内科医师规范化培训临床问诊检查操作-头部检查评分标准

头部检查评分标准,,,,,,,,

"项目

(分)",具体内容和评分标准,,,,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

准备(5),着装整洁、戴口罩帽子、准备检查用具,,,,,1,,

,介绍自己及将要进行的检查，取得合作,,,,,2,,

,协助患者取坐位或者仰卧位，正确暴露检查部位,,,,,1,,

,站在患者右侧,,,,,1,,

"头部

检查

(9)",头发,颜色、疏密度、脱发(每项1分),,,,3,,

,头皮,头皮屑、头癣、疖、外伤、血肿、瘢痕(每项0.5分),,,,3,,

,头颅,大小、形态、运动、压痛、异常隆起(每项0.6),,,,3,,

"眼

(33)",眼睑,睑内翻、沙眼、上睑下垂、闭合障碍、水肿,,,,2,,

,泪囊,有无阻塞,,,,1,,

,结膜,睑结膜、穹窿部结膜、球结膜,,,,2,,

,"上睑结

膜(6分)",右手检查受检者左眼，左手检查右眼,,,,1,,

,,"用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，向前下方牵拉(1分),

同时嘱患者向下看(1分)",,,,2,,

,,示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开,,,,2,,

,,"检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑恢复

正常",,,,1,,

,"眼球

(9分)",有无突出、下陷,,,,1,,

,,"眼球运

动(5

分)",,用棉签或手指置于眼前30~40cm处,,1,,

,,,,"按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行

(顺序错误无分",,4,,

,,"眼球

震颤

(3分)",,嘱被检查者头部不动,,1,,

,,,,"眼球随医师手指所示方向垂直(1分)、水平(1分)运动数

次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动",,2,,

,角膜,角膜云翳，白斑，溃疡，角膜软化、老年环,,,,1,,

,巩膜,黄疸，与色素成分增多鉴别,,,,1,,

,虹膜,纹理模糊，裂孔,,,,1,,

,"瞳孔

(10分)",形状、大小、位置、双侧是否等圆等大,,,,2,,

,,"直接对光

反射",,手电筒照射瞳孔并观察同侧瞳孔反应,,1,,

,,,,判断是否正常：光照后瞳孔缩小，移开光源后瞳孔复原,,1,,

,,"间接对光

反射",,光线照射一眼时，用手挡住光线，观察对侧瞳孔,,1,,

,,,,判断是否正常,,1,,

,,集合反射,,"嘱患者注视1m外的目标，然后将目标逐渐移近眼球

5~10cm",,1,,

,,,,判断结果：正常双眼内聚，瞳孔缩小,,1,,

,,近反射：以上双眼内聚，瞳孔缩小和晶状体的调节三者称近反射,,,,1,,

"耳

(10)",外耳,耳郭(外形，大小，位置和对称性)、外耳道(皮肤，有无溢液),,,,3,,

,中耳,鼓膜是否穿孔、溢脓,,,,3,,

,乳突,皮肤是否红肿，是否有压痛、瘘管或瘢痕,,,,4,,

,,,,,,,,续表

"项目

(分)",具体内容和评分标准,,,,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

"鼻

(20)",外形,鼻的皮肤颜色和外形(色素沉着、酒糟鼻、鞍鼻),,,,2,,

,鼻翼,扇动,,,,1,,

,鼻中隔,居中、轻度偏曲、明显偏曲,,,,1,,

,鼻出血,双侧、单侧,,,,1,,

,鼻黏膜,充血、肿胀、萎缩，有无分泌物,,,,2,,

,分泌物,清稀无色、黏稠发黄或发绿,,,,1,,

,"鼻窦

(12分)",上颌窦,方法一,,双手固定患者的两侧耳后(2分),4,,"二种

均可"

,,,,,拇指分置于左右颧部向后按压(2分),,,

,,,方法二,,"也可以用右手中指指腹叩击颧部，询问有无叩击痛

(4分)",,,

,,额窦,方法一,,一手扶持患者枕部(2分),4,,"三种

方法

均可"

,,,,,"另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，

询问有无疼痛(2分)",,,

,,,方法二,,或以两手固定头部(2分),,,

,,,,,"双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有

无压痛(2分)",,,

,,,方法三,,用中指叩击该区，询问有无叩击痛(4分),,,

,,筛窦,双手固定患者两侧耳后,,,1,,

,,,双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间,,,2,,

,,,向后方按压,,,1,,

"口

(10)",口唇,颜色、口角、溃疡、疱疹,,,,2,,

,"口腔

黏膜",颜色、溃疡、出血点、瘀斑,,,,2,,

,牙齿,龋齿、残根、缺牙、义齿等,,,,2,,

,牙龈,出血、牙槽溢脓(慢性牙周炎、牙龈瘘管)、铅线,,,,2,,

,舌,感觉、运动、形态,,,,2,,

"咽部扁

桃体

(10)","咽部检查

方法","被检查者取坐位，头略后仰，口张大发“啊”音，此时医师用压舌板在

舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下

即