糖尿病的胰岛素治疗课件

糖尿病胰岛素治疗2023/10/19

11北京协和医院内分泌科北京协和医院 向红丁中国糖尿病现状2023/10/19

12北京协和医院内分泌科病人剧增危害巨大可防可治病人剧增2023/10/19

13北京协和医院内分泌科2010年糖尿病病人2.85亿2035年糖尿病病人将达到4.38亿我国糖尿病患病率约9%，病人总数约9000万，糖尿病前期1.5亿，每天增加约1万人，每小时400人，每分钟约7人危害巨大2023/10/19

14北京协和医院内分泌科给患者造成生活上的不便

以及肉体和精神上的痛苦巨大的资金和资源上的浪费并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡糖尿病花费2023/10/19

15北京协和医院内分泌科2010年全世界糖尿病花费3760亿美元2035年全世界糖尿病花费将达

4900亿美元我国年糖尿病花费250亿美元（1700亿人民币）中国糖尿病并发症2023/10/19

616

0/56北京协和医院内分泌科疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.91/3糖尿病足5.0眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/4可防可治2023/10/19

77北京协和医院内分泌科三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点2023/10/19

78北京协和医院内分泌科对糖尿病无知：热量摄取过多：体力活动减少：心理应激增多：在必要的时候：多懂点儿少吃点儿勤动点儿放松点儿药用点儿治疗糖尿病的五驾马车2023/10/19

79北京协和医院内分泌科教育心理饮食疗法体育疗法药物疗法病情检测治疗现代慢病的五驾马车教育2023/10/19

710北京协和医院内分泌科药物监测饮食运动监测糖尿病的五项达标2023/10/19

711北京协和医院内分泌科体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手药物疗法2023/10/19

712北京协和医院内分泌科口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病并发症胰岛素与糖尿病2023/10/19

713北京协和医院内分泌科与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗2型糖尿病：相对缺乏＋机体敏感性下降，需补充治疗是治疗糖尿病最为有效的方法之一国外专家的评价2023/10/19

714北京协和医院内分泌科国外：“一个国家2型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高”目前西方发达国家：40～50％，而我国则仅为10％左右1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick

G.Banting

(1891-1941)上右：James

B.

Collip(1892-1965)下左：Charles

H

Best(1899-1978)下右：J.J.R.

Macleod(1876-1935)2023/10/19

715北京协和医院内分泌科2023/10/19

16北京协和医院内分泌科历史上首位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受

Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁Leonard

Thompson

16首批接受胰岛素治疗的儿童之一胰岛素治疗前胰岛素治疗后享年76岁2023/10/19

1717北京协和医院内分泌科胰岛素的代谢与清除2023/10/19

1718北京协和医院内分泌科不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约有40～60％被提取并被代谢分解，其余的胰岛素经过肝脏进入体循环周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2～1/3合成量与清除率2023/10/19

1719北京协和医院内分泌科成人合成量约50U/日主要在肝、肾清除清除率：肝:肾:周围组织

=

6：3：2胰岛素治疗目的2023/10/19

1720北京协和医院内分泌科基本正常的代谢水平：FBG：理想＜6.1，至少＜7.0毫摩尔/升 PBG：理想＜7.8，至少＜

10.0毫摩尔/升 HbA1c：理想＜6.5，至少＜7.0%四次尿糖为（-）～（+）24小时尿糖＜5g血脂正常，无酮症无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、学习、生活、工作与寿命2023/10/19

1721北京协和医院内分泌科适应症1 型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)血糖较高的２型糖尿病 期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病2023/10/19

1722北京协和医院内分泌科胰岛素品种2023/10/19

1723北京协和医院内分泌科按速度：短、中、预混、长效按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按纯度：普通、单峰、单组分按酸碱度：酸性、中性2023/10/19

24北京协和医院内分泌科国内常用短效胰岛素制剂徐州中性徐州万邦甘舒霖R通化东宝诺和灵R诺和诺德药名 厂家 分子结 纯度构普通 国产

猪 普通猪 单峰人 单组分人 单组分优泌林R 礼来人 单组分诺和锐 诺和诺 类似物 单组分24国内常用中效胰岛素制剂2023/10/19

2525北京协和医院内分泌科药名产地分子结构纯度徐州中性徐州万邦猪普通甘舒霖N通化东宝人单组分诺和灵N诺和诺德人单组分优泌林N礼来人单组分国内常用预混胰岛素制剂2023/10/19

2526北京协和医院内分泌科药名产地分子结构纯度甘舒霖30R通化东宝人单组分诺和灵30(50)R诺和诺德人单组分优泌林70/30礼来人单组分诺和锐30诺和诺德类似物单组分优泌乐25礼来类似物单组分国内常用长效胰岛素制剂2023/10/19

2527北京协和医院内分泌科学名商品名厂家分子结构纯度鱼精蛋白锌PZI国产猪普通甘精长秀霖甘李药业类似物单组分甘精来得时赛万类似物单组分地特诺和平诺和诺德类似物单组分按结构分类2023/10/19

2528北京协和医院内分泌科药名A8A9A10B30人胰岛素苏丝异亮苏猪胰岛素苏丝异亮丙牛胰岛素苏甘异亮丙马胰岛素丙丝缬丙羊胰岛素丙甘缬丙人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵2023/10/19

292920/61北京协和医院内分泌科人胰岛素的生产过程2023/10/19

3030北京协和医院内分泌科诺和锐与优泌乐2023/10/19

3031北京协和医院内分泌科B链27282930人胰岛素苏脯赖苏诺和锐苏苏门冬赖优泌乐苏

赖

脯

苏2023/10/19

32北京协和医院内分泌科常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物峰值时间=40–50

分毛细血管壁峰值时间=80–120分皮下组织速效胰岛素类似物的优点2023/10/19

3333北京协和医院内分泌科较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更好的降低HbA1c 的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效长效胰岛素类似物2023/10/19

3334北京协和医院内分泌科长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大大延长维持基础胰岛素水平甘精胰岛素Gly-1515202515101520

Asn3010ArgArg2023/10/19

3335北京协和医院内分泌科地特胰岛素LysPhe

ValLeuSerIle

CysThr

SerCysGlyIleValGluGlnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrProThrTyrPheArgPhe

GlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuAsn

Gln

HisB1A21

Asn

CysA1B29C14

脂肪酸链LTyhsr2023/10/19

3336北京协和医院内分泌科胰岛素类似物2023/10/19

3337北京协和医院内分泌科结构与天然胰岛素不同，性能高短效：诺和锐（Aspart）优泌乐（LYSPRO）预混：诺和锐30（门冬胰岛素30） 30％速效＋70％中效门冬胰岛素预混长效：甘精胰岛素：来得时（Glargine

）地特胰岛素：诺和平（Detemir）按纯度分类2023/10/19

3338北京协和医院内分泌科据制剂中胰岛素原ppm值分类普通胰岛素：ppm>1000，含杂质较多，抗原性强，可分为a、b、c三个峰，第三峰为单峰胰岛素单峰胰岛素：ppm为100～1000，疗效及抗原性居中、如万苏林单组分胰岛素：单峰反复层析而来，纯胰岛素超过99%，ppm<10，作用强，抗原性低，如甘舒霖、诺和灵（锐）和优泌林（乐）按酸碱度分类2023/10/19

3339北京协和医院内分泌科酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存中性：要求工艺较高21世纪胰岛素制剂2023/10/19

3340北京协和医院内分泌科单组分中性人胰岛素或胰岛素类似物100U/ml影响用量因素2023/10/19

3341北京协和医院内分泌科年岁单位/公斤体重/日单位/日≤

2＜

0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥

181.040随年龄而增加，青春期用量大2023/10/19

42北京协和医院内分泌科影响用量因素饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗30/6142影响用量因素2023/10/19

4343北京协和医院内分泌科应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温＞

37.5℃时，增加25%

/

1℃月经期：血糖波动大，用量常增妊娠中用量渐增，常增加

50～100％分娩后用量常剧减，以后渐增激素与药物2023/10/19

4344北京协和医院内分泌科增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素口服避孕药噻嗪类利尿药减少：酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等初剂量的选择2023/10/19

4345北京协和医院内分泌科量宜小，以后根据临床调整，直至满意1

型：每日

3

～

4

次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次如需每日4次则睡前量最小如空腹血糖不理想，可用中效或者长效胰岛素类似物初剂量的选择2023/10/19

4346北京协和医院内分泌科2型：灵活，根据血糖及并发症而定可一次或两次注射，每次8～12U可用短效、中效、预混或长效胰岛素类似物，中效空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射；长效类似物可早或晚注射亦可同1型胰岛素初剂量选择经验法：成人初剂量每日

20 单位左右。可将日总剂量(0.3-0.5U/kg)除以3，午餐前减2U加到 餐前例如

18U：

8、4、624U：10、6、82023/10/19

4347北京协和医院内分泌科胰岛素使用方法中晚睡前口服药口服药口服药中／长类短短短（短）短短短中／长类短短预混预混预混短短短＋长短＋长短＋长2023/10/19

4348北京协和医院内分泌科2型糖尿病改换口服降糖药指征2023/10/19

4349北京协和医院内分泌科应激消失，血糖满意全日胰岛素总量已减至20u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后

1.0nmol/L逐渐减胰岛素剂量，加口服药C肽＞剂量的调整2023/10/19

4350北京协和医院内分泌科先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素每次的日加减总量不宜过大，一般不超过

8U，

1

型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎每次调整后，一般应观察

3～5

日尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量注射方法的调整2023/10/19

4351北京协和医院内分泌科利于控制血糖为主调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1:1左右，中效可略多如12U、午8U短效可改为：短效

+ 中效为10U+10U， 餐前用或短效

+ 中效为8U+12U， 餐前用亦可改为预混胰岛素制剂2023/10/19

525240/61北京协和医院内分泌科加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2如12U、午8U短效可改为：短效

+ 长效为16U+4U、15U+5U或为13U+7U 餐前用使用混合胰岛素时应先抽取短效2023/10/19

5353北京协和医院内分泌科品种的调整2023/10/19

5354北京协和医院内分泌科关键在于使用技巧，而不在于追求高档胰岛素制剂血糖满意者从低档改为高档胰岛素制剂时，可能需要适当减少剂量如因为血糖控制不佳而改用高档胰岛素制剂则可等量使用调整注射部位2023/10/19

5355北京协和医院内分泌科轮流使用不同部位前臂及腹壁比臀部及股前吸收快有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素注射部位-皮下腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢*

注意经常更换注射部位2023/10/19

5356北京协和医院内分泌科注射时间的调整2023/10/19

5357北京协和医院内分泌科短效者一般在餐前15

～

30 分钟注射，短效类似物餐前注射中效如单独使用，应在餐前

30～60分注射。预混应在餐前30分注射长效类似物一般睡前注射对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30注射器具的调整2023/10/19

5358北京协和医院内分泌科篮芯玻璃注射器一次性塑料注射器无针头注射器胰岛素笔胰岛素泵胰岛素泵2023/10/19

5359北京协和医院内分泌科闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰

岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，

分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然

后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰

岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床边

或临床研究使用开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入皮下，动力是靠电池提供。不能自动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设计好的程序进行，或患者自行手动调整2023/10/19

5360北京协和医院内分泌科胰岛素泵使用剂量2023/10/19

5361北京协和医院内分泌科基础量：每小时0.4～1.0IU，白天较大，前半夜次之，后半夜较小餐前剂量：4.0～8.0IU胰岛素治疗的副作用2023/10/19

626250/61北京协和医院内分泌科过敏胰岛素浮肿皮下脂肪萎缩低血糖症胰岛素抗药性肥胖2023/10/19

63过敏反应63北京协和医院内分泌科局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发泡,使用PZI时较常见。多在然脱敏，可用抗过敏药3

～

4

周内自全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜、皮肤粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治疗、脱敏、改用单组分人胰岛素胰岛素脱敏法2023/10/19

6464北京协和医院内分泌科如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从

0.001U拟使用的胰岛素皮下注射开始，每

30

～

15 分钟注射一次，剂量加倍或平方，直至

1U 为止。如有可能，应改用单组分人胰岛素胰岛素浮肿2023/10/19

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