心房颤动合并三年房室传导阻滞的心电图表现

心房颤动合并三年房室传导阻滞的心电图表现

心室振动的f波在房接触区产生了隐蔽性传导，容易将睡眠检测炉隐藏并激活，导致休息周期不固定。一旦逸搏周期规整,很可能是房室交接区不应期延长出现二度房室传导阻滞合并房室干扰现象、三度房室传导阻滞或完全性干扰性房室分离。对这三者的区别,主要取决于逸搏频率。现将我院1980~1992年所见48例作一分析。心房颤动、度室性室性流动、室性期前收缩本组48例,男性21例,女性27例,年龄19~88(50.6±17.4)岁。临床诊断:风湿性心脏病25例,冠心病13例,扩张型心肌病5例,高血压心脏病合并脑溢血3例,冠心病合并肺源性心脏病1例,系统性红斑狼疮合并尿毒症、左侧力心衰竭1例。所有病例口服地高辛和/或静脉注射西地兰,16例有低钾血症(血清钾2.1~3.2mmol/L)。经停用洋地黄、适量补钾等治疗,除5例安置人工起搏器外,其余均在1周内房室传导阻滞消失。本组48例心电图表现形式有10类:1.R_R间期规则,QRS形态正常。(1)心室率40~60次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律(19例)。(2)心室率61~75次/min,表现心房颤动,提示三度房室传导阻滞、加速性房室交接区逸搏心律(3例)。2.R_R间期规则,QRS波群宽大畸形。(1)心室率<40次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律(3例)。(2)心室率41~60次/min,表现心房颤动,三度房室传导阻滞,加速性室性逸搏心律(5例)。(3)心室率61~75次/min,表现心房颤动,提示三度房室传导阻滞,加速性室性逸搏心律(2例)。3.R_R间期基本规则,QRS形态多种,心室率<60次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律合并加速性室性逸搏心律及其室性融合波群(1例,图1)。4.大部分心室率慢而规则,室性期前收缩后诱发数个不等较短R_R间期,表现心房颤动,房室交接区逸搏心律,三度房室传导阻滞、室性期前收缩诱发房室交接区韦金斯基现象(1例,图2)。5.心室率慢而显著不规则,QRS波群宽大畸形,表现心房颤动,三度房室传导阻滞,室性逸搏心律伴静止引起心室静止(1例,图3)。6.表现室性期前收缩二、三联律,其逆偶联间期(R′_R间期)固定或与逸搏周期相等:(1)R′_R间期1.0~2.0s,频率30~60次/min,表现心房颤动,房室交接区逸搏_室性期前收缩二、三联律,三度房室传导阻滞(7例,图4)。(2)R′_R间期0.80~1.0s,频率60~75次/min,表现心房颤动,加速性房室交接区逸搏_室性期前收缩二联律,提示三度房室传导阻滞(1例)。7.每3个快频率宽大畸形QRS波群后延迟出现1个宽大畸形的QRS波群,表现心房颤动,短串性室性心动过速,加速性室性逸搏、提示三度房室传导阻滞(1例)。9.R_R间期呈长、短数种,长、短R_R间期呈倍数关系,表现心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,房室交接区逸搏心律或加速性逸搏心律伴结室莫氏二型高度阻滞例图1.心房颤动合并三度房室传导阻滞,除完全性房室分离外,足够慢的心室率应以多少为标准?窦性节律时诊断三度房室传导阻滞必须具备以下条件:(1)完全性房室分离,(2)足够慢的心室率<45次/min,(3)R_R间期>P_P间期的2倍,且心房率<135次/min。而心房颤动合并三度房室传导阻滞心室率应慢至多少,未见统一标准。有人认为心室率应慢至30~40次/min,或达到下级起搏点自搏频率(房室交接区40~50次/min、心室35~40次/min)时。本组48例中仅有6例心室率为30~40次/min,33例在41~60次/min,9例在61~75次/min,即本组69%病例心室率在41~60次/min。若将心室率慢至30~40次/min作为标准,必将漏诊许多病例。因此我们认为心房颤动合并三度房室传导阻滞的心室率标准确切地说应指逸搏频率≤60次min,而不指平均心室率。2.心房颤动合并三度房室传导阻滞又伴发室性期前收缩二、三联律时,很容易漏诊三度房室传导阻滞,此时只要测量逆偶联间期固定>1.0s或与逸搏周期一致,即可诊断合并三度房室传导阻滞。3.心房颤动合并房室双层阻滞,心电图多表现为房室交接区上层三度阻滞,下层文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。其特点为QRS波群形态正常间期由长短突长呈渐短突长或由短※长※突长呈“渐长突长”,周而复始。或R_R间期呈长、短数种,长R_R间期与短R_R间期呈倍数关系。表明f波与QRS波群无关,存在完全性房室分离,应首先考虑房室交接区上层发生三度阻滞影响f波下传,交接区节律点在下传心室途中又出现文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。心房颤动合并房室双层阻滞尤其是伴结室交接区文氏型传导阻滞时,因R_R间期长短不一,很容易漏诊,应特别注意。4.心房颤动合并三度房室传导阻滞的多见于洋地黄中毒或伴发低钾血症,因洋地黄既能抑制房室传导,又能提高异位灶的兴奋性,低钾血症可引起细胞膜呈“极化不全”状态,使动作电位O相上升速度与幅度降低,出现传导阻滞。一般情况下,洋地黄中毒所致三度房室传导阻滞部位较高,心室率较快,对血流动力学影响较少,较少发生阿-斯综合征,如诊断、治疗及时预后良好。8.R＿R间期由短※长※突长,周而复始,QRS形态正常,表现心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,加速性房室交接区逸搏心律伴结室交接区文氏型阻滞(1例,图5)。10.心室率较快时QRS波群呈完全性预激综合征图形,其R＿R间期