无创机械通气应用指征：慢性呼吸衰竭

无创机械通气应用指征：慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭是临床上常见的问题支气管-肺部疾病（主要是COPD）国内40岁以上人群中COPD总患病率14.01%其中并发呼吸功能不全人数超过1000万慢性神经肌肉疾病国内患者总数接近50万严重肥胖胸膜胸廓疾病病情特点原发病多无特效治疗缓解期与急性加重期交替出现治疗要点维护并改善呼吸功能可望改善预后正压机械通气是治疗呼吸衰竭的最有效手段家庭机械通气(Home

MechanicalVentilation，HMV

)的发展历史全球范围内，家庭机械通气始于20世纪40年代脊髓灰质炎大流行20世纪90年代以来HMV迅速发展脊髓灰质炎大流行现代家庭机械通气家庭机械通气（HMV）变化趋势––

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：新增病例

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：终止病例-

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：预测病例––– ：累计病例Chest.2003;123;67-79.EurRespirJ.2004;23:

136–141HMV使用率：中国香港，2002，2.9

/100,000人口HMV使用率：欧洲，2005，6.6/100,000人口挪威，2007，19.9/100,000人口瑞士日内瓦湖区无创通气是HMV的主要方式0%

20%40%60%

80%100%限制性胸部病变COPD0%

20%

40%

60%

80%

100%限制性胸部病变COPDNIV 气管切开欧洲中国香港EurRespirJ2005;25:

1025–1031.EurRespirJ.2004;23:

136–141HMV患者的病因分布34%欧洲34%32%COPD 胸廓疾病 神经肌肉疾病EurRespirJ2005;25:

1025–1031.EurRespirJ.2004;23:

136–141中国香港49%34%17%COPD 限制性胸部疾患 OSA/OHSⅣ期COPD缓解期患者的治疗201

4Ⅳ期COPD缓解期患者的治疗201

7重度COPD患者的治疗重度COPD患者已出现II型呼吸衰竭单纯氧疗可明显改善PO2不能纠正CO2潴留低氧和CO2潴留同时解决是否更好？长期机械通气的依据Lancet.1981.1(8222):

681-6.稳定期重度COPD患者HMV的应用研究—与长期氧疗比较2007年的1项Meta分析报告*显示（涉及6个RCT研究和9个非RCT研究）无创通气可以缓解症状、改善生活质量无创通气难以持久、明显改善血气和肺功能，不能改善存活率*

EurRespirJ.

2007,30:293-306.结果似与临床经验不符稳定期重度COPD患者HMV的应用研究—与长期氧疗比较2009年澳大利亚一项多中心RCT研究**显示无创通气可以改善存活率无创通气对日间PCO2水平、再住院率、肺功能等无明显改善无创通气对HRQL有不良影响p=0.045**Thorax

2009;64;561-566.47%53%66% 59%稳定期重度COPD患者HMV的应用研究—与标准治疗比较2014年荷兰一项多中心RCT研究**显示无创通气不能改善存活率和再住院率无创通气可以明显改善日间及夜间PaCO2无创通气有改善HRQL的趋势19819236%35%p=0.8570%p<0.05**Thorax

2014；0：1-9.--1.3-0.8p=0.99稳定期重度COPD患者HMV的应用研究—与标准治疗比较2014年德国一项多中心RCT研究**显示无创通气可显著改善存活率和再住院率无创通气可显著改善HRQL、活动能力无创通气可以明显改善PaCO2水平，可能是上述改善的基础p<0.0001**LancetRespirMed

201431%12%稳定期重度COPD患者HMV的应用研究—三项RCT研究相关指标的对比2009年（澳大利亚）2014年（荷兰）2014年（德国）入选患者Stable

oxygen-dependentpatientswithhypercapnicCOPDCOPDpatients

admittedtohospitalwithARF

andprolongedhypercapnia>48hafterterminationofventilatorsupportPatientswithclinicallystable，hypercapnic

GOLDstageIV

COPDPCO2水平>46mmHg（52-55)55-60mmHg55-60mmHg压力水平EPAP：3-5cmH2OIPAP：EPAP+8-10cmH2OEPAP：5-6cmH2OIPAP：16-22cmH2OEPAP：5-6cmH2OIPAP：平均22cmH2O背景频率未提及12-18次/分≥16次/分上机时长夜间，平均4.5小时/晚夜间，>5小时/晚夜间，≥6小时/晚稳定期重度COPD患者HMV的回顾研究2015年美国一项单中心回顾研究显示多因素干预可显著降低重度COPD患者的再住院率及死亡风险NIPPV、种族、吸入胆碱能受体拮抗剂、口服激素降低再住院及死亡风险LABA、HTN、吸入激素可能增加再住院及死亡风险JournalofClinicalSleepMedicine,Vol.11,

No.6,

2015重度COPD缓解期机械通气治疗还需进一步研究p<0.0001气管切开后存活率*限制性通气功能障碍的存活率NPPV后与气管切开后的存活率相近应用NPPV后存活率**脊髓灰质炎脊髓灰质炎结核神经肌肉疾病脊柱后侧凸脊柱后侧凸结核脊髓侧索硬化*RobertD,etal.RevFrMalRespir1983;

11:923–936**AKSimonds,MWElliott，Thorax

1995;50:604-609HMV患者的一体化医疗管理家庭治疗重症监护病房ICU呼吸病房病情缓解病情加重随访体系HMV随访体系是关键节点国外及其他地区的HMV管理体系可检索到的资料澳洲-2012HomeMechanicalVentilationinAustraliaandNewZealand.ERJExpress.PublishedonMay31,

2012.欧洲-2005PatternsofhomemechanicalventilationuseinEurope:resultsfromtheEuroventsurvey.EurRespirJ2005;25:

1025–1031.香港-2004HomemechanicalventilationinHongKong.EurRespirJ2004;23:

136–141.澳大利亚、新西兰-201227个HMV中心纳入调查澳大利亚21个、新西兰6个均设在医院中心建立时间中位数为13.5年每个中心工作人员配置全职人员（中位数）1.2人1个全职人员平均管理64例患者2725例HMV患者纳入管理单个中心管理病例（中位数）60例HMV发生率澳大利亚9.8/10万人口新西兰12/10万人口HMV的建立方式HMV的随访一般每6个月随访一次HMV的病因分布HMV的方式无创通气占95.5%IPAP17.5

cmH20EPAP8.9

cmH2Oback-uprate

15.8面罩占62.1%鼻罩占32.8%HMV管理的初步实践HMV管理体系的最佳模式呼吸功能不全患者大型医院社区医疗服务厂商技术服务大型医院呼吸功能不全患者直接随访←医保不能报销，医院无法承担成本ⅹ直接随访←不符合国家法规ⅹ呼吸机生产公司HMV管理体系的探索模式国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见国卫医发〔2014〕51号医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。非医疗机构不得开展远程医疗服务。大型医院提供完善的医疗服务呼吸机生产公司呼吸机销售商HMV管理体系的探索模式负责采集患者数据通过互联网同时实现建立数据管理中心，承担医疗行为外的其他费用成本呼吸功能不全患者开始HMV评估病情肺功能血气分析睡眠呼吸监测运动负荷试验制定治疗方案呼吸机治疗氧气治疗药物治疗康复等其他治疗患者教育了解自身病情适应、掌握呼吸机等治疗以住院