脊柱旁双切口入路内固定治疗胸腰椎骨折

脊柱旁双切口入路内固定治疗胸腰椎骨折

胸部腰椎骨折的手术是在正中进入手术后进行的。伤口大，出血多，术后容易残留腰痛和背部疼痛。自2006年4月~2007年10月,笔者共收治58例胸腰椎骨折,对其中28例行脊柱旁双切口入路,30例采用传统后正中入路进行手术治疗,比较2种入路的疗效。报告如下。1临床数据1.1其他骨折类型58例中,男38例,女性20例;平均年龄42.6岁(18~62岁)。按损伤部位分为:T11骨折2例,T1218例,L120例,L210例,T12L12例,L34例,L1~32例。依据Denis骨折分型,压缩性骨折10例,其余48例为爆裂性骨折,所有病例均无神经损伤表现且无需后路减压。随机选取28例经脊柱旁入路进行手术,其余30例采用传统后正中入路。1.2电凝血药显微法脊柱旁入路患者全身麻醉俯卧位,首先用3枚克氏针水平置于后背部皮肤表面,与病椎及上下位椎体椎弓根相平齐,正侧位透视明确椎弓根进针点,以减少皮肤软组织创伤,缩小切口。然后,消毒铺巾,于棘突正中旁开2.5cm左右各作4.5~6.0cm长的切口,切开皮肤、皮下组织及胸腰背筋膜层,显露位于浅层的竖脊肌群,沿棘突旁1.0~1.5cm处向下可触及椎体的小关节突及横突稍作切开后,用食指上下钝性分离,即可显露内侧多裂肌与外侧最长肌之间的间隙。此时应注意一些肌肉小血管,电凝止血使术野清晰,然后将筋膜切口向上下扩大,可超出切口上下缘各1.0cm,以便于牵开显露,利于置钉。用手指探及病椎及上下位椎体的小关节突及横突,烧灼,在“人字嵴”顶点处开口,置入克氏针,探查四壁,明确克氏针在椎弓根内,透视证实后,置入椎弓根钉、连接杆及横联,可行小关节植骨融合,最后两侧切口分别置入引流管1根,1周后佩带脊柱过伸矫形器下床行走。1.3统计方法应用SPSS12.0统计软件包对资料行统计学分析,采用成组设计t检验,检验水准为双侧α=0.05。2两组患者术后疼痛评分及比较2种入路手术情况对比见表1。通过分析可以看出,经脊柱旁入路与传统入路在手术时间上差异不大(P>0.05);但在出血量、术后引流量、卧床时间以及术后疼痛视觉模拟评分(VAS)等方面具有显著的优势,两组比较,有显著性差异(P<0.05)。笔者同时也发现,由于经椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性,可使患者早期卧床时能够自如地作侧身运动;而接受传统后正中入路手术的患者由于多裂肌止点剥离,故术后无法自行翻身,而需人扶持。同时,由于传统后正中入路手术广泛剥离肌肉,术后使肌肉去神经化,肌肉退变,后期易残留腰背部疼痛乏力。3讨论3.1腰椎旁入路治疗腰椎骨折的应用马维虎等采用标准TLIF手术治疗腰椎退行性疾病取得一定的临床效果。但后来发现,标准的TLIF手术需要剥离骶棘肌至关节突外,创面大、术后出血多,且由于术后肌肉去神经化,易引起腰背部疼痛乏力。因此,有学者采用脊柱旁入路微创TLIF治疗腰椎退行性疾病,取得了不错的疗效。本组应用脊柱旁入路治疗胸腰椎骨折,可以直达椎弓根螺钉的入点,便于直接完成内固定的操作,故适用于无神经损伤表现或无需减压的胸腰椎骨折。此外,由于腰椎肌肉软组织结构丰富,小关节位置相对较深,使得该入路的视野相对受限,因而对于下腰椎骨折不太适用。3.2网格化后的肌肉分离术者在熟悉手术技术之前,必须掌握脊柱后方的解剖结构,手术之前应先用克氏针置于皮肤体表透视定位,减少手术创伤。在棘突旁开2.5cm处作皮肤切口4.5~6.0cm,胸椎切口偏小,腰椎切口偏大,切开胸背筋膜或腰背筋膜,并上下适当延长,超出切口长度上下约1.0cm。筋膜切开后,食指伸入多裂肌肌腹外缘,即可以探及多裂肌和最长肌间隙筋膜,稍作切开,食指上下钝性分离,在钝性分离肌肉时,应注意一些肌肉小血管,电凝烧灼止血,否则影响手术视野。找到上关节突、副突与椎板的交汇点,即为“人字嵴”,开口,置入克氏针,透视,攻丝,置入椎弓根钉,然后置入连接杆撑开,置入横联,横联在后正中切口内置入无困难,而脊柱旁双切口入路横联置入在非直视下进行。如果采用SINO钉棒系统,可以从棘突间隙置入横联锁紧;而采用AF系统,则需要旋转连接杆撑开复位,横联置放位置固定,因此需从棘突上穿孔,置入横联较为困难。笔者采用自制的钻孔设备解决了这一难题。该入路视野较正中切口相对受限,因此,一定要熟练掌握置入椎弓根钉的解剖位置,术中使用2把Cobb剥离器,并配套使用拉钩,可使视野清楚,必要时可使用头灯,使光线进入深处,可使视野更为清晰。3.3肌肉间隙入路特点经脊柱旁双切口入路相对于传统后正中入路的优点包括以下几个方面:(1)在脊柱正中旁开2.5cm左右作4.5~6cm长切口,双切口总长度不超过后正中切口,但可以直达病位,牵拉暴露容易,易于置钉。(2)所有显露过程都是在肌肉间完成,保留了椎旁肌肉的起止点,肌肉未作剥离,不会引起失神经支配,因此最大限度地保留了背部肌肉功能,而后正中切口需广泛剥离肌肉至关节突外,肌肉失去附着点,且失神经支配,因此术后肌肉力量下降,后期易引起腰背部疼痛乏力。(3)该入路从肌肉间隙内进行,无需损伤血管肌肉,减少了肌肉创伤,显著减少术中出血量。(4)该入路为肌肉间隙