asd修补术后房性心动过速导管消融的临床研究

asd修补术后房性心动过速导管消融的临床研究

一些室间隔缺损（asd）需要手术和补充术。术后门静脉硬化（门速），此类抗心力衰竭药物的控制效果不佳。近年来在三维标测技术指导下的消融手术技术已经成熟,手术成功率较高。本文报道18例ASD修补术后房速患者的标测、消融及长期随访结果。数据和方法一、手术治疗及并发症选择2006年6月-2013年1月ASD修补术后发生房速的患者18例,男5例,女13例,平均年龄(46.2±15.7)岁。18例中16例行单纯房间隔修补术,1例行房间隔修补术联合二尖瓣成形术,1例行房间隔修补联合二尖瓣置换及冠状动脉搭桥术;所有患者手术切口均在右房游离壁。ASD修补术后(12.1±9.2)年发生房速,其中阵发性房速7例,持续性房速11例。消融术前检查心脏二维超声,左心房(39.4±6.7)mm,左心室(45.3±4.2)mm,射血分数(63.1±3.4)%,所有患者先后用过1-3种抗心律失常药物,效果欠佳。二、方法1.常规电生理检查术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期,胺碘酮停用3个月以上。术前通过食管超声检查排除心房血栓。在局部麻醉的状态下对患者行电生理检查及导管消融。常规通过锁骨下静脉放置6F10极冠状窦电极导管,通过股静脉放置6F4极电极导管至希氏束、右心室心尖部,8FSwarts鞘送至右房,可控弯4极盐水灌注消融导管通过Swarts鞘进入右房进行标测和消融,同时电生理仪予以记录,常规进行电生理检查:程序刺激诱发阵发性房速,不能诱发者静脉滴注异丙肾上腺素后再次程序刺激。所有患者均成功诱发房速。2.折返性房速的鉴定采用Ensite-Navx或CARTO三维标测系统,在心动过速下行电解剖标测构建右房三维模型,做出右房电压图及激动图,根据电压图确定手术切口、瘢痕区、碎裂电位区、双电位区,根据激动图分析房速折返环路的关键区或最早激动点。折返性房速:在激动标测图上寻找折返环路上最狭窄的关键峡部并采用拖带标测检验后作为消融靶区。局灶性房速:标测出最早的红色激动点并行点消融该区域。消融设置:预设功率30-40W,温度43℃,生理盐水流量17-30ml/min,放电间歇2ml/min。消融终点:心动过速终止并不再被诱发,线性消融评价消融线径双向传导阻滞。3.随访及随访术后停用抗心律失常药物,术后3d及出院后每6个月复查体表心电图及24-h动态心电图。有心悸症状者即刻行体表心电图检查,如描记到房速则提示复发,建议再次手术。房速行政处理的预防复常化18例患者在首次手术中共自发或者诱发出21种房速,周长(268.9±47.7)ms,其中首次消融手术成功17例。10例激动标测证实为典型心房扑动(房扑)并行三尖瓣峡部消融至双向阻滞;6例存在切口瘢痕折返的房速,其中3例合并典型房扑,行瘢痕至上腔静脉或(和)下腔静脉线性消融;1例考虑为右房界嵴局灶性房速,在激动标测的最早处点状消融。1例经右房标测间隔部局灶性房速,右侧消融不成功,因患者曾行房间隔修补术未行房间隔穿刺,结束手术。所有患者均未出现严重的手术并发症。术后随访(43.7±21.8)个月,5例复发,4例再次消融成功,其中3例经标测证实为三尖瓣峡部依赖的新发或复发的房扑,1例为新发右房瘢痕折返伴瘢痕周围局灶性房速,另1例拒绝二次手术。2例患者首次术后,1例患者二次术后因出现窦性心动过缓伴长R-R间歇,术中检查窦房结及房室结功能,先给予临时起搏,1周内植入永久起搏器。房间隔缺损(ASD)外科手术后可能并发手术相关的心动过速,机制比较复杂。Wasmer等认为三尖瓣峡部依赖的房扑是ASD修补术后发生房速的首要原因,结论与本文一致。本组患者首次手术13例折返环路与三尖瓣峡部依赖相关,10例为单纯三尖瓣峡部依赖的房扑,该折返环边界包括三尖瓣环、界嵴、下腔静脉、欧式嵴、冠状窦口,这些功能性的解剖屏障对于形成和维持折返环提供了基础,另外由手术区域存在切口、缝线、瘢痕及补片等构成多个传导障碍区,这些为房速的折返提供了条件,所以三尖瓣峡部完全阻滞对于消融成功和预防复发有重要的作用,目前有建议首次手术患者即使未标测到三尖瓣峡部依赖的房速也要常规行该部位的线性消融。对于手术切口瘢痕相关的折返环,因手术造成电传导障碍和缓慢传导区,切口瘢痕和上、下腔静脉间不相连续或瘢痕内部不连续是形成围绕切口折返的条件,所以阻断切口瘢痕和上、下腔静脉间或瘢痕内部的狭窄“通道”是瘢痕依赖性房速最常见的消融策略。Yang等研究指出右房游离壁切口周围瘢痕区是折返环缓慢传导区。本组有3例两种折返环路同时或交替出现,三维标测系统显示折返激动的环路、关键峡部,并依据此确定消融线,在消融峡部时能够正确地反映消融线路是否连续完整。Seiler等指出心房内双环折返性房速常见于外科心房切口术后患者,可经三维电解剖标测证实并消融成功。该研究指出心动过速并不共具一个缓慢传导区,而是可以存在两个缓慢传导区和两个关键峡部,必须完成两次线性消融,双折返环呈共生性,两个折返环同时激动,且激动周期相似。deGroot等提出如果此类手术切口延长至完全阻断心房与上、下腔静脉间可能形成折返环的通道,并外科行三尖瓣峡部消融,有可能预防外科术后切口相关性房速的发生。局灶性房速是电激动起源于心房某局部区域并以此为中心向其周围心房组织传导,发病机理包括自律性增高、触发活动和局部微折返,普通人群有一定的发生率。本组1例局灶性房速来自ASD补片