主动脉无冠窦径路在房室结周房性心动过速消融治疗中的作用

主动脉无冠窦径路在房室结周房性心动过速消融治疗中的作用

最近，有一篇关于房屋结周期房性心动过速（cnc）在动脉无冠面（cc）下成功融化的报道[1.3]。然而，关于公职路径是否是房屋结周期房速融化治疗的首选路径，没有得出任何结论。笔者旨在报道房室结周房速中NCC房速所占比例,并探讨NCC房速与非NCC房速在电生理特性方面是否存在差异。1房速激发图的建立2008年1月至2011年11月收治的113例局灶性房速经电生理检查及消融结果证实起源于房室结周者20例(8例男性,年龄58±10岁)。体格检查、X线胸片和超声心动图均未发现器质性心脏病。停用抗心律失常药≥5个半衰期并签署知情同意书。局麻下经静脉放置多极电极导管至冠状静脉窦、高位右房或右室。行程序电刺激或快速起搏诱发房速,必要时静脉滴注异丙肾上腺素。激动标测定位房速起源。CARTO系统对5例NCC房速和5例非NCC房速构建右房激动图。如右房前间隔消融失败,则至NCC标测。房室结周房速定义:心房最早激动点可记录到His束电位或消融靶点至His束最大电位记录点距离在1cm以内。其中,笔者将需在NCC消融的房速定义为NCC房速;心房前间隔成功消融的房速定义为非NCC房速。首先,对右房最早激动点尝试射频消融。能量从15W开始,每次增加5W,至房速终止或达最大能量30W。如遇以下情况,需至NCC标测和消融:(1)应用最大能量在最早激动点消融,15s内房速未终止;(2)3次消融后,房速复发或可诱发;(3)房速终止时出现频率大于150次/分的加速性交界性心律或交界性心律伴房室传导阻滞;(4)消融过程中发生房室传导阻滞。根据主动脉根部血管造影定位NCC。在NCC最早激动点消融。术后1,3,6个月查动态心电图,之后每半年查一次动态心电图。如出现心悸,及时记录体表12导联心电图。2房速终止时间20例房速平均心动周期370±88ms。其中,5例需至NCC消融,发生率为25%;其余15例可于右房前间隔成功消融。两类房速临床与电生理特性见表1。5例NCC房速电生理特性见表2。右房标测发现两组房速电生理变量变异较大,且覆盖区间无明显差别。NCC房速,右房前间隔消融均能短暂抑制房速,终止时间最长15s(有1例例外,如图1)。非NCC房速,右房前间隔最大能量消融3次,房速终止时间最长10s。消融过程中,2例NCC和1例非NCC房速出现加速现象。5例NCC房速右房最早激动点腔内信号均出现大A、小V波;而在NCC靶点记录图上,2例仅出现A波,V波缺如,另外3例出现大A、小V波。NCC消融靶点均未记录到His束电位。术中对6例患者(非NCC、NCC房速各3例)快速静脉推注三磷酸腺苷(ATP)20mg可终止房速。术后未服用抗心律失常药情况下,随访19±12个月,无一例复发,亦无手术相关并发症发作。3内镜下cc房速消解的未来先前文献证实,在前间隔采用能量滴定法消融是相对安全的并可治疗大多数的房室结周房速。而Das等报道,直接NCC消融,10例房室结周房速有7例可在NCC成功消融。何种患者需直接NCC消融,何种患者直接前间隔消融,目前尚无电学证据。笔者先采用能量滴定法在右房前间隔消融,若消融失败,再至NCC标测消融。通过这种消融方式,发现NCC房速占房室结周房速总数的1/4。右房前间隔消融存在房室传导阻滞的风险,实践中大多数的房室结周房速可经右房途径在前间隔区域消融成功,而不增加并发症发生率,但对术者的经验要求非常高。另外,部分病例在右房前间隔虽经反复消融仍难以成功。鉴于前间隔消融的局限性,笔者旨在概括NCC房速有何特征,有何线索提示其起源。遗憾的是,与非NCC组比较,两组并无差别。原因可能如下:(1)两组具有相似的电生理性质和致心律失常基础。最新文献报道,NCC房速和非NCC房速具有相同的形成机制———cAMP介导的触发活动。(2)两者之间解剖关系造成相同的三维特性,NCC与右房、左房及房间隔相邻。有文献[5~7]报道,NCC与心房肌之间可能存在肌性连接。(3)本文发现NCC消融靶点与右房最早激动点之间平均距离为7mm,该数据与Liu等报道的相似。没有一个精确的截断值能够区分两组。另外,如同时标测右房和NCC,定位消融靶点可能会更准确,但本文及其它文献均发现,即便行双极标测,由于相近的激动时间,消融靶点的定位仍存在一定困难。单极信号有益于定位病灶,但qS波形定位的可能是一个区域而非一个点,这使得单极信号的优势不明显。图2所示便是一个典型例子。因此,笔者认为NCC径路在房室结周房速消融治疗中可能仍作为补充径路。由于左房病灶可能性较小,本文未标测左房。由于P波埋藏于T波中,且两个点距离很近,P波在两组之