慢性病患者健康档案的建立途径

慢性病患者健康档案的建立途径

病房入院时社区公共卫生服务模式该市中心管理着宜阳北路、秀河路、明月北路和昌黎路之间的区域，占5.5平方公里。有9个居民委员会，总居民人数为4939人，其中包括1:1.13。其中,社区65岁以上老年人8354人,占社区人口16.9%。我院社区卫生服务中心自2007年7月1日起开展社区公共卫生服务体检工作以来,以社区重点人群为主的社区公共卫生服务体检等多种体检形式,共计体检人次24336名。体检对象是18～96岁的常住居民,不排除已患有1种或合并多种慢性疾病患者,社区公共卫生服务体检内容包括全身物理检查、做心电图、B超全套、化验空腹血糖、血脂、胆固醇、血常规、尿常规指标,了解糖尿病家族史等。空腹静脉血糖的正常值上限6.1mmol/L。慢性病患者健康档案建立途径其中包括社区公共卫生服务和体检、义诊筛查、门诊首诊测血压和询问病史等,根据我中心的实际情况,收集社区慢性病患者的信息资料有以下途径:⑴健康体检:①为60岁以上老年人、低保人群、残疾人群进行每年1次社区公共卫生服务体检;②通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织的健康检查等检出慢性病患者。⑵主动检测:通过健康教育和义诊的形式,促使一般人群和高危人群主动进行健康体检,从中发现慢性病患者。⑶收集社区内已确诊患者的信息:①利用社区医生家庭访视等机会,收集已确诊的慢性病患者;②由社区医生在每天的门诊、住院患者中发现慢性病患者,对通过以上途径发现的社区慢性病患者建立健康档案。建立健康档案将确诊的慢性病患者做为重点管理对象。采用电话回访、主动上门、门诊就诊、糖尿病(高血压)患者联谊会等形式为糖尿病(高血压)病患者建立一式四份的健康档案。已经建立的健康档案人员名单及时反馈给以林虎嫦为主的门急诊医师,并及时收集新的患者信息。已经建立健康档案的慢性病患者按照慢性病管理流程中的规定进行随访并及时记录于健康档案上。对在门诊就诊的已经建立健康档案的慢性病患者由以林虎嫦为主的门急诊医师记录后,由何秋每星期收集1次,然后记录在慢性病患者健康档案上,每个月整理1次,对未到门诊就诊的慢性病患者进行电话随访,根据情况反馈给医师。观察指标及疗效评价标准高血压患者规范管理是指:⑴对原发性高血压患者,中心每年提供至少4次面对面的随访。①测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,中心应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重、心率,计算体重指数(BMI)。④询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。⑤了解患者服药情况。⑥根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。⑦对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下1次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。⑵高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合。⑶高血压患者管理档案完整和真实,并及时更新记录。糖尿病患者规范管理是指:⑴对确诊的2型糖尿病患者,中心每年提供至少4次面对面的随访。①测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状,如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率>100次/分);体温>39℃或有其他突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊,中心应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重、计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。④询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。⑤了解患者服药情况。⑥根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行分类干预。⑦对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下1次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。⑵2型糖尿病患者每年至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合。⑶2型糖尿病患者管理档案完整和真实,并及时更新记录。电子病例管理模式的普遍认可已经取得的效果:在进行慢性病病例管理的实际工作中,实施了上述病例管理方案的慢性病管理模式。经过对患者、家属和医生的访谈,以及去年9月份实施电子病例系统累计数据的分析,我们发现这种病例管理模式得到了患者和社区工作人员的普遍认可,而且有效地提高了社区高血压和糖尿病的控制效果。进入这种病例管理模式6个月以上的患者,控制率已经分别达40.5%和32%,高出国内平均水平。成立医生电子档案,实现了社区高血压和糖尿病的综合防治与社区居民建立朋友式稳固的医患关系在慢性病管理中显得尤为重要。与所属街道和社区居委会建立良好紧密的联系,让他们共同参与建立1+1+X社区卫生服务模式,成立社区卫生责任区,组织开展高血压和糖尿病病友联谊会,为医务人员和慢性病患者提供了一个相互交流的平台,极大地丰富社区高血压和糖尿病的综合防治方式,提高社区高血压和糖尿病的防治水平。利用电子档案进行管理提高效率和质量,医生可以更方