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文档简介

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况编码*姓名*性别*1男2女是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇2哺乳期妇女3均否出生日期*年月日职业现住址联系电话监护人二、既往史接种前患病史1有2无3不详如有，疾病名称接种前过敏史1有2无3不详如有，过敏物名称家族患病史1有2无3不详如有，疾病名称既往异常反应史1有2无3不详如有，反应发生日期年月日接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*有效日期有无批签发合格证书疫苗外观是否正常保存容器保存温度(℃)送检日期检定结果是否合格

四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗3稀释液名称规格(ml/支)生产企业稀释液批号有效日期稀释液外观是否正常保存容器保存温度（℃）送检日期检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗3注射器名称注射器类型规格(ml/支)生产企业注射器批号有效日期送检日期检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗3接种日期*接种组织形式*疫苗类型接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*接种单位接种地点接种人员有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况反应发生日期*年月日接种至出现症状的间隔天.小时发现/就诊日期*年月日就诊单位主要临床经过*发热（腋温℃）*℃137.1-37.5237.6-38.53≥38.6局部红肿(直径cm)*cm1≤2.522.6-5.03＞5.0局部硬结(直径cm)*cm1≤2.522.6-5.03＞5.0其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它初步临床诊断其它初步临床诊断是否住院治疗*1是2否如是，医院名称病历号住院日期年月日出院日期年月日病人转归*1痊愈2好转6加重3后遗症4死亡5不详如死亡，死亡日期年月日是否进行尸体解剖1是2否尸体解剖结论八、其他有关情况疫苗流通情况及接种组织实施过程同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况反应获得方式1被动监测2主动监测报告日期*年月日报告单位*报告人联系电话调查日期*年月日调查单位调查人十、结论做出结论的组织*1医学会2调查诊断专家组3疾控机构组织级别*1省级2市级3县级初步分类1一般反应2待定反应分类*1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故5偶合症6心因性反应7待定如为异常反应，机体损害程度*参照《医疗事故分级标准》最终临床诊断主要临床诊断*其他临床诊断是否严重AEFI*1是2否是否群体性AEFI*1是2否如是，群体性AEFI编码是否给予异常反应补偿1是2否如是，补偿金额(元)

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