小儿先天性心脏病术后持续性房性快速心律失常的诊治体会

小儿先天性心脏病术后持续性房性快速心律失常的诊治体会

房性快速心力衰竭是一种常见的先天性心脏病（chd）后心动过速类型。我院1997年7月至2002年7月应用外科手术治疗且术前无心动过速的小儿CHD病例共2300余例,11例出现持续性房性快速心律失常,现就其诊治体会总结如下。1数据和方法1.1新生儿及术后时间男7例,女4例,年龄2.5d～12岁,中位年龄4岁,体重15～31kg。出现于术后1.5d～2.5年,持续发作2d～2年。患儿有心悸、头晕、恶心等不适。全部病例术后血生化检查均正常,动脉血气分析正常或较术前改善。1.2病例选择及手术时机室间隔缺损(VSD)2例,法乐氏四联症(TOF)2例,房间隔缺损(ASD)3例,先天性三尖瓣畸形2例,完全性大动脉转位+ASD+肺动脉高压、全肺静脉异位引流+ASD各1例。VSD、ASD、全肺静脉异位引流+ASD、TOF均于体外循环下行根治术。完全性大动脉转位行房间隔扩大、肺动脉环缩术。先天性三尖瓣畸形行三尖瓣整形术。TOF根治术采用右房斜切口+跨肺瓣切口,其余病例心脏切口均为右房斜切口。本文2例术后仍有重度三尖瓣反流、右房扩大,其余病例术后血流动力学正常或改善,心脏手术后心动过速发作前无病理性心腔扩大。1.3心房扑动、紊乱性房速房性心动过速(artrialtachycardia,AT)5例,心房扑动(atrialfluter,AF)5例(Ⅰ型),紊乱性房速(confusedatrialtachycardia,CAT)1例。1.4生理检查检查全部病例均行ECG检查。其中2例AF、2例AT及1例CAT行食道电生理检查。另有2例AF及2例AT患儿应用Carto三维电磁标测系统进行心内电生理检查,以三维形式显示心腔的三维解剖、电激动传播及折返顺序,其中1例围绕三尖瓣环拟钟向的AF在右房内多部位进行拖带起搏。1.5其他心内电生理检查全部病例均首先应用药物治疗。CAT及1例误诊为窦速的AF患者应用洋地黄治疗。其余病例先后应用洋地黄联合β受体阻滞剂、洋地黄联合胺碘酮治疗;上述进行食道电生理检查的2例AF、2例AT、1例CAT应用食道心房超速抑制治疗,AF、AT转律后应用洋地黄联合胺碘酮维持治疗;前述4例心内电生理检查的AF/AT患者应用温控导管行射频消融治疗。在瘢痕与三尖瓣环之间或三尖瓣与下腔静脉间做线性消融。每点消融25～35s,预设温度55～60℃,点间距3～5mm。2结果2.1充分判断两组患者的度房速未终止4例房扑体表ECG可见锯齿波,房波频率250～340次/min,I型AF诊断成立。另1例AF因房室2∶1传导T波与F波融合误诊为窦速。5例AT中2例P波显示不清,该5例药物治疗后出现Ⅱ度房室传导阻滞而房速未终止,且P波与窦性心律时不同,诊断为AT。CAT患儿ECG可见3种形态不一的房波;食道ECG房波清晰可辨,误诊为窦速的AF因此而明确诊断。食道超速刺激可以终止AF、AT的发作,提示其发生的病理生理基础可能为折返。CAT食道心房刺激不能终止其发作;进行心内电生理检查的AF及AT,3例为电激动围绕电磁标测图上呈灰色低电压区的手术切口折返所致。围绕三尖瓣环拟钟向的1例典型房扑,右房切口与三尖瓣环之间的区域起搏发生显性拖带现象,且起搏后间期=心动过速周长,刺激时间=激动时间,表明该部位在房扑的折返环路上。2.2药前心率事件AF/AT患儿应用药物治疗仅1例AT转为窦律,其余9例治疗后因房室传导阻滞心室率明显减低,但活动后心率仍控制不佳。CAT应用洋地黄药物治疗3d后正常;应用食道心房超速刺激的AF及AT患者均成功终止AF/AT发作,后应用药物维持治疗,随诊3～14个月无复发。CAT应用食道心房超速抑制无效;三维电磁标测系统标测下行射频消融术的AF/AT患儿成功阻断房内折返通道,随诊4～24个月无复发。3固定反应与转律术后AT病例ECG一般能够显示房室波的关系,部分心室率过快的患儿体表ECG上P波往往与T波融合而显示不清,食道ECG可以清晰地显示体表ECG无法显示的房波而有助于诊断,该类病例应用抗心律失常药物后出现Ⅱ度房室传导阻滞而房速未终止,且体表ECGP波与窦性心律时不同,从而可以与部分特殊类型室上速鉴别。对于房波呈锯齿样的房扑,ECG表现典型,临床上易于确认,但如果房室呈规则的2∶1传导,部分病例房波与T波因融合而容易误诊为窦速,需要引起重视,必要时应进行食道ECG检查。本文资料显示AF/AT病例药物治疗能够在一定程度上控制心室率,但多数病例难于转归为窦性心律。文献报道食道心房快速刺激及电复律能够有效地使AF转律。本文4例持续性AF/AT经心房快速起搏均成功转律,之后继续口服洋地黄联合胺碘酮治疗随诊3～14个月无复发。射频消融术是治疗AF/AT的最为有效的手段之一,随着三维电磁标测系统及其他心内导航系统的应用,AF/AT的射频消融显得更加容易,治疗成功率相对更高。本文4例术后AF/AT射频消融均取得成功。术后房性快速性心律失常的发生原因较为复杂,部分病例的发生与心脏手术关系密切。本组11例患儿心律失常可以排除由电解质紊乱或低氧血症所引起。4例AF及AT患儿进行心内三维电磁标测系统标测,3例为围绕心房切口折返的“切口性心动过速”,另1例围绕三尖瓣环拟钟向折返的房扑,右房切口与三尖瓣环之间的区域在房扑发作时的折返环上,因此该例的发生与手术有一定关系。本文尚有2例术后瓣膜返流明显右房严重扩大的病人发生了AF,该2例未进行心内电生理检查。一般认为心房扩大、心房压力增高等因素与典型AF关系密切,该类病例多为电激动围绕