患者和家属进行疾病及并发症的相关宣教，缓解术前焦虑、恐惧情绪。出院前1.手续办理2.出院指导3.主管医生出门诊和定期复查时间1.评估患者手术恢复情况2.功能锻炼3.用药指导4.定时复查1.观察术后愈合情况，协助拆线。2.与患者及家属沟通，做好居家护理3.完成各项出院指导内容。