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文档简介

主动脉瓣关闭不全病历模板病历模板：主动脉瓣关闭不全病历

患者姓名：

性别：

年龄：

主诉：心悸、气短、乏力

现病史：

患者X年前开始出现心悸、气短、乏力症状，逐渐加重。近期活动耐力明显下降，出现心悸、气促甚至轻度胸闷等症状。就诊前已服用利尿剂并暂时缓解，但症状反复出现，故到本院寻求进一步治疗。

既往史：

1.高血压病史：X年，未持续规范用药。

2.冠心病病史：X年，未进行相关治疗。

3.其他：无。

个人史：

1.吸烟史：有/无，吸烟（起始时间，每天数量）年，戒烟（起始时间）年。

2.饮酒史：有/无，饮酒（起始时间，每周数量）次，已戒酒（起始时间）年。

3.药物过敏：无。

家族史：

1.心血管疾病家族史：有/无（如有，请详细描述）。

体格检查：

一般状况：意识清楚，精神尚可。

皮肤黏膜：皮肤无黄染，黏膜无贫血表现。

全身浮肿：无。

发育指标：生长发育正常。

体位、步态：正常。

心肺腹检查：详细描述相关体征（心音、杂音、肺部啰音等）。

颈部：颈静脉无怒张，颈动脉无压痛。

下肢水肿：无。

实验室检查：

血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数正常/异常（具体数值）。

肝功能：（如有必要，列明具体项目和结果）

肾功能：（如有必要，列明具体项目和结果）

电解质：（如有必要，列明具体项目和结果）

心肌酶谱：（如有必要，列明具体项目和结果）

心电图：（如有必要，列明具体结果）

胸部X线：（如有必要，列明具体结果）

心脏超声心动图：（如有必要，列明具体结果）

其他检查（如有必要）：（列明具体项目和结果）

诊断：

主动脉瓣关闭不全（病情分级，例如轻度/中度/重度）

冠心病（疑似/确诊）

高血压病（疑似/确诊）

治疗计划：

1.进一步完善相关检查：如心导管检查、冠状动脉造影等。

2.药物治疗：包括利尿剂、血管扩张剂、心脏功能增强剂等。

3.食物和运动控制：限制钠盐摄入、避免剧烈运动等。

4.手术治疗：主动脉瓣置换术/修复术等（如果适用）。

5.紧急情况处理：如出现心绞痛、心力衰竭等应急情况时，及时应对。

随访计划：

患者需定期随访，监测病情及评估治疗效果。建议每月/季度/半年复诊一次，视病情调整随访频率。

备注：

此病历仅供参考

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