医政医管工作考核检查评分表

PAGEPAGEPAGE16医政医管工作考核检查评分表（一）医疗管理（100分）考核项目考核内容分值考核办法考核记录及得分1、医疗质量管理（15分）院长为第一责任人，明确1名专（兼）职人员负责医疗质量监管工作并履职，坚持定期检查、督促、讲评。2查会议记录及文件。一项未做到不记分。有院内医疗质量管理措施，落实医疗质量分析讲评制度，每季度至少开展一次医疗环节质量检查、讲评、通报。4一项未开展扣1分。随机抽查本年度在架病历或病案（中心卫生院不少于20份，一般卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历），病历合格率100%，优良率≥85％，门诊日志登记齐全，门诊病历书写率达100%，随机抽查门诊处方50张，处方合格率≥90％。9一项每下降一个百分点扣1分，扣完为止。（病历评定标准按照新编的标准执行）手术病例术前、术后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。1一项不合要求不记分。2、医疗安全管理（4分）医疗质量与医疗安全责任分解到人，并实行责任制和责任追究制。2未实行不记分。有医疗事故防范和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。2未执行不记分。3-1、医疗核心制度建立完善和落实情况（10分）建立和完善了18项核心制度及各职称、各岗位职责，每项落实记1分。并随机抽查在岗医师2名回答核心制度和其职称、岗位职责（初中高级）知晓情况（各记6分）。10查相关记录本，现场演练查房和晨会交班以及病历讨论等流程。一项不合要求扣除相应分值。3-2、依法执业情况(5分）临床医生护土，药剂员及医技术人员是否执证上岗，发现1名无证人员或未注册在该机构和多点执业人员未备案的扣1分扣完为止，对执业许可证尚未设置的科室擅自设置的扣2分；按手术分级分类标准超手术范围每例扣1分5以签到册和排班表的人员逐一查核查核证件。看科室设置，查手术病历。4、临床用药管理（15分）严格执行基本药物处方集、临床应用指南和处方管理办法有关规定，做到合理用药。抽查在架病历5份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%。头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。10一项不合要求扣1分。特殊药品的管理。制定毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，有使用专用处方，经培训后有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。4抽查20张特殊药品处方。一项不合要求扣1分。有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。1酌情扣分。5、临床用血管理（3分）落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，保存所有临床输血文件及记录。并认真开展安全用血法规、临床输血技术培训。1一项不合要求扣1分。开展临床输血服务的卫生院，必须具备交叉配型及输血前检验条件。2一项不合要求扣1分。6、放射诊断工作质量（5分）工作用房布局合理，工作登记本齐全，记录完善；符合放射房屋工作要求。2一项不合要求扣1分。检查报告发放及时、书写规范。1酌情扣分。随机抽取10张X光片，查照片诊断符合率。要求甲级片90%，诊断符合率达100%。2一张片子不合要求扣0.2分。7、B超工作质量（4分）工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善，孕产妇检查必须登记。1酌情扣分。检查报告及时发放、书写规范。1酌情扣分严格遵守国家“两非”政策规定，明确张贴有关“两非”禁止行为。2如发现违反规定本项目4分全扣。8、检验工作质量（5分）工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。2酌情扣分。检查报告及时发放、书写规范。2一项不合要求扣1分。实行危急值报告制度，报告登记要详细。1不合要求扣1分。9、心电图工作质量（4分）工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。1酌情扣分。检查报告及时发放、书写规范。3酌情扣分。10．医务人员“三基”培训（15分）有“三基”培训制度和考核奖惩措施并落实。1查资料，缺一项不记分。制定了“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。1查资料，缺一项不记分。完成了“仁医网”的学习与考核任务。3以网上统计为准。制定并实施了“三医建设”方案。3查资料。每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。3酌情扣分。随机抽查院内医护人员“三基”理论考试试卷，合格率≥80%。2每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。随机抽查院内医护人员“三基”操作考核记录，合格率≥80%。2每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。11、医德医风建设（10分）有加强医德医风建设的具体措施，有成效；严厉打击私收费，收红包等不正之风，及时褒奖先进；不得发生套取医保资金情况10发生1起不良事件扣2分，及时纠正可减半扣分。12、上级检查督导落实情况（5分）卫计局组织的检查、督导意见落实情况15重点检查局领导督导或业务股室检查讲评的落实情况，1次未整改扣5分。

（二）中医药工作（100分）考核项目考核内容分值考核办法考核记录及得分科室设置（20分）设置中医科。5现场考察，未设置中医科不得分。设置中药房和煎药室，其中中药房面积不少于20平方米，煎药室面积不少于12平方米。3现场考察，未设置中药房和煎药室不得分，面积不合要求各扣1分。设置中医诊室和中医特色治疗室，面积均不得少于12平方米。3现场考察，未设置中医诊室和中医特色治疗室不得分，面积不合要求各扣1分。建有中医临床科室集中设置、多种中医药方法和手段综合使用、中医药文化氛围浓郁并形成相对独立的中医药综合服务区。9未设置中医药综合服务区不得分。中医诊室、中医特色治疗室、中药房和煎药室未集中设置各扣2分。人员配备（15分）中医类别执业（助理）医师占本机构医师总数比例达到20%以上，县级医院至少有1名中级以上专业技术职务任职资格的中医类别医师。6无中医类别执业（助理）医师扣2分，比例每降低5%扣1分，扣完相应项目分为止。无中级以上专业技术职务任职资格的中医类别医师扣2分。开展中医类别全科医师规范化培训和转岗培训，中医类别全科医师占本机构全科医师比例达20%以上，中医类别全科医师占中医类别医师比例达50%以上。6未开展培训不得分，比例每降低5%扣1分，扣完为止。中药房负责人是具备中专以上学历的中药人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员；中药人员占药剂人员比例20%以上。3不符合要求每项扣1分。3、设备设施（15分）配备针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等10种以上中医诊疗设备。11现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备数量每少1种扣1分，扣完为止。配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、小型粉碎机、小型切片机、小型炒药机、消毒锅、标准筛、煎药机、包装机、冷藏柜等设备。4现场考察，无设备设施全扣，每少1项扣0.5分，扣完为止。4、医疗服务（35分）运用中药饮片等10种以上中医药技术方法，开展常见病、多发病基本医疗和预防保健服务。10查记录及现场检查，每少开展1项扣1分。门诊中医药处方数占门诊总处方数比例20%以上。随机抽查连续3天门诊处方，中医处方数占全院总处方数达30%。10每降低5%扣2分，扣完为止。配备中药饮片300种以上，中药饮片采购、配送和使用管理等严格执行中医药相关标准规范。提供煎药服务。5中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，中药饮片管理不符合要求，酌情扣1-2分。不能提供煎药服务扣1分。能应用中医药康复手段提供康复治疗。2抽查10份康复病历，1份不能提供扣0.2分。遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范。6抽查5份病历，中医辨证施治等不符合要求，每份酌情扣1-2分，扣完为止。中医师和西学中的临床医师能熟练掌握中医适宜技术。4现场抽考中医类别和临床类别医师中医适宜技术操作各1名，不符合要求，每人酌情扣1-2分。5、其它相关工作（15分）积极开展中医健康教育，采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣教栏更新次数以及讲座、咨询活动等方面，各有30%以上的中医药内容。5无中医药内容全扣，占比每下降5%扣1分，扣完为止。充分发挥中医药特色和优势，参与各种传染病防治工作。4查传染病防治预案，无中医药内容全扣，内容不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。5查相关记录，未进行指导和培训全扣，工作不到位酌情扣1-2分。鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。1查资料，不符合要求，酌情扣分。（三）护理管理（100分）考核项目考核内容分值考核办法考核记录及得分1、护理管理架构与人力配备（12分）根据卫生院功能和规模设置护理管理组织体系，实行院长或副院长领导下的总护士长或护士长负责制。明确一名院领导分管。2查看资料，一项不合格要求扣1分。总护士长或护士长应是院务委员会成员，或参加院务办公会。保证护士长权责一致，护士长对护士的聘用、调进调出及晋级、奖惩工资分配等可提出参考意见。2查资料记录，一项不合要求扣1分。根据乡镇卫生院管理基本规范，健全与本单位工作相适宜的护理工作核心制度，有各班工作岗位职责与流程，常见病护理常规，质量标准。有护士考核制度和业务技术档案。4查看资料，一项不合要求扣1分。护士持证上岗率达100%，总护士长或护士长资质符合乡镇卫生院管理基本规范之规定，并接受市、县卫生行政管理部门组织的护士管理岗位培训。4一项不合要求扣1分。2、总护士长护士长管理工作质量（10分）工作职责明确，做到年有管理目标、有计划、有总结，月有安排、有布置，周有日工作重点，能按时组织月质量分析会、病陪人座谈会，有记录可查。2一项不合要求扣1分，扣完为止。有护士工作质量考评细则和奖惩措施，有书写质量和消毒隔离质量兼职质控员，定期召开护士工作例会，进行质量讲评，差错分析，有记录可查。2一项不合要求扣1分，扣完为止。有业务学习计划，并实施定期业务培训和技能考核，每年不少于2次。（查考卷或操作记录）。2一项不合要求扣0.2分。有护理安全防范预案、护理缺陷登记本，定期开展分析讨论，及时整改。2一项不合要求扣1分，扣完为止。总护士长或护士长深入病区，指导护理工作，参与组织对急危重症病人的抢救与护理，参加医嘱总查对和落实护理环境质量督查、实施奖惩兑现，有记录可查。2一项不合要求扣1分，扣完为止。3、护士办公室管理（4分）基本设施齐全，有办公桌、办公椅、病历柜、体重秤、一览表、黑板、无菌操作要求表等，各类办公用品定位摆放，整齐、规范、清洁。2缺一项扣0.5分，扣完为止。挂有统一的四轻、十不交接制度、十不准制度，并认真执行落实。1一项不合要求扣0.5分，扣完为止。护士办公室整洁有序，办公室内无私人用物。1发现一例扣0.5分。考核项目考核内容分值考核办法考核记录及得分4、治疗室、换药室管理（20分）室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、查对制度、治疗室规章制度。2缺一项扣0.2分。布局合理，通道符合操作流程，物品摆放整齐、清洁、分区明确、有纱门纱窗。2一项不合要求扣0.2分。无菌操作台、物品柜、治疗车整齐清洁，设施规格符合无菌操作要求规定要求。2一项不合要求扣0.2分。内服药、外用药分类定位摆放整齐，使用药品原装盒，标签清楚、无过期失效、变质。2一项不合要求扣0.2分。有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。（现场查看）。2一项不合要求不计分。治疗车、换药车上物品齐全摆放有序，上层为清洁区，下层为污物区，进入病室操作时，车上要备有快速手消毒剂擦手。（随机抽查）。2一项不合要求扣0.2分。室内所有无菌物品要有灭菌指示胶带，并有消毒时间，按消毒先后摆放，无过期包。2一项不合要求扣0.2分。换药室内无菌持物钳、器件浸泡使用方法正确，各种消毒液用法准确。1不合要求扣0.5分。换药室、治疗室拖把分开挂放使用，室内每天紫外线消毒一次有记录。1不合要求扣0.5分。换药室要有流水洗手池，器械清洗池，换药辅料污物要及时处理。不得存放在换药室。2一项不合要求扣0.2分。换药车用物齐全，常用无菌储槽中的器材（棉球、纱布、钳、镊），一经打开，使用时间不得超过24小时，否则要重新灭菌使用。无菌溶液开瓶后要填写开启日期、时间，超时后不得使用。2一项不合要求扣0.2分。5、抢救室管理（10分）室内挂有抢救室工作制度、抢救程序图。成立有抢救小组，有专人兼管抢救工作。3一项不合要求扣0.2分。室内抢救车、氧气筒、吸引器等定位摆放有序，性能完好备用，清洁整齐，配有多功能床，床头配有多功能电源插头。2一项不合要求扣0.2分抢救车内结合本院实际配备抢救药品，器材、物品，有专人负责管理，定位定量摆放，药品有编号、标示清楚醒目、无过期失效变质，定期检查、及时补充消毒，随时保持应急状态，急救物品完好率100%。5一项不合要求扣0.2分。考核项目考核内容分值考核办法考核记录及得分氧气筒挂有四防标示，穿衣戴帽，备有输氧用物，氧气湿化瓶按要求消毒更换、干燥保存，正确使用、记录输氧卡。1一项不合要求扣0.2分。6、处置室管理（4分）室内挂有消毒管理制度，配有流水洗手池，污物洗涤池，室内清洁整齐、干燥，拖把分类挂放。1一项不合要求扣0.2分。有医疗废弃物分类存放垃圾桶，消毒液配制方法正确，容器有容量标示，有量计器材，能按时更换消毒液，清洁消毒容器，有监测、有记录。1一项不合要求扣0.2分。按要求使用洗手液或快速手消毒液洗手、消毒，洗手方法正确，备有擦手毛巾或纸巾。1一项不合要求扣0.2分。医用垃圾按感染控制要求分类存放、处理，密封转运，有医用垃圾暂存室。1一项不合要求扣0.2分。7、病室库房管理（5分）库房内配有适宜的物品柜或架，物品分类摆放有序，清洁整齐、通风、安全。1一项不合要求扣0.2分。公共用物与病人用物分开分区摆放。1一项不合要求扣0.5分。护理车用后要清洁处理后方可放入室内，且要定位摆放，清洁整齐。1一项不合要求扣0.2分。室内物品保管妥当，无霉烂、无虫咬、无积压。1一项不合要求扣0.2分。固定资产做到定期清点、帐物相符，有记录可查。1一项不合要求扣0.5分。8、病区环境管理（15分）走廊有醒目的“静”字、“请勿吸烟”的标志、“病人住院须知”。病区设有健康教育专栏，根据需要走廊摆有痰盂、垃圾篓，地面清洁、空气流通。5一项不合要求扣0.5分。病房床头有醒目的床号，床尾有床卡，床卡填写完善，与病历、一览表一致。药敏者标志醒目。2一项不合要求扣0.5分。无男女混住病房，病人尽量按病种相对集中收住。1不合要求酌情扣分。床单元用物整齐清洁、齐全、床单平整无破损，做到每日一床一刷一套一湿扫，床头柜每日每天擦抹一次，做到一柜一抹布，柜内物品摆放有序，床下物品摆放整齐。5一项不合要求扣0.2分。病人出院后要做好床单位的清洁卫生工作和终末消毒处理。2一项不合要求扣0.2分。9、护理质量管理（20分）严格执行各班岗位职责，落实本院护理各项核心管理制度（如：查对、十不交接、十不准、分级护理、安全管理等制度）。2一项不合要求扣0.5分。熟悉本院常见病、多发病护理常规和基础理论，掌握常用护理急救技术、基本护理操作技能、消毒隔离知识。4随机抽查提问，一项不合要求扣0.5分。着装清洁、整齐，符合操作要求。上班无穿响底鞋、拖鞋、戴戒指、吊耳环、头发过肩现象，语言文明礼貌、言行规范、仪表端庄。2一项不合要求扣0.5分。执行医嘱准确、及时，严格执行各项护理技术操作规程，无违章操作现象，非急症抢救，无执行口头医嘱现象。（跟班查操作、询问护士）。2一项不合要求扣0.5分。主动巡视病房，了解病情，接应病人及时，对急诊、手术病人做到十知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、文化、职业、心理及家庭状况）。护理服务满意率大于95%。2随机抽查询问，一项不合要求扣0.5分。按要求使用输液卡（含床旁输液卡），配药者、执行者签全名、执行时间，字迹清楚，时间真实。根据病情和医嘱调节输液速度，输液无渗漏、肿胀、走空现象。2一项不合要求扣0.5分。接应病人主动、热情、及时，按时做好入院评估、健康宣教，健康教育覆盖率大于90%。2现场询问病人，一项不合要求扣0.5分。基础护理工作落实，坚持做好晨晚间护理，各种管道护理按规定清洁更换，危重、手术病人做到口腔、皮肤、头发无异味，无长指甲、长胡须、无压疮，基础护理合格率大于90%。4一项不合要求扣0.5分。

（四）消毒隔离及感染控制（100分）考核项目考核内容分值考核办法考核记录及得分1、院感控制与消毒隔离工作管理（40分）有院领导负责该项管理工作，指定有专人或兼职人员负责具体工作。有相关制度和落实措施。4一项不合要求扣1分，扣完为止。指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全（生产许可证、经营许可证、产品注册证）。2询问三证知晓率，查证缺一项扣0.5分，扣完为止。重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。传染病人用过的的物品独立按要求处理。4不合要求酌情扣分。有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、发放符合管理要求。2一项不合要求扣0.5分，扣完为止。医疗用品使用坚持一人一用一消毒，如：压脉带、体温表、刷床巾、氧气湿化瓶等，均按要求消毒更换。4随机抽查、提问，一项不合要求扣0.5分。一次性医疗用品做到一人一用一废弃，医用垃圾按要求分类收集、消毒、毁型、焚烧或深埋处理，有条件的送往指定机构统一处理。4现场查看、询问，一项不合要求扣0.5分。手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。（现场查看）。6发现一次全扣。各医疗工作区有流水洗手池，手术室用脚踏或长把龙头做好手的卫生清洗消毒，并使用洗手液和速效消毒液。4一项不合要求扣0.5分。抽出的药液和开启的无菌溶液注明开瓶日期、时间，静脉输液用不得超过2小时，做各种溶媒不得超过24小时。（现场查看、提问）。6一项不合要求扣0.5分。所有物品消毒均粘贴消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包内放有指示卡，消毒灭菌合格率达100%。4随机抽查，一项不合格扣0.5分。2、手术室、产房消毒隔离管理（20分）严格执行手术室、产房各项操作规程，建筑布局、物品流向符合院感控制要求与流程，有纱门纱窗。（现场查看）。1不合要求酌情扣0.5分。限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，清洁工具分开使用，有手术室管理制度。(现场查看)。2一项不合要求扣0.5分。手术室内物品摆放整齐有序，环境清洁、无蛛网、无积灰、按规定每日做好手术室物品、空气、器件的清洁、消毒工作。并有消毒监测记录可查。2一项不合要求扣0.5分。无菌器件按规定消毒灭菌，包布无破损、无菌包规格大小合格，有消毒指示胶带，按消毒日期先后摆放，无过期包。（随机抽查）。2一项不合要求全扣。抢救器材、药品完好备用，随时保持手术台、无影灯，及各治疗设施平面卫生（查看现场）。2一项不合要求扣0.5分。接触病人的用品一人一用一消毒灭菌，传染病人用过的物品单独处理消毒。2一项不和要求扣0.5分。各类医疗器材、物品妥善保管、定期清查、帐物相符、有完善的器材报损制度，无积压物品。1一项不合要求扣0.5分。进入手术室人员，按规定更换衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外。1一人不合要求扣1分。手术室洗手设施齐全，符合洗手规范要求，手术人员要按规范进行外科清洁洗手(六步洗手法）。（现场查看考核）。2不合要求扣0.5分。严格落实手术查对制度：接患者时、患者入院时、麻醉前、消毒皮肤前、执刀时查。核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、体表标示、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果、药物过敏史、知情同意书、检验报告单和术中用药等。（查看现场）。5酌情扣分。3、检验室感染控制管理（20分）有