膝关节内外翻畸形的手术治疗

膝关节内外翻畸形的手术治疗

膝关节周围的干变形或外部变形通常是由损伤和先天性骨病引起的。其中，大部分是骨肿瘤引起的膝关节内侧反应，以及由腿骨皱纹引起的膝关节外部反应。由于膝关节在冠状面产生畸形,使人体的负重力线偏移,导致一侧膝关节间室压强增加,继而产生关节退变,导致疼痛。手术的目的是矫正膝关节外观畸形,纠正力线到未受累的膝关节间室,减轻症状和延缓病变的发展。我们采用外固定架临时固定、微创截骨、快速矫正畸形、髓内针或锁定钢板内固定的治疗方法,达到了精确畸形矫正、稳定固定和无需植骨的理想效果。1数据和方法1.1膝关节畸形形成原因2008年10月～2010年3月共应用外固定架临时固定、微创截骨、快速矫正畸形、髓内针或锁定钢板内固定治疗8例患者,其中胫骨平台骨折后膝关节内翻畸形4例,股骨髁骨折后导致膝关节外翻3例和膝关节内翻1例,年龄19～47岁、平均33岁,3例由于儿时骨折导致骺板早闭产生畸形,其余5例均是骨折后处理不当产生的畸形。4例患者膝关节畸形合并患肢肢体短缩,短缩3～5cm、平均4cm。受伤到手术的时间3个月～17a、平均7a。1.2治疗方法1.2.1cora和截骨平面的标记和对关节自适应的影响①测量成角旋转中心(CORA):拍双下肢负重位全长力线片,测量患侧的机械轴和解剖轴,确定膝关节畸形的形式(内翻或外翻)。由于正常下肢力线的机械轴通过胫骨平台髁间棘的内侧棘,所以以此点标记出关节部分的解剖轴(股骨远端外侧角是81°,胫骨近端内侧角是87°),再通过股骨近段或胫骨远段标记出解剖轴,两者解剖轴的交点即是CORA。②确定截骨平面:由于测量到的CORA一般在膝关节附近,截骨需要关节内截骨,为使内固定的近关节截骨端尽量长,使截骨平面远离关节方向平移。胫骨在胫骨结节下,股骨在股骨髁外固定架Schanz钉近端。1.2.2外固定架的使用患者平卧位,硬膜外麻醉,使用C型臂辅助透视下操作,距关节面2cm,平行于膝关节面打入2枚Schanz钉,在胫骨远端或股骨近端垂直骨干打入2枚Schanz钉,安装Orthfix外固定架,通过两端Schanz钉的成角度数,可以推测畸形的大小。适当延长外固定架,一般5mm左右,使截骨端产生预张力,便于截骨操作。在测定的CORA点自前向后打入一枚定位的Schanz钉,以CORA点弧形使用电钻打孔,骨干边缘注意使用较细的钻头钻孔。保护骨膜血运。钻头使用限深器,防止损伤深部的重要血管、神经。弧形钻孔完成后,在弧形范围内,平行钻孔,使弧形区“粉碎”,便于畸形的调整和利于骨折的愈合。由于预张力作用,截骨端分离,通过透视证实截骨完全。成角畸形矫正,并通过力线、拍片证实畸形纠正。胫骨由于外固定架在内侧操作,外侧使用角度固定钢板操作,内固定完成后,拆除外固定架。股骨使用逆行髓内针扩髓,产生髓内植骨作用,同时应用阻挡钉(pollar钉)技术加强固定,防止术后角度丢失。内固定完成后,拆除外固定架。1.2.3微创操作,不受限制术后第2天开始被动和主动功能锻炼,使用静脉止痛泵止痛,由于手术微创操作,同时截骨固定坚强,关节活动很少受累。术后常规定期复查,见骨痂连续后,从10kg开始,逐步增加负重行走。2股骨近端外侧角测量随访时间4～22个月、平均13个月,截骨端均愈合,愈合时间3～6个月、平均4个月,矫正角度8°～20°、平均14°,术后测量双下肢力线片的胫骨近端内侧角或股骨远端外侧角,与健侧对比相差约3°,且与术中拆除外固定架前相比,无角度丢失。3例股骨髁病例术后由于肢体短缩,需进一步肢体延长术。术中除1例自体髂骨植骨外,其余病例均未植骨。膝关节活动度屈曲90°～135°、平均100°,活动度同术前水平。3外固定架辅助、微创截骨、临时快速矫正相结合的手术方法的优点膝关节畸形矫正的方法很多,目前最常采用的矫形方法之一是Paley继承和发展起来的CORA成角旋转中心的理论。传统的胫骨高位截骨力线纠正要求解剖轴8°～10°的过度外翻或机械轴2°～4°的过度外翻,但是过度的力线矫正可以导致不好的结果,特别在韧带松弛的病例,微小的骨性过度矫形可以产生显著的临床畸形。所以目前对于膝关节畸形矫正的精确度要求越来越高。外固定架矫形有以下优点:①利用外固定架的延长,给予预张力作用,使微创截骨变得容易操作;②为了保留关节部分尽量长的固定距离,增加固定的强度,在纠正成角畸形的同时,还可使截骨端平移,可以精确、快速矫形,并维持复位,利于内固定的操作;③利用外固定架的加压作用,可以使截骨端产生加压,利于骨折的愈合。我们选择内固定固定是由于内固定的优势明显。以前之所以倡导过度矫正,是由于当时没有稳定的内固定选择,往往使用外固定架固定,所以会产生固定角度的丢失。而随着内固定的发展,可以在胫骨选择角度固定钢板(如LISS等锁定钢板),在股骨选择髓内针和阻挡钉(pollar钉)固定,减少膝关节畸形矫正术后角度的丢失。同时内固定对于术后功能锻炼和康复有利。常规膝关节截骨手术往往需要取自体髂骨植骨手术,本种手术方法由于采用微创操作,采用弧形截骨,增加接触面积,最大程度保护骨膜血运,使骨膜未完全切断,再加上外固定架可以延长协助截骨操作,加压有利于骨折端接触,髓内针扩髓有内植骨作用,有益于截骨端骨质愈合,所以可以不用植骨,对于特殊病例更为适合,例如已取过髂骨、丧失再次取骨机会或截骨端存在感染风险的患者。由于股骨髁截骨的内固定方式采用髓内针固定,待截骨端愈合后,对于同侧患肢存在股骨短缩的患者,可以利用髓内针维持力线的作用,再次在干骺端截骨,使用外固定架进行骨延长手术。综上所述,外固定架辅助、微创截骨、临时快速矫正畸形、股骨髓内针或胫骨角度固定钢板内固定术式的优点包括:①闭合操作,保护骨膜血运,可不取髂骨植骨;②外固定架协助